艾滋病防治中的利益冲突及其伦理决策*

张其连,刘俊荣

(1广州医科大学预防保健科，广东 广州 5111436，zql669@sina.com；2广州医科大学卫生管理学院，广东 广州 5111436)

艾滋病防治中的利益冲突及其伦理决策*

张其连1,刘俊荣2**

(1广州医科大学预防保健科，广东 广州 5111436，zql669@sina.com；2广州医科大学卫生管理学院，广东 广州 5111436)

艾滋病作为以性行为传播为主要途径的疾病，在其防控、检测、诊治过程中因涉及医患双方的权利与义务，势必产生诸多利益冲突，包括检测中的强制与自主、疫情告知与隐私保护、公共利益与个人利益等冲突。在不伤害社群、他人利益的前提下，应当充分尊重艾滋病患者的自主权、隐私保护权，营造宽容的社会道德环境。

艾滋病；利益冲突；公共利益；个人权利；医学伦理

艾滋病作为一种以性行为传播为主要途径的疾病，在其防控、检测、诊治过程中因涉及医患双方的权利与义务，极易产生各种各样的利益冲突。所谓利益冲突，就是在特定的境遇下同一主体的不同利益之间或不同主体的利益之间出现矛盾，行为主体依据不同的社会规范或原则会得到不同甚至相反的选择结果，使行为主体处于利益博弈、左右为难的境地。艾滋病作为一种特殊的传染性疾病，医务人员在其防控和诊治的特定境遇中，需要做出合乎伦理的决策和选择。

1 艾滋病检测中知情同意履行的利益冲突

技术追求的是自然之事，伦理强调的是应然之事，技术上能为的，伦理上并非应为。从技术上来说，艾滋病检测不仅具有技术上的可行性，也有其必要性。早期检测对于艾滋病诊断和防控具有十分重要的价值。但是，在检测过程中，却可能存在诸多的利益冲突。如目前部分医疗机构实施的常规术前“四项检测”(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒的相关病原学检查)，就其对患者传染病的诊治、降低医源性感染等方面而言无疑具有积极意义；但这可能与患者的自主权、经济利益发生冲突，甚至产生医疗纠纷。

据报道[1]，一位40岁的李先生在骑电动车时不慎摔伤，120急救车将其送到某市一家医院进行救治，医院给其做了艾滋病、梅毒检查。李先生认为，自己只是受了点皮外伤，医院却给他做了与伤势无关的艾滋病、梅毒等检查，“打死我，我也想不通。”而医方则强调说，艾滋病、梅毒会通过血液传播，做手术前检查，是为医生的安全着想。另外，如果检查到患者感染有艾滋病、梅毒等要及时上报。如果我们不检查、不上报，这些患者携带病毒四处走动，病毒很容易感染他人，这是医院对社会不负责任的表现。同时，也有医院认为，如果术前不进行“四项检测”而术后患者发现自己感染了艾滋病、梅毒等病毒，就可能将责任归咎于医院，从而给医院带来不利影响。

在该案例中，医患双方各执一词。就患方来说，“四项检测”尤其是艾滋病，只有“高危人群”才有可能感染，让每一位患者做这些检测有“滥检查”、增加医疗收费之嫌，是将每一位患者当作了疑似病人，甚至有患者认为“这是人格侮辱”。而就医方来说，术前感染项目检测不仅是一项技术要求，也是一项制度安排，《中华人民共和国传染病防治法》第七条规定：“医疗机构承担与医疗救治有关的传染病防治工作和责任区域内的传染病预防工作。”第十二条则明确要求：“在中华人民共和国领域内的一切单位和个人，必须接受疾病预防控制机构、医疗机构有关传染病的调查、检验、采集样本、隔离治疗等预防、控制措施，如实提供有关情况。”如果术前检测发现患者感染了艾滋病等传染性疾病，该患者就需要转至传染病专科医院进行治疗，并被安排到专门的手术室，其使用过的物品及器械等也必须进行特殊的消毒灭菌处理，而且其使用过的手术间也必须进行特殊消毒处理，医务人员也需倍加警惕，加强个人防护等。若术前不进行感染项目检查，为避免院内交叉感染，则需将每一位手术患者均当作传染病患者或感染者而在术中、术后采取特殊的防护措施，其代价可想而知，就会大大增加医疗和时间成本。因此，术前“四项检测”有助于医生针对不同的患者制定不同的治疗方案。

