深圳市2016年消毒供应室专项监督结果与分析

朱丹

深圳市卫生监督局，广东深圳518020

深圳市2016年消毒供应室专项监督结果与分析

朱丹

深圳市卫生监督局，广东深圳518020

目的分析总结2016年度深圳市消毒供应室（中心）专项监督抽检工作情况，总结深圳市医疗机构消毒供应室管理现状和存在的问题，并对存在的问题提出相应的意见和建议。方法通过现场监督和随机抽检的形式对深圳市453家医疗机构的消毒供应室（中心）的建筑布局、设施、人员操作、灭菌包的管理等内容开展专项监督检查。 结果 二级以上综合医院消毒供应室（中心）的管理情况总体良好，部分基层医疗机构的消毒供应室硬件布局流程不符合要求，供应室清洗消毒管理工作措施落实不到位，管理滞后。结论二级以上综合医院消毒供应室（中心）的管理情况总体良好，部分基层医疗机构的消毒供应室硬件布局流程不符合要求，供应室清洗消毒管理工作措施落实不到位，管理滞后，卫生监督机构需进一步加强监管，督促医疗机构加强消毒供应室（中心）的硬件设施建设和清洗消毒供应工作的管理。

消毒供应室；监督抽检；建议

消毒供应室是医院内各种无菌用品的供应单位，它担负着将医院各科室中可以重复使用的各类医疗器械和医疗用品的清洗、消毒、灭菌、储存和发放的重任，是医院感染控制管理的重要部门之一。为进一步加强医疗机构消毒供应室管理工作，切实保证消毒质量，严格预防和控制因供应室消毒问题导致的医院感染，结合国家卫计委发布的2016年传染病防控国家监督抽检计划，深圳市卫生监督局组织全市各级卫生监督机构对453家医疗机构进行监督检查，笔者就此次监督检查结果及存在问题分析如下。

1 对象与方法

1.1 检查对象

监督检查所有二级以上综合医院消毒供应室 （中心）和部分基层医疗机构的消毒供应室。共检查三级医院17家，二级医院31家，基层医疗机构405家。

1.2 检查方法

采取现场检查的方法，按照相关法律法规的要求，设计了《消毒供应室专项监督检查表》，内容包括：

1.2.1 监督内容 ①建立消毒供应室（中心）的医疗机构检查内容为：消毒供应室（中心）的基本条件、科室管理及医院感染预防与控制情况；消毒供应室（中心）建筑布局和工艺流程；与其功能和任务相适应的清洗消毒灭菌设施、设备和技术力量；建立健全各项规章制度、岗位职责和消毒隔离管理制度的情况；清洗消毒及灭菌技术操作流程；清洗消毒及灭菌效果监测情况。②未建立消毒供应室（中心）的医疗机构检查内容为：对医疗机构消毒供应管理流程进行监督检查，包括医疗机构与社会化消毒机构签订的合同、医疗机构对外包消毒供应服务的质量控制情况。

1.2.2 抽检内容 对二级以上医疗机构的消毒供应室（中心）的灭菌包进行抽检，每家至少抽取3件，并检查包装的完整性、标签及化学灭菌效果指示物使用情况。

2 结果与分析

2.1 监督抽检总数

此次专项整治行动共监督检查医疗机构共453家。其中三级医院17家，二级医院31家，其他医疗机构405家，其中建立消毒供应室（中心）的医疗机构有345家，未建立消毒供应室（中心）的医疗机构有108家。共抽检183个灭菌包。

2.2 结果分析

检查结果显示：全市各级卫生监督机构的检查结果表明，二级以上医疗机构的消毒供应室（中心）管理情况良好，均采取了集中管理的方式，由供应室对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品进行回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应；布局合理，清洁及污染区域独立，内部采光良好；已建立供应室的消毒隔离、质量管理等制度、操作规程和突发事件的应急预案；购进消毒产品时有索取生产企业卫生许可证、卫生许可批件（卫生安全评价备案材料）；定期开展消毒工作的检查与监测；能为从事诊疗器械、器具和物品清洗、消毒与灭菌的工作人员提供相应的防护用品，保障医务人员的职业安全。

检查的345家建立消毒供应室（中心）的医疗机构中，90.1%的医疗机构建立消毒隔离管理制度、岗位职责、操作规程以及应急预案；95.7%的医疗机构清洗消毒灭菌的设施设备符合要求；91.9%的医疗机构个人防护用品配备符合要求；94.5%的医疗机构有消毒、灭菌工作记录；97.9%的医疗机构器械清洗、消毒或者灭菌符合规范要求；96.8%的医疗机构消毒灭菌后物品贮存符合规范要求；97.7%的医疗机构使用的消毒产品符合国家有关规定；92.5%的医疗机构开展消毒与灭菌效果检测；抽检灭菌包共183件，各灭菌包包装完整性、标签及化学灭菌效果指示物使用情况，均符合要求，合格率100%。

未建立消毒供应室（中心）的基层医疗机构有108家，均与社会化消毒机构签订合作协议书，均建立接送双方明确处理物品的种类、质量要求的相关文件资料；消毒灭菌包送出与接收均有记录；消毒、灭菌后物品做到分类、分架存放；灭菌包外标识均清晰完整。

