医院医保办对异地医保结算的战略

张娜

中国医学科学院肿瘤医院，北京 100021

医院医保办对异地医保结算的战略

张娜

中国医学科学院肿瘤医院，北京 100021

异地就医是指那些已经对基本医疗保险已经投保的人员，由于工作、旅游、转诊等原因所导致的在参保所归属地区以外的医疗机构进行就医或是购买药品的行为。异地医保结算是各个不同的医疗规划区域通过机构委托的方式进行联网结算，或者是通过和不同于本地的医疗结构合作的方式，从而达到就医人员的医疗保险费用报销效果，使异地医疗的水平得到充分的保障。近年来，由于人口的流动率和人们的医疗保险意识不断的提高，就造成异地就医的需求率大大增加，但另一方面，面临的问题也逐渐增多。国务院等相关机构也提出一系列的实施方案来不断改善并完善异地医保结算的机制。

医保办；异地；医保结算

从2000年开始，医疗保险的工作就逐渐的全面化，从较少的试点到社会的广泛推广，医疗费用的报销制度由单位制定过渡到由相关管理部门的社会统筹。这样一个措施在一定程度上减轻了大部分投保人员的医疗花费，但是一旦面临当地的医疗水平无法满足患者的需要时，或者患者因为异地居住、异地工作等原因无法在当地规划范围内进行诊疗的情况时，由于医疗保险的管理部门并没有建立起完善的异地医疗制度，巨大转诊医疗费用给部分的患者带来了经济压力。许多患者就是因为这样的原因无法得到有效的医疗保护导致错过了最佳救助时期。因此异地医保已经成为当今社会的一个趋势，异地医保的结算问题也成为了社会的重点关注问题。

1 医院医保办对异地医保结算的做法

1.1 重视异地医保

异地医保的建设和完善不仅仅是一个医院的职责和义务，同时对以后的医疗系统的进一步优化和医保系统的管理都有着重大的意义，所以医院首先应该重视异地医保的建设工作。

1.2 构建好与异地医保部门沟通的桥梁

要想能逐渐建立异地医保的系统，与异地医保部门的联系是必须的，需要异地医保部门的一系列帮助，只有双方共同努力，才可以构建出较为完善且合理的制度。

1.2.1 调研异地患者的信息 ①调查异地患者的分布情况：河北省占54.56%，黑龙江、山西、河南、山东、吉林等

1.2.2医患座谈会应该把异地医患的就医服务重点关注①了解异地患者的需要以及难处；②对各个地区针对于转诊的现状和问题要有所了解；③对于已经跟所在医院达成转诊协议的地区重点关注，了解其相关的工作情况，以方便医院更加准确地制定异地医保战略。地区主要占人数的40.77%，以上城市是需要异地医疗部门加强联系的地区；②对近7年来以上地区异地就诊患者的变动比率，跟原先的数据做对比，增长较快的地区应有更多的关注。③对上述地区的医疗水平和硬件水平进行调查，技术水平较低，硬件较差的地区作为重点关注地区。

1.2.3 制定具体的联系方案 根据以上几点的观察情况：①年初要制定沟通地区，重点观察地区并安排好参与的人员以及时间安排；②在重点根据调查地区的情况有针对性地制定工作的具体内容。

1.2.4 与异地医保管理部门签订相关协议 内容应包括：就医要求，接收医院所提供的医疗服务及医保管理要求，患者的费用结算方式，以及相关的财务证明材料以便查阅审核。

1.3 异地结算平台的构建

在传统模式下，报销花费和患者的体验都不尽人意，而且各个地区的结算方式都没有统一的流程，每联通一家医院所建设的成本消耗很大，所以构建一个同一标准的结算平台是很有必要的。

1.3.1 结算平台设计的原则 任何的交易都应该由平台同一汇总处理，制定统一的交易方式并严格按照所制定的流程进行交易。交易的数据全部通过接口方式进行流通，屏蔽HIS以及以往较复杂的流程。

