公立医院运用医保政策加强经济运行管理

吴迎春，吴玉雪

昆明医科大学第二附属医院，云南昆明 650101

公立医院运用医保政策加强经济运行管理

吴迎春，吴玉雪

昆明医科大学第二附属医院，云南昆明 650101

医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，随着医疗体制改革和“全民医保”的到来，不断提高医疗水平、保障医疗安全、提升医疗效率、加强经济运行管理，使医院在医改浪潮中始终占领先机的重要途径。该文对该院运用医保政策加强经济运行管理所采取的若干措施以及取得的成效进行了深入研究和探索，并总结了经验，对公立医院当前的实际工作具有一定的参考和借鉴意义。

医疗改革；医疗保障；医保政策；医保支付方式；经济管理

医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，随着“十三五”卫生与健康规划中提出对医改的要求和“全民医保”的到来，使公立医院清醒地认识到，医疗保险在经济运行管理中起到的指挥棒作用将越来越突显，如何认真研究并执行好医保政策势在必行。

1 目前云南省推行的医保政策

云南省政府、昆明市政府制定并出台了在省本级城镇职工、昆明市城镇职工、昆明市城镇居民中实行以总额预付、病种结算为主的多种付费方法的医保政策。由医保中心确定医保核定总额，实行“总额核定、按月预付、服务考核、年度清算”的结算办法，即总额核定制。年终实行“超支分担，结余奖励”的原则进行清算，超支部分由省医保中心及医疗机构各自承担50%，结余按一定比例给予奖励。

同时规定了进入结算的病种的名称、费用标准，每月实行“超标不补，结余留用”的结算方式，即病种结算制。省医保中心共推行了75个病种的结算，昆明市医保中心共推行了109个病种的结算。每个病种对应卫生部统一的ICD编码和云南省的病种费用标准。

2 医院面临的问题及原因

在云南省和昆明市新出台的医保政策背景下，医院普遍面临的问题有：核定的医保总额低于发生的住院费用，同时医保推行的病种费用标准低于发生的住院费用，医疗机构不进行单病种结算，挤占了医保核定的总额，使得总额更加紧缺，会出现推诿和拒收医保病人的现象。

产生上述问题的原因有：一方面，云南省的三医联动改革步调不一致，药品流通体制、价格机制、采购机制的改革落后于医保体制的改革，药占比高，单靠医保改革付费方式，难以降低患者人均医疗费用，给医院带来很大的控费压力。另一方面，定点医疗机构精细化管理水平低，临床路径推行不力，医疗行为和住院费用收取不规范；过度使用高价药品、辅助性药品，造成不合理用药的现象，助推了医疗费用的过快上涨。这些问题不仅加大了医疗安全的风险，而且在药品实行零差价的政策引导下，医院不仅无任何经济利益，而且轮为药品商的打工仔。

3 采取的措施

该院是一所综合三级甲等医院，医保政策的出台及医疗费用支付方式的改革对该院的经济管理水平提出了更高的要求，因此采取了以下几项措施。

3.1 加快推进临床路径管理

2013年该院正式实施临床路径管理，成立临床路径管理委员会，院长任组长，由相关临床科室专家组成专家组，对该院开展的病种参考原卫生部出台的病种临床路径指南逐一进行分析梳理，制定出符合该院实际情况的病种临床路径标准，医务人员遵循标准进行检查、手术、治疗、护理等医疗服务。

2016年该院在医保付费方式改革的推动下，加快了推进临床路径实施的步伐，进一步提高了医生诊疗行为的精细化、标准化、程序化水平，减少了治疗过程中的随意性和过度医疗行为，提高了医疗资源的使用效率，强化了临床治疗的风险控制。

到2016年，该院已在33个临床科室实施了126个病种的临床路径管理，实施路径管理的患者例数达到9 200例。

3.2 加强辅助性、营养性等高价药品的监控管理

2015年该院制定了《医院辅助性、营养性高价药品的使用管理规定》，规定中列出了辅助性、营养性高价药品的名单，每月将进入排名前20位的药品随机抽取门急诊处方50张、住院病历30份，由点评专家团队对用药适应证、药物选择、用法用量、药物相互作用、配方禁忌等进行适宜性点评，点评不适宜率大于10%的用药责任科室和责任人进行通报批评，责令整改，连续3个月被点评的药品，将通知暂停使用。

2016年10 月，由于违反了《医院辅助性、营养性高价药品的使用管理规定》，胸腺五肽注射液、注射用核糖核酸II和注射用复方三维B 3种药品暂停使用。经过努力，该院2016年与2015年相比，排名前20位的药品中辅助性、营养性高价药品的使用种数由5个下降为4个，金额占药品总金额的比例呈下降趋势。

3.3 实施科室医保费用额度管理

该院将云南省、昆明市医保中心核定的医保总额分配到各临床科室，实施临床科室医保费用额度管理。

3.3.1 分配过程 ①预留调控金额。将医保中心核定的医保总额预留10%作为医院宏观调控，支持特殊因素分配和部分科室医保费用超额度的调控。调控金额=医保总额×10%。

②计算分配率。分配率是医保中心核定给医院医保总额本年与上年的比率，比率大于1，说明该年的医保总额比上年增加，小于1，说明减少。分配率=该年医保总额/上年医保总额。