然而，问题在于：其一，医院有无强制患者接受“四项检测”的权利？其二，强制性检测的费用应否由患者负担？按照我国《艾滋病防治条例》第二十三条之规定：“国家实行艾滋病自愿咨询和自愿检测制度”，患者拥有对临床医疗检查项目知情同意的权利。这就要求医务人员在进行“四项检测”时，应当履行告知的义务，将检测的具体项目、必要性、不检测的风险、大概费用等向患者说明。这不仅有助于获得患者的合作与支持，方便医务人员正常工作的开展，更重要的是对患者自主权的尊重。而且，医院内部感染主要取决于医务人员是否遵守标准防护原则，而不是取决于患者是否接受“四项检测”。因为病毒感染往往有一定的窗口期，仅仅依靠检测而不是依靠标准防护原则，不严格执行操作规程和消毒管理制度，反而会增加医院内部感染的风险。当然，作为患者也有积极配合诊疗的法律和道德义务，有责任协助医务人员为其他患者及医务人员提供健康的诊疗环境并促进自身及他人的健康。尤其，对于人体器官、组织、血液、骨髓等生命成份的捐献者，应当依法自觉接受“四项检测”，以确保受者的健康利益。然而，就临床工作而言，一切诊疗项目都应当以患者疾病的诊治为目的，出于患者疾病诊治的需要，而将艾滋病等检测作为术前常规检测项目，对不少患者而言显然已超出了疾病诊疗之需要，更多地是为了疾病防控之目的。因此，为了鼓励患者积极配合艾滋病等传染疾病检测，促进全民健康，国家应当给予政策支持，实施免费或补偿检测，而不应当由患者或医疗机构完全承担。我国虽然已于2004年出台了《艾滋病免费自愿咨询检测管理办法(试行)》，且明确规定对于自愿到各级疾病预防控制机构和各级卫生行政部门选定的医疗等机构接受艾滋病咨询检测的人员实行免费咨询检测工作，免费范围为艾滋病咨询和初筛试剂，包括酶联免疫吸附试验( ELISA) 和快速凝集法(PA)试验试剂及相关咨询。但是，此类免费咨询检测仅仅限于以上特定机构且必须为自愿接受咨询检测者，而对于到普通医疗机构和非主动自愿咨询检测者并不免费。

另外，在对孕妇进行艾滋病检测时，可能潜在着孕妇利益与胎儿利益的冲突问题。一方面，孕妇有拒绝艾滋病等传染病检测的权利，医务人员不应对其强制检测；另一方面，如果不进行检测则可能会给胎儿带来不利影响，将孕妇所携带的病毒传染给胎儿。因此，部分学者主张对孕妇尤其需要手术者应当强制检测，认为“法律条文任由父母作出可检可不检的决定，确实使一部分患儿漏检……征求意见就意味着尊重家长的否定意见。我们对这种做法的意义表示怀疑。如果儿童的健康利益是最主要的问题，这种利益只有实施强行筛检才能实现。”[2]在我国目前尚没有法律强制规定的情形下，医务人员应当充分履行知情同意，告知孕妇不进行检测可能对胎儿潜在的感染风险，并尽到自己的注意义务，但不宜强制实施。而且，在对妊娠合并艾滋病的孕妇进行临床治疗中，应当做好母婴阻断护理工作，最大限度地改善孕产妇的围生期结局。

2 艾滋病诊治中患者隐私保护的利益冲突

在当前的世俗观念中，人们往往认为心脏病、糖尿病等非传染的躯体性疾病由于不是患者的主动行为所致，因此患者无需为此类疾病承担责任；而艾滋病可能与患者本身不健康的甚至不道德的性行为有关，故患者本身应对此承担责任。另外，由于大部分人缺乏对这些疾病的基本知识，故而产生了对艾滋病患者的偏见和歧视。近来，一则《广州一职工感染艾滋病，单位要求其离岗休息被判违法》[3]的报道引起了社会的广泛关注，此案例即说明当前部分单位和人员对艾滋病患者尚存在着严重的歧视问题。这种现象致使部分艾滋病患者常常产生焦虑、悲观、自卑、失望等负性情绪，在担心疾病难以治愈的同时，更加担心被家人、医务人员及公众所歧视，尤其是由不洁性生活造成的感染者患病后甚至产生犯罪感，思想负担沉重，往往产生否认、畏惧、羞怯、麻木等心理。这就要求医务人员在对接受艾滋病检测的患者进行诊治时，能够以普同一等、友好和善的态度对待患者，并注意使用治疗性、保护性语言，避免询问病情时让患者感到难堪与尴尬。同时，要充分尊重患者的隐私，做好患者隐私的保密工作，包括患者的个人身份信息、家庭信息、财产状况、通讯方式、健康医疗信息等资料，以取得患者的信任和配合。《中华人民共和国执业医师法》第二十一条要求医师在执业活动中“关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私”；《中华人民共和国传染病防治法》第十二条规定：“疾病预防控制机构、医疗机构不得泄露涉及个人隐私的有关信息、资料。”《中华人民共和国侵权责任法》第六十二条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。”