1.3.2 结算平台的设计原理 平台的系统构成有5个模块构成，分别是：业务系统、交易动态库、单项数据传输平台、异地医疗交易服务、异地医保平台。其5个平台有各自的功能，相互联系共同完成结算平台的正常运行，并在保护患者个人信息的基础上尽可能的简化流程，达到二者的平衡。平台的连接方式有两种：①专线模式：外网通过专线连接，HIS通过前置机和防火墙与医保局进行联系；②互联网模式：外网由互联网连接，但相比于专线连接略有不安全，所以有些医院会加入自主研发的专用平台已确保数据的安全性。据了解，州中心医院坐落于湖北、湖南和重庆三省、直辖市交界处，既是三省市边区各族群众传统就医医院，又是建设中的武陵山地区医疗中心，每天有很多来自重庆、湖南和贵州的患者前来该院就医，出院患者中外埠患者比例高达35%。同时，作为恩施州唯一一所省内医保异地结算定点医院，该院日常接纳的省内其他地区患者也很多。为了让患者异地就医结算费用更为方便，从2011年开始，州中心医院医保农合科便开设了3个专门进行异地结算的窗口。

1.3.3 交易流程 ①门诊的身份登记。医院应设置专门的窗口，并且安装异地医保读卡器。患者在办理登记时会将患者的识别号与医院的HIS对照登记，以更准确地确定身份。完成登记后再进行以下的流程。②住院登记。通过扫描门诊身份登记的条形码，医院的HIS系统会自动接收到办理异地医保住院的请求。③后台任务。异地医保所跨越的网络较长，为了尽可能减少出院后的费用结算时间，后台需要将每天的费用流动上传给异地医保中心，并将有费用调整的项目及时上报，以方便各个地区相关部门的管理工作。④出院结算。医院的医保系统在结束后自动上传当天的费用给异地医保结算中心，并发送结算请求。若遇到技术原因导致无法正常的结账，患者可选择自费方式或等待系统正常后按照异地医保方式进行结算。⑤财务对账。医院应该定期与各地的异地医保中心就行核对，若出现双方数据不一致时，要根据最终调查结果及时补录账目。

1.4 平台构建后达成的效果

根据调查，自2013年我国异地医疗收入为835万元，其中自费费用为420万元，医保报销费用为415万元。

目前来看，交易平台的搭建对异地结算十分有效。对于患者：减少了交易的流程，避免为报销医疗费用的不便。对于医院：也进一步扩大了医院的知名度水平，更重要的是使医疗水平得以提升，也为后续的工作打下了基础，减少以后的成本。

2 结语

医保异地结算是能完成异地医保的重要保证，在很大程度上可以节约医院的资源，让医院可以在有限的资源内提高就诊的质量，更好的为患者服务。患者也可以在这一系统的逐渐完善中减少自己的医疗费用支出，无需再为报销医疗费用而四处奔波，进一步减少了医疗成本。为解决了医院“三长一短”的问题作出了巨大的贡献，进一步推动医院的现代化建设。

[1]唐艺荣.新《医院会计制度》实施后现行医保结算方式对医院会计核算的影响[J].中国卫生经济,2014（4）：89-91.

[2]王昌明，彭玲，范乐勇.定额结算下医院与医保经办机构间良性互动关系的构建及成效分析[J].中国医院，2013（9）：43-45.

[3]杜永强，杜娟，李颖.医保按病种分值付费对医院管理的影响及对策[J].中华医院管理杂志，2015（9）：9.

Strategy of Hospital Medical Insurance Office for Medical Insurance Settlement in Off-site

ZHANG Na
Tumor Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing,100021 China

Off-site medical treatment refers to a group of people who have been insured on the basic medical insurance,due to work,travel,referral and other reasons caused by the insured in the area outside the medical institutions for medical treatment or purchase of drugs.Outside the medical insurance settlement is a network settlement of different medical planning area through the agency or through cooperation with different medical structure,so as to achieve medical insurance reimbursement effect of medical treatment,so that the level of remote medical treatment can be guaranteed.In recent years,due to the population turnover rate and the improvement of people’s awareness of medical insurance,a large increase in demand for medical treatment off-site,but on the other hand the problems were gradually increasing.The State Council and other relevant agencies had also proposed a series of implementation programs to continuously improve the mechanism of off-site medical insurance settlement.

Medical insurance office;Off-site;Medical insurance settlement

R197

A

1672-5654（2017）09（b）-0103-02

2017-06-12）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.26.103

张娜（1977-），女，北京人，硕士，经济师。