31例影像学误诊致医疗纠纷的鉴定分析

鲍现宝邵建祥陈静

31例影像学误诊致医疗纠纷的鉴定分析

鲍现宝1邵建祥2陈静3

目的 探讨影像学误诊导致医疗纠纷的原因以及此类案件法医学鉴定要点。方法 回顾分析某鉴定中心2012年1月—2016年1月期间31例因影像学误诊引发的医疗纠纷案件。 结果 31例案件中，误诊的CT占7例（22．6%），MRI 4例（12．9%），X线11例（35．5%），超声5例（16．1%），DSA 1例（3．2%），其他3例（9．7%）。因影像学误诊，医疗机构有过错，但与损害后果无因果关系的3例（9．7%）；轻微因素的4例（12．9%），次要因素的7例（22．6%），同等因素的6例（19．4%），主要因素的9例（29．0%），完全因素的2例（6．5%）。结论 通过分析总结，寻找规律，对影像学检验过程中容易引发医疗纠纷的关键环节加以提示和防范，为医疗机构和司法鉴定人提供必要的参考意见。

医疗纠纷；影像学误诊；原因分析；司法鉴定

医学影像技术随着其广泛的临床运用率，作为一项重要的医疗辅助设备，在临床上所体现的价值越来越突出[1]。准确、及时的医学影像诊断对于患者治疗和预后均有重要价值。但因不同的成像技术原理和方法，不同类型的影像学检查也有其一定的局限性，因影像学误诊导致的医疗纠纷时有发生。就此，笔者对某鉴定中心2012年1月—2016年1月期间31例因影像学误诊引发的医疗纠纷案件进行回顾分析，以期为医疗机构、医务人员及司法鉴定人就类似问题提供必要的经验总结，减少纷争。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析某鉴定中心2012年1月—2016年1月期间31例因影像学误诊引发的医疗纠纷案件。

1.2 方法

对31例案件按照患者性别和年龄、影像学检查类型、病变部位、损害后果、医疗过错程度及参与度进行统计，并就相关问题进行分析讨论。

2 结果

2.1 年龄及性别占比

本文31例案件中，男性18例，女性13例，男女比例1.38：1。15～30周岁占比12.9%，31～45周岁占比35.5%，46～65周岁占比25.8%，66～75周岁占比22.6%，76～85周岁占比3.2%。

2.2 影像学检查类型及占比

本文31例医疗纠纷案件，涉及不同的影像学检查类型，其中CT 7例（22.6%），MRI 4例（12.9%），X线11例（35.5%），超声5例（16.1%），DSA 1例（3.2%），其他3例（9.7%）。

2.3 病变部位及占比

本文31例医疗纠纷案件，涉及病变部位较多，其中：中枢神经系统3例（9.7%），头颈部2例（6.5%），呼吸系统8例（25.8%），循环系统4例（12.9%），消化系统和腹腔6例（19.3%），骨骼系统6例（19.3%），泌尿生殖系统2例（6.5%）。

2.4 损害后果及占比

本文31例医疗纠纷案件，无明显损害后果的7例（22.6%），延误治疗的10例（32.3%），导致治疗方案错误的5例（16.1%），器官缺失的2例（6.5%），脏器功能损害的5例（16.1%），丧失生存机会的2例（6.5%）。

2.5 医疗过错程度及参与度分布

本文31例医疗纠纷案件，医疗机构存在过错，但与损害后果无因果关系的3例（9.7%）；医疗机构有过错，过错与损害后果起轻微因素的4例（12.9%），次要因素的7例（22.6%），同等因素的6例（19.4%），主要因素的9例（29.0%），完全因素的2例（6.5%）。

3 讨论

3.1 影像学误诊的原因

误诊是指当确诊的客观条件具备，或医者的诊断努力结束时，未能得出正确诊断[2]。自放射诊断学出现之后，成像技术和检查方法得到迅速发展。在近几十年来，出现PACS、CR、CT、DSA等设备，使得放射影像学开启了新的篇章[3]。但因影像学误诊导致的医疗纠纷时有发生，引发业界关注。通过本文研究，发现影像学误诊的具体原因有：

3.1.1 影像学检查不够规范、检查方法单一 本研究中2例系外伤致髌骨骨折，摄片没有拍摄膝关节，致骨折漏诊；1例将肾癌误诊为肾囊肿，2例腰椎椎体骨折误诊为陈旧性损伤，从而延误治疗。其原因是医疗机构凭借单一的影像学检查手段，忽视不同成像技术自身的局限性。比如，对于单纯的鼻骨骨折，由于受骨折、骨缝、血管沟或鼻部发育变异等影响，误诊时有发生[4]。因此，影像学检查过程中，对疑有常规X线检查无法显示的骨折、关节韧带损伤的患者，或者对于单一影像技术难以发现的病变，医务人员应养成采取“组合”检查的思维习惯，以弥补单一检查带来的缺憾。