但是，在对患者隐私的保护中还需要兼顾利益相关人的权利和义务，如患者配偶或性伴侣的知情权、医务人员疫情上报的义务等。这势必会产生患者与权益相关人之间的利益冲突。

首先，关于患者配偶或性伴侣告知中的利益冲突。艾滋病作为一种性传播疾病，如果不采取严格的防护措施很可能会传染给患者的配偶或性伴侣，但在临床诊疗中，部分患者因担心被配偶或性伴侣知情后会产生家庭矛盾、离婚或失去性伴侣等后果，要求医务人员为其保密而不告诉任何人，包括其配偶或性伴侣。由此，使医务人员处于两难的道德境地。一方面，如果不告知其配偶或性伴侣，就无法确保他们知情的权利，可能会使他们处于被感染的风险之中；另一方面，如果告知其配偶或性伴侣，则可能失去患者对医务人员的信任和配合，甚至导致家庭矛盾和情感纠纷。此外，如果需要告知，经治的医务人员应否承担告知的义务、是不是当然的告知主体？告知主体应当按照什么样的程序告知？应当在什么样的时限内告知？应当告知哪些内容？应当以电话、电子信息、纸质通知、家庭访谈或是以其他什么方式告知？对此，目前国家尚没有统一的规范和要求，部分省市如浙江省关于《艾滋病检测阳性结果告知规范(试行)》(以下简称“《规范》”)的做法值得参考。该《规范》对责任告知机构、责任告知人、告知对象、告知时限、告知流程、告知方式、告知内容等作出了明确规定，只有“经省卫生行政部门培训合格由责任告知单位指定的医疗卫生人员”才可作为责任告知人，这不仅有助于正确地履行告知义务，而且有助于增进医患信任，减少医患矛盾。然而，每个经治医生都有责任劝说患者将阳性检测结果告知其配偶和性伴侣，向其说明患者应当履行的告知义务，并说明不履行告知义务可能潜在的感染风险，同时做好告知书的签字和留存。这既有助于保护患者及其配偶或性伴侣的利益，也有助于保护医务人员的正当利益，避免事后举证无力的尴尬。

其次，关于艾滋病疫情依法上报中的利益冲突。按照《中华人民共和国传染病防治法》第三十条之规定：“疾病预防控制机构、医疗机构和采供血机构及其执行职务的人员发现本法规定的传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院规定的或者国务院卫生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。”而且在传染病报告卡中，要求注明患者的姓名、性别、身份证号、工作单位、现住址、联系电话等身份信息。有部分患者质疑这是否侵犯了其个人权利和隐私，甚至希望匿名上报。显然，这不符合疫情报告的要求，而且对传染病疫情的防控不利，可能会对公众的健康利益造成损害。对此，需要医务人员向患者做好解释说明工作，并严格依法履行上报的义务。同时，一般医务人员在疫情上报时应当注意上报规程。按照《中华人民共和国传染病防治法》第二十一条之规定：“医疗机构应当确定专门的部门或者人员，承担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作”。也就是说，经治医师应当首先报告给所在医疗机构确定的专门部门或人员，由后者依法上报，而不是由经治医师直接上报给当地的疾病控制或政府主管部门。