3 存在问题

①部分基层医疗机构消毒供应室（清洗消毒室）受硬件条件制约，建筑布局和工作流程未能达到国家有关规定的要求，存在工作区域中去污区、灭菌区和无菌物品存放区之间无实际的屏障，或存在流程交叉，标识不明确等情况。②部分基层医疗机构消毒供应室（清洗消毒室）制定的制度不够细化，未建立完善的岗位职责、操作规程以及应急预案。③部分基层医疗机构消毒供应室（清洗消毒室）消毒、灭菌记录不齐全，缺少清洗消毒及灭菌效果监测自查记录。④部分基层医疗机构消毒供应室（清洗消毒室）个人防护用品不齐全。⑤部分基层医疗机构消毒供应室（清洗消毒室）使用的消毒剂和消毒器械未索取有效的许可证和卫生安全评价材料。⑥部分基层医疗机构消毒供应室（清洗消毒室）的压力蒸汽灭菌设备的操作人员未能提供压力容器上岗证。

4 工作建议

4.1 加强消毒区管理

医疗机构应加强消毒供应室（中心）的清洗消毒区域的管理。建议医疗机构在新建、整改、扩建的时候，能提前规划布局、流程，结合医院的实际规模，组织专家对供应室的建设图纸和流程进行论证，新建或改建的消毒供应中心不宜建于地下或半地下；周围环境清洁、无污染源，区域相对独立等，避免盲目建设。已建成受硬件设施所限的基层医疗机构，也应按照相关标准合理划分辅助区域和工作区域，工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区，并有实际的屏障，标识明确；工作区物品由污到洁，强制通过不得交叉逆行；空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压；去污区与检查包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间，检查、包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭设计，做到人流、物流、气流流向合理。辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等，其功能应满足工作要求。

4.2 严格控制消毒质量

严格的质量控制是保证有效消毒的重要措施，卫生监督执法人员应加强对医疗机构消毒供应室（中心）的监督管理，督促医疗机构根据卫计委下发的医院供应中心消毒管理规范，建立和完善各种规章制度，包括消毒隔离制度、质量管理制度、监测制度、设备管理制度、器械（外来器械）管理制度、职业安全防护制度、突发事件的应急预案、质量控制与可追溯制度等。建议多部门管理，如由护理部进行业务管理和工作质量监督，人事、设备及后勤管理等相关部门对其提供工作保障，感染管理部门进行业务指导，定期对供应室的操作规程进行督查，及时发现问题，及时整改，多部门齐抓共管，保障供应室的清洗消毒供应质量。

4.3 提升职工水平

消毒供应室（中心）清洗消毒的每个环节都是影响院内感染发生的重要因素，因此在今后的工作中医疗机构应加强对在岗职工的职业道德教育及知识培训，做到针对性、实用性培训，定期开展业务水平考核，不断提升职工专业技术水平。

4.4 做好防护措施

医疗机构应督促消毒人员做好职业防护措施，由于供应室收集全院各科医疗器械进行清洗消毒，消毒供应室（中心）的致病菌种类和密度非常高，清洗消毒的工作人员应做好自我防护，根据工作岗位不同的需要，应配备相应的个人防护用品，如圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜或防护面罩等。此外除了加强工作人员的清洗消毒的操作的规范化培训，还应做好工作人员对感染防控方面的知识教育，增强工作人员对防控医院感染方面的意识。

4.5 加强效果监测

医疗机构应加强清洗消毒及灭菌效果监测的管理，督促消毒人员做好清洗消毒及灭菌效果监测自查记录。清洗质量的监测要做好日常监测和定期监测，应要求消毒人员在检查包装时进行目测或借助带光源放大镜检查，清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑均应检查到位。每月应至少随机抽查3～5个待灭菌包内全部物品的清洗质量并记录监测结果。消毒、灭菌质量的监测应根据具体的消毒、灭菌的方法开展物理监测、化学监测和生物监测，对监测不合格的消毒、灭菌物品不得发放使用。必要时还应对培训后的消毒人员进行技能培训和测试，使得消毒人员能提高自身业务水平，并严格遵守各类医疗器械的清洗消毒灭菌和供应程序，满足临床使用需要。

4.6 消毒产品管理

建议医疗机构加强对消毒产品使用索证的管理，根据《国家卫生计生委关于印发消毒产品卫生安全评价规定的通知》要求，产品使用单位使用第一类、第二类消毒产品前，应当索取卫生安全评价报告和备案凭证复印件。其中卫生安全评价报告中的评价资料只包括标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；以保障消毒产品的质量。

[1]医院消毒供应中心第1部分：管理规范（WS 310.1-2009）[Z].中华人民共和国卫生部，2009.

[2]医院消毒供应中心 第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范；（WS 310.2-2009）[Z].中华人民共和国卫生部，2009.

[3]医院消毒供应中心 第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准；（WS 310.3-2009）[Z].中华人民共和国卫生部，2009.

[4]关于进一步加强医疗机构消毒供应中心管理的通知[Z].广东省卫生厅，2011.

[5]国家卫生计生委关于印发消毒产品卫生安全评价规定的通知[Z].中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，2014.

[6]国家卫生计生委办公厅关于印发2016年国家监督抽检计划的通知[Z].中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，2016.

[7]市卫生计生委关于印发2016年深圳市公共卫生重点监督检查计划的通知[Z].深圳市卫生和计划生育委员会，2016.

[8]孙振洁，姚美芳，管蓓蕾，等.加强消毒供应室医院感染的管理[J].中华医院感染学杂志，2014,24（11）:2842-2846.

R197.323

A

1672-5654（2017）02（c）-0159-02

2016-11-27）

朱丹（1983.3-），女，甘肃古浪人，本科，四级执法督察，主要从事传染病防控卫生监督工作。

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.06.159