3.1.2 影像科医师和技术人员的自身素质的局限 由于相关专业人员缺乏临床经验或对病史回顾关注程度不够、专业知识不够扎实。不能严格遵守集体读片制度，过于自信个人学识、责任心不强，草率、盲目地给出诊断意见，最后导致错误诊断。如某县医院在对一“腹痛”患者行胃镜检查提示“慢性萎缩性胃炎”，医院行CT检查后，对腹腔内及腹膜后多个肿大淋巴结影，胃体大弯侧及胃窦部胃壁增厚，盆腔内见有多发淋巴结影未能及时发现，误诊为“急性胆囊炎”两月后死亡的医疗纠纷，后病理证实为“胃体低分化腺癌，合并粘液腺癌。”因此，影像科医师应牢固树立“全局”观，加强对病史的关注。特别是对于转移性肿瘤，要注意寻找原发病灶；对于外伤引起的关节非移位性骨折、多发性肋骨骨折要注重外伤史，同时需要关注临床特征等。

3.1.3 影像科检查设备及其参数配置对影像图像的质量产生明显的影响 如由硬件设备缺乏定期养护，因污染、故障，使用不当等产生的伪影。设备长期未作校正，导致测量值误差增加，进而影响对病变密度的判断，极易被“容积效应”误导。

3.2 归纳总结及注意事项

3.2.1 医疗机构应采取的对策 影像学误诊导致的医疗纠纷应引起医疗机构的足够重视，为减少或降低类似纠纷的发生，笔者建议可采取以下四项措施：（1）强化医疗法律风险意识。医疗机构往往注重医技、医疗水平的提升，而对自身行业的法律风险重视不够。医疗机构特别要加强对《侵权责任法》中医疗损害责任的重视程度。同时，医疗机构应积极普及《执业医师法》、《医疗事故处理办法》、《民法通则》、《刑法》等法律、法规对执业医师法律责任的要求，强化从业人员法律风险意识、并积极善尽法律义务。（2）完善影像科质量管理与质控体系。影像科室管理中需要解决的关键问题是控制与保证影像学诊断质量或水平的稳定性、有效性和可靠性。需要从管理程序、诊断控制程序、质量控制定量化、人员素质管理等方面建立一套有效的质量管理与质量控制体系。可将“医学影像诊断中心统一纳入当地医疗质量控制体系，加强医疗质量控制和医疗服务监管，确保医疗质量与医疗安全。在质控的基础上，逐步推进医疗机构与医学影像诊断中心间检查结果互认。鼓励利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，由医学影像诊断中心向基层医疗卫生机构提供远程影像诊断等服务”[5]。在质控体系的建立过程中，医务人员自身素质的提升应引起重视。（3）建立顺畅的临床科室与医技科室的沟通渠道。临床科室的精细化和专业化程度逐步提高，对影像科医师素质的要求更高。临床诊断是建立在患者病史、体格检查、病理组织学检查、特异性生化指标的检测诸多检查之上，一部分疾病难以通过一种影像检查进行确认。当影像学检查无法明确诊断时，应积极联系相关科室、充分沟通，并对疑难病例进行科室会诊、院内会诊甚至院际间进行会诊，必要时建议完善相关配套检查（如生化、组织病理等），不可盲目和过于自信，以免疏忽产生误诊引发纠纷。（4）增强购置医疗保险责任险意识。医疗机构应根据自身的执业风险状况与机构发展现状，选择合适的险种，建立既能分担医疗诊疗风险，又能保护患者权益的医疗责任保险机制。让医务工作者专心于本职工作，让患者有机会选择专业的诉求解决渠道。医疗机构对医疗责任险的积极投保，一定程度上将会有效帮助医疗机构分散医疗风险，减少压力。

