上海市病历质控信息化督查实践

——沈 洁 谭申生 曹建文

上海市病历质控信息化督查实践

——沈 洁 谭申生 曹建文*

病历质量督查是提高病历质量的有效方法之一。针对传统病历质量督查工作效率低下、督查取证困难、缺乏系统回顾及分析评价、不能有效整改追溯等问题，研发了病历质控信息化管理系统，利用平板电脑进行移动督查，获取了所有扣分明细，并进行全面比较分析，说明病历质量信息化督查是提高病历质量切实、有效的方法。

病历；质控；信息化；督查

病历档案不仅是患者的诊疗记录，还是科学发展、社会进步的基础性资料和真实写照[1-2]。提高病历质量，是维护患者合法权益，保护医疗机构及医务人员合法利益的重要途径[3-4]。病历质量督查是提高病历质量切实有效的方法[5-6]。在信息化大背景下，加强病历质量监管信息系统建设，创新督查手段，完善数据统计分析，实现质控精细化管理，提升病历质量监管水平，是各医疗机构需积极探索的问题。上海市在此方面进行了有益探索。

1 现状与问题

上海市病历质控中心的病历质量督查为上下半年各1次，主要在全市80家二级甲等综合性医院及三级医院开展。督查专家分6组，每组5位专家，共督查10个工作日，所有督查均采用手工录入方式，共督查446个条目。督查范围包括门诊部分100分，急诊部分100分，急诊留观部分160分，住院病历540分，首页100分，管理100分，合计分值1 100分。督查内容有：(1)医师记录相关内容；(2)告知委托书和各类知情同意书；(3)辅助检查报告单；(4)医师资质和签名等。

长期以来，病历质量督查都由专家手工打分及评价，数据不易汇总且难以统计；历史数据存档管理缺失；记录不完整导致无法进行医院、区域以至全市的分析比较。具体表现如下：(1)大量手工录入，耗费人力，工作效率低下。专家在手工录入过程中耗费了大量时间，难以集中精力督查病历内涵质量。(2)督查过程容易发生差错，取证困难。督查中，所有专家均为手工记录，工作量大，难免出错，且对存在问题仅能做到文字记录，无法留存。(3)缺乏系统回顾及分析评价。数据均为手工记录，整理数据录入电脑需耗费大量人力，不能做到数据完整录入，导致无法进行全面分析。(4)不能进行有效的整改追溯。存在问题保留不完整，再次检查时无法对上一次督查中存在问题进行重点督查。

2 信息化督查实践

2016年，上海市在病历质量督查过程中采用新研发的病历质控信息化管理系统，包含移动终端专家督查系统及后台数据管理系统，利用平板电脑进行打分操作，精细化拆分专家对应的督查医院、督查类别及扣分选项，减少了手工输入的工作量，并提供了拍照存档、备注录入等证据留存功能，可上传至中心数据库，为获取最后的统一数据及汇总分析提供依据。

(1)移动督查记录。督查开始前，质控中心工作人员将每位专家需督查医院的列表下载至平板电脑，专家通过平板电脑进行评分。督查过程中，督查专家点击扣分条目，系统自动扣分，简单易操作，如需要部分扣分可手动调节。同时，数据可及时在WIFI情况下上传或离线保存在平板电脑中。此外，针对每一个督查项，均提供了相应支撑工具，如拍照、语音、文字记录等。

(2)知识库指导。在平板电脑中录入了国家卫生计生委、上海市卫生计生委评审标准和相关文件规定以及督查评审条款，方便专家调取查阅。

(3)汇总分析。提供每家医院、每个区域及全市的督查结果，具体到每份病历、每位医生。自动统计各家医院、各个区域乃至全市的得分情况，并有医院得分情况与均值比较分析；可自动统计各家医院、各个区域、全市的条目得分，自动计算平均值及缺陷率；采用部分结构化数据设计，可以对上述统计进行纵向、横向比较，包括曲线图、柱状图、趋势图等[7]；可对各类统计进行实时查询，明确存在问题、改进方向与目标。整个系统具有数据保密、安全等功能。