此外，在临床操作中，经治医师将患者的阳性检测结果告知其他相关医务人员是否属于泄漏患者隐私？隐私保护的目的在于尊重当事人的人格、尊严、名誉等权利，而且隐私保护应当以不危及社会及其他人的利益为前提。如果为了保护某个人的隐私而可能给社会及其他人带来伤害或伤害的风险，则对这种隐私的绝对保护就失去了正当性，违背了公益原则的要求。因此，在医疗活动中，为了避免与艾滋病患者直接接触的医务人员被感染，告知其部分信息无论从动机还是从目的而言，都能够得到伦理辩护。但需要强调的是，告知范围应当仅限于与艾滋病患者可能直接接触的医务人员，告知内容应隐去患者的身份信息及不影响院内感染管理的其他信息，而且医务人员不能因患者感染艾滋病病毒而对其歧视、讥讽或嘲笑，应当一视同仁，尊重患者并做好患者隐私的保护工作，不得向与治疗无关的人员泄漏患者信息。同时，医务人员应当做好职业防护，这不仅是对医务人员的关爱，也是对患者的保护。

3 艾滋病防控中公共利益与个人权利的冲突

艾滋病作为一种传染性疾病，对患者及公众的健康有着较大的威胁。公众不仅有权利了解其传染方式、预防途径，也有权利知晓目前艾滋病的传播情况，包括致病人数和主要感染人群等信息。当然，如果公众能够确切知道究竟有哪些人感染此类疾病，无疑对于公众规避感染的风险更有助益。但如果承认个人信息的绝对私密性，公众就无法掌握艾滋病病源的充分信息，从而将对公众健康的维护带来影响。由此，就需要考虑应否把患者的相关信息公布于众？应当公布哪些信息？一般说来，公开的信息量越大、信息越完整，公众的利益越能得到保障。但问题在于，如何在尊重患者个人权利的前提下，保护好公众的健康利益？也就是说，如何平衡患者与公众的利益？

在自由主义法理学家罗纳德·德沃金看来，“如果某人对某事享有权利，那么即使否认这种权利符合普遍利益，政府否认这种权利也是错误的”[4]。依此，既然艾滋病患者拥有隐私保护权，即使公布其信息符合公众的普遍利益，政府公布其信息也是错误的。而在社群主义者看来，社群的权利和利益高于个体的权利和利益，维护社群的公共利益不仅是个体的义务，也是实现个体利益的必然选择。“牺牲小家，成就大家”是社群主义精神的体现。依此，为了公众不被艾滋病感染，公布艾滋病患者的信息是完全正当的。显然，这两种观点都过于极端，要么把个人利益的至上性绝对化，要么把社群利益的至上性绝对化，在实践中势必造成个人利益与社群利益的冲突，无益于和谐社会的构建。

按照康德的第一条绝对命令：“不论做什么，总应该做到使你的意志所遵循的准则永远同时能够成为一条普遍立法原理。”[5]依此，如果自己就是一名艾滋病患者，当回答是否同意政府公布自己的个人信息时，首先需要换位思考：如果自己作为一位健康者，同时也是一位理性人，是否希望对艾滋病患者个人信息绝对保密？显然，作为一个理性的健康者,人们都希望过一种安康的生活,不希望生活在一个有可能遭受艾滋病感染的环境中，因而不会赞同对艾滋病患者的一切信息保密。只要艾滋病患者可能威胁到他人的健康，其隐私权就应受到适当限制。而作为一个艾滋病病患，是否其所有的公民权利就不复存在或者说不能行使了呢？答案显然是否定的，其最基本的公民权利如人格尊严权、生命权等依然拥有。而且仅就其作为艾滋病病患来说，这些权利就是任何国家权力和社群权力都不得触犯的个体权利之下限。不能因为一个人是艾滋病患者就因此蔑视其人格尊严甚至将其处死，把艾滋病患者当作为社群、他人牺牲的工具，否则就违背了康德的第二条绝对命令：“你的行动，要把你本己中的人和其他本己中的人，在任何时候都同样看做目的，永远不能只看作手段。”[6]。