③计算科室医保费用额度基数。科室上年分配到的医保费用额度乘以分配率即为科室该年医保费用额度基数。科室该年医保费用额度基数=上年科室医保费用额度基数×分配率。

④特殊因素分配。在分配额度时，必需考虑两个特殊因素。一是急危重患者因素，因为急危重患者比择期患者更急需医疗就治。经过测算，医院将科室急危重人次进行从高至低的排序，将排名前10位的儿科、烧伤科、急诊科、神经外科、胃肠外科等科室，在科室医保费用额度基数上多分配10%。二是学科影响力因素，由于该院部分学科对地州的市场影响力不高，患者主要来源于昆明市周边地区，因此医院将云南省本级城镇职工、昆明市城镇职工、昆明市城镇居民的医保患者占住院患者比率达70%以上的科室，在科室医保费用额度基数上多分配8%。

⑤计算科室医保费用额度。科室医保费用额度=该年医保费用额度基数+特殊因素分配。

3.3.2 监管及奖惩措施 医保办每月对科室医保费用额度的使用进度进行监控，使用进度过快及时提醒，防止超额度。医院将科室医保费用额度执行情况与年终绩效考核挂钩，超支扣分，结余奖励。该举措充分调动了科室控费的积极性。

3.4 实施科室病种结算管理

该院同步实施了科室病种结算管理，出台《医疗保险病种结算管理办法》，目的是提高进入病种结算的种类和患者例数，将省、市医保中心核定的医保总额更多的留给急危重患者和非病种结算的患者。

3.4.1 规定病种准入条件 要求临床科室将附合准入条件的病种严格按医院制定的临床路径规范诊疗，并将费用控制在省市医保中心规定的标准以内。

3.4.2 分解费用，控制标准 该院将省市医保中心出台的病种，按该院制定的临床路径的诊断依据、诊治流程、规范操作、重点医嘱、重点护理，逐一进行分析，在确保医疗安全的前提下，剔除不必要的药品、耗材的使用，制定用药范围和耗材使用目录；简化流程，缩短平均住院天数，加快病床周转，提高医疗效率；明确病种收费项目，将病种医疗费用控制在医保中心规定的费用标准以内，确保病种费用不超标，给临床科室切实可行的收费指导。

3.4.3 制定奖惩措施 ①符合病种准入条件没有进入病种结算的医疗费用不计入科室收入；②医疗费用与病种结算标准之间的差额，实行“结余归科，超支科担”的办法。

3.4.4 制定监管办法 由医务处每月对临床科室病种准入条件和临床路径进行审核，医保办对病种费用与病种结算标准之间的差额进行计算，财务处依照奖惩措施进行奖罚。

4 取得的成效

经过1年的努力，该院运用医保政策加强经济运行管理取得了显著成效。

①医保费用额度和病种结算管理办法的实施，进一步提高了医院的精细化管理水平，加快了临床路径实施的步伐，充分调动了全院科室、职工参与医保资金管理的积极性和主动性。2016年与2015年相比，该院医保结算费用和住院人次明显增长。其中，病种结算费用和结算人次的增长高于总额预付的增长。

②医院加强了对辅助性、营养性高价药品的管控，对病种费用的分解，降低了高价药品、耗材的不合理使用，使医疗收入结构得到进一步优化，药品比和耗材比明显下降。

③进一步提高了医疗效率，在人财物原有基础上，收治了更多的患者，2016年业务量、医疗收入增长超过10%，平均住院天数下降0.9 d，百元医疗收入所消耗的费用下降2.5%。

④医保中心和患者的医疗负担得到控制，在住院患者增加的基础上，2016年次均住院费用下降300元，一定程度上实现医保中心、患者、医院三方共盈。

医保政策和医疗费用付费方式的改革永远在路上，总额核定制和病种结算制的实施，目的是控制医疗费用的不合理增长。云南省、昆明市医保中心正在研究和制定按疾病相关组（简称DRGS）付费的支付方法，这种付费方法将会与医疗质量、医疗水平、医疗安全密切相关，全方位考验医疗机构的管理水平和诊治能力，对医疗机构提出了更高的要求。该院积极准备、蓄势待发，争取进入第一批试点，抢占先机，领跑全省。

[1]中国政府网.李克强主持召开国务院常务会议通过“十三五”卫生与健康规划部署今后五年深化医药卫生体制改革工作[EB/OL].2016-12-21[2017-9-1].http://www.gov.cn/guowuyuan/gwycwhy/20161221C38/.

[2]云南省医疗保险基金管理中心.云南省医疗保险基金管理中心关于印发＜2016年省本级城镇职工基本医疗保险住院费“总额预付、按月拨付、服务考核、年度清算”结算办法＞的通知[Z].云医保〔2016〕2 号.

[3]云南省医疗保险基金管理中心.云南省医疗保险基金管理中心关于鼻中隔偏曲等30个病种实行按病种结算的通知[Z].云医保〔2016〕14 号.

R197.1

A

1672-5654（2017）11（b）-0098-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.32.098

吴迎春（1969-），女，云南昆明人，本科，高级会计师，研究方向:医院经济管理，医保管理。

吴玉雪（1989-），女，云南丽江人，硕士，中级审计师，研究方向:医院经济管理，医保管理，E-mail:470870780@qq.com。

2017-08-13）