(4)系统与市质控事务中心接口对接，形成交互，省去了手工填写上报流程。

3 讨论

3.1督查成效

病历质量信息化督查克服了传统病历质量督查手段的不足，保证了病历质量督查工作的有效、有序、高效开展[8]，得到了督查专家的普遍认可。2016年共督查门诊病历800份(每份32个扣分项)，急诊病历710份(每份34个扣分项)，留观病历700份(每份22个扣分项)，运行病历1 600份(每份112个扣分项)，终末病历1 600份(每份116个扣分项)，首页3 200份(每份110个扣分项)，合计8 610份，共包含7 819 410条扣分明细。在既往督查过程中，由于扣分项目众多，手工统计需耗费大量人力和物力，故仅统计扣分情况，无法具体到每个扣分项。2016年，借助信息化督查系统，获取了所有7 819 410条扣分明细，并可进行横向及纵向多维度分析，为病历质量改进提供了参考与借鉴。

3.2督查意义及作用

使用平板电脑进行信息化督查，数据及时录入，避免了纸质书写的遗漏[9]；实时现场拍照，可直接上传，避免了自带相机或手机拍照的后续整理问题；督查项拆分细化，基本做到了直接选择，避免了人工输入；通过上传操作可将督查结果上传至后台，方便汇总查看；完善的统计分析，自动排列、扣分集中的督查项目，可以更为客观、有效地进行评价。

3.3督查存在问题及改进方向

由于此次督查培训时间较短且是系统第一次使用，导致督查人员不熟悉系统，需进一步培训；督查软件仍有部分功能不完善，需进一步改进，如数据上传速度较慢且步骤复杂。目前，本应用程序仅适用于安卓系统。

今后需根据专家需求和习惯不断调整完善平板软件功能。基于现有统计基础，根据质控管理需求，编制更多统计方法，应用PDCA对现阶段病历质控信息化流程进行再造等[10-11]。

[1] 庞 成,王 怡,赵晓娟,等.病历质控与法律研究热点的共词聚类分析[J].中国医院, 2016,20(7):53-55.

[2] 房洪军,张 渺,孙 璐,等.构建全方位病历质控体系[J].中国卫生质量管理,2016,23(2):36-38.

[3] 陈绮钿,刘琛玺,李富强,等.病历质控系统在电子病历中的应用[J].中国数字医学,2016,11(6):108-110.

[4] 戈振华,张 兵.改善病历质控模式 提高电子病历质量[J].医学信息,2013,26(12上):19.

[5] 成自力,张菊芬.通过电子病历质控提高医院信息质量[J].中国卫生质量管理,2014,21(4):95-96.

[6] 王志强,方士华. 整合多种方法提高病历质检效果[J].中国卫生质量管理,2016,23(6):13-15.

[7] 周 奕,吴宇浩.结构化电子病历的应用探讨[J].中国卫生质量管理,2010,17(4):12-14.

[8] 王宝玉，张启瑜，潘景业，等.健全病历质控体系持续改进病历质量[J].中华医院管理杂志，2010,26(7)：529-531.

[9] 张 彦,阳 红,陈 兵,等. 信息化条件下病历质量监管流程改进[J].中国卫生质量管理,2016,23(6):10-12.

[10] 季 芳,李海瑛,韩 菲,等.应用PDCA循环改进病历质控[J].中国卫生质量管理,2015,22(2):37-39.

[11] 陆瑞光，陈利敏，黄 奕. PDCA循环在产房电子护理病历质量控制中的应用[J].解放军护理杂志,2012,29(5A):64-65.

曹建文：上海交通大学附属第六人民医院院长办公室主任

E-mail：caojw@sjtu.edu.cn

2017-02-08

修回日期：2017-03-16

责任编辑：吴小红

InformationalizedInspectionforQualityControlofMedicalRecordsinShanghai/

SHENJie,TANShensheng,CAOJianwen.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):32-33

Quality inspection of medical records is one of the effective methods to improve the quality of medical records. In view of the low efficiency of traditional quality inspection on medical records, the difficulty of supervision and evidence collection, the lack of systematic review and evaluation, and no effective rectification and traceability, the information management system on medical records was developed to use tablet computer for mobile supervision, which can access all point deduction detail, and can conduct a comprehensive comparative analysis. It was a practical and effective method to improve the quality of medical records.

Medical Records; Quality Control; Informatization; Inspection

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.11

沈洁谭申生曹建文*

曹建文上海交通大学附属第六人民医院 上海 200233

First-author's address Affiliated Sixth People's Hospital of Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200233, China