因此在任何情况下，作为一个公民其权利都不会因一时一事而消失殆尽。当然，公民权利也不是随心所欲、为所欲为的，任何权利都有其特定的边界，有其适用的权利上限和下限。当社群权利的行使和维护与个体权利的下限发生冲突时，就应该牺牲社群权利，尊重个体权利的下限。正如部分学者所强调的：“如果为了不使集体感染到我的病毒,为了顾全集体权利和集体中其他所有个体的身体安全,从而牺牲或剥夺我作为个体的最基本权利的生命权,这就是不合道德的。”[7]事实上，这也不符合社会正义，不是艾滋病患者所应得的。“所以，集体权利的上限是个体权利的下限，当二者发生冲突时，只能牺牲前者而选择后者。”[7]没有人需要为了社群利益和社群权利而必须牺牲自己的最基本权利，也没有谁有权强迫他人必须牺牲其个体权利来维护抽象的社群权利。当社群权利与作为个体权利下限的最基本权利没有冲突时，就应当优先考虑社群权利，并牺牲个体非基本性的次要权利。如在捐献血液时，如果献血者是艾滋病病毒感染者，就可能使接受其献血的其他社会成员面临被感染的风险。此时，献血者就有义务接受检测，其自主权就应受到必要的限制，以便采取防范措施，确保其他社会成员的健康利益；为了使社群、公众了解艾滋病的疫情信息，就需要在隐去身份信息的前提下将艾滋病患者的年龄、性别、病情进展、生存状况作为样本统计信息予以公布等。这些措施尽管可能会给艾滋病患者带来一定的影响，但这并没有侵犯其基本权利。因此,在特定情境中，当社群中的大部分人都愿意为社群利益而牺牲其个体的某种权利时，这就是社群至少应当拥有的权利下限。而且，只要这一下限与公民的最基本权利保持一致，社群对这种权利的拥有就能够得到伦理辩护。

总之，在对艾滋病患者进行检测、防控和诊疗的过程中，应在维护公众利益的基础上最大限度地保护患者的个人利益，尊重其人格尊严，保护其隐私，在公布疫情信息时必须把对当事人的负面影响控制在最小程度，防止信息的过度扩散和传播，做好公众知情权与患者隐私权之间的平衡。否则，就会使其人格尊严得不到保障，并可能使其隐瞒病情，这无论对其个人还是公众都是极其不利的。应该营造对艾滋病患者宽容的社会道德环境，减少艾滋病对患者社会生活的影响。如此，患者才有可能消除顾忌，积极配合相关信息的公布，消解艾滋病患者个人利益与社群利益的冲突。

[1] 柏立诚.男子头部皮外伤，医院要其做梅毒艾滋检查[EB/OL]．(2017-08-13)[2017-06-27].http://news.ifeng.com/a/20140813/41554960_0.shtml.

[2] Faden，R，Holtzman，Nand Chwalow J. Parental rights，child welfare, and public screenign[J]. Ameriean Journal of Public Health，1982，72：1397.

[3] 广州一职工感染艾滋病，单位要求其离岗休息被判违法[EB/OL].(2017-06-22)[2017-06-27]. http://gz.southcn.com/content/2017-06/22/content_173034751.htm?search-menu=216505&search=艾滋病.

[4] 罗纳德·德沃金.认真对待权利[M]．信春鹰，吴玉章，译.北京：中国大百科全书出版社，1998：352.

[5] 康德.实践理性批判[M].北京：商务印书馆，1961：30.

[6] 康德.道德形而上学原理[M].上海：上海人民出版社，1986：81.

[7] 欧阳景根.从公共卫生事件应对过程看国家权力、公民权利与义务[J].中国人民大学学报，2010(2)：140.

ConflictofInterestinthePreventionandTreatmentofAIDSandItsEthicalDecisionMaking

ZHANGQilian1,LIUJunrong2

(1DepartmentofPreventiononHealthCare,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou511436,China,E-mail:zql669@sina.com; 2SchoolofHealthManagement,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou511436,China)

AIDS as a mainly sexually transmitted disease, in its prevention and control, detection, and diagnosis and treatment process, is bound to generate a lot of conflicts of interest due to the rights and obligations of both doctors and patients.It includes the enforcement and autonomy in testing, informed and privacy protection, public interests and personal interests and other conflicts.Without harming the community and others’ interests, we should fully respect the autonomy and privacy protection of AIDS patients, and create a tolerant social moral environment.

AIDS; Conflict of Interest;Public Interest; Personal Interest; Medical Ethics

*本文为2016年国家社会基金项目“医疗决策中基于权益位阶的利益冲突化解机制之研究”(编号：16BZX108)的阶段性成果

**通信作者，E-mail: jrliu229@sina.com

R-052

A

1001-8565(2017)10-1263-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.10.17

2017-08-05〕

〔修回日期2017-09-04〕

〔编 辑 张 茜〕