3.2.2 鉴定需要解决的关键问题 医疗纠纷鉴定是一项对专业性要求极高的技术工作，鉴定过程中“是否存在过错、损害后果及因果关系”的鉴定是司法鉴定人需要解决的关键问题。在判断医疗机构的诊疗过程中是否存在医疗过错时，鉴定人应根据《侵权责任法》五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”[6]的有关规定，重点把握以下三个原则[7]：（1）是否尽到说明、告知义务原则。目前，《侵权责任法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等，对医疗机构、医师在诊疗过程中相应的告知义务的履行均有明确的规定。影像科医师在对患者进行具有一定医疗风险的检查时，应积极履行说明、告知义务，患者完成知情同意的签字乃是有效的凭证。医疗机构及其医务人员未履行上述义务，并产生损害后果，医疗机构需承担相应责任。（2）是否尽到应尽的诊疗义务。诊疗义务主要是指医师的注意义务，也是一种法定义务。比如：是否达到同一地区或相似地区在相同条件下，从业的医师所具有的学识和技术；是否在同一地区或相似地区在相同条件下，对相同的病例采用通常的注意和技术；是否在实施技术或应用学识时使用合理的智慧与最佳判断等。当然，鉴定人应根据实际情况，注意对医师职级、地域性、时效性的合理把握。（3）是否违反法律、法规等。有学者认为：法律、行政法规、规章以及诊疗规范是医疗机构和医务人员的工作依据和指南。判断医疗机构及其医务人员是否存在过错，关键是鉴定人必须熟知《医学影像诊断中心管理规范（试行）》、《医学影像诊断中心基本标准（试行）》、《医学影像学诊疗常规》、《放射诊疗管理办法》等诊疗规范以及其他相关法律、法规。据此，方可做出更为专业的判断。

其次，如何判断影像学误诊与损害后果的因果关系及参与度，也成为此类医疗纠纷鉴定的关键环节。刘鑫[8]认为：因果关系既是一个哲学问题，更是一个实践运用问题。在因果关系与参与度的判定时，鉴定人应注意以下三个问题[7]：（1）避免将“原因”或“行为”与“过错”相混淆。（2）不能将“事实因果关系”与“法律因果关系”混淆。（3）不要将“参与度”与“责任程度”混淆。通过本次案例统计分析显示，影像学误诊可能会导致的后果有：延误治疗、治疗方案错误、手术方案错误致器官缺失、延误治疗并导致病变脏器功能损害、丧失生存机会等，但有9.7%的影像学误诊并未产生后果。因此，影像学误诊仅仅属于一种医疗行为，是否产生损害后果以及与损害后果的因果关系必须由鉴定人利用专业知识和法医学原理进行辨别。医疗纠纷鉴定过程的事实因果关系，是指如果医方的侵权行为在事实上对损害的发生具有原因力，则可认定二者之间具有因果关系；它不包括法律政策的考量而仅依赖自然科学加以验证的客观过程。法律因果关系是要求医疗机构承担赔偿责任根据的因果关系，是法律根据一定标准对事实上因果关系予以截取的结果。鉴定时，鉴定人需依赖自己的学识对事实因果关系进行审慎地判定，在此基础上，法律上的因果关系则由审判机关进行裁量，鉴定人不宜“越权”。在因果关系的定量分析过程中，鉴定人应把握好“参与度”重在分析过错行为在不良后果中的原因力大小，“责任程度”更加关注过错行为对患者的不良医疗后果应承担的责任程度。有时候，鉴定人不得不学习法律上因果关系价值判断的规则，使得鉴定存在有弹性，存在缓和余地而做出法庭可以应用的鉴定[9]。

正如英格兰的伍尔夫勋爵指出，“论在哪一个领域，我们的民事司法体制最显吃力，面对当事人的需求，左支右拙，难得圆满，自然是医疗过失当之无愧了”[10]。医疗纠纷的法医学司法鉴定意见是民事赔偿重要的参考依据，起到定纷止争的作用，也是推进以审判为中心的诉讼制度改革的必然要求。

通过笔者对上述问题的分析，以期为司法鉴定同行、医务人员及涉案当事人在处理此类纠纷时提供必要的参考。

[1] 吴明英，陈继文，李新苗．影像科管理中质量控制与质量保证的探讨[J]．中医药管理杂志，2015，23（11）：156-157．

[2] 张经建．我国误诊学研究的现状与进展[J]． 中国误诊学杂志，2001，1（1）：1-7．

[3] 赵伟江，徐光炎．数字化影像科PACS/RIS应急预案的管理与应用[J]．中医药管理杂志，2012，20（9）：886-887．

[4] 李雪梅．急诊鼻外伤患者鼻骨骨折的诊治效果分析[J]． 健康必读，2013，12（1）：1-3．

[5] 国家卫生计生委关于印发医学影像诊断中心基本标准和管理规范（试行）的通知（国卫医发〔2016〕36号）[S]． 2016．

[6] 《中华人民共和国侵权责任法》（2009年12月26日中华人民共和国主席令第21号）[S]． 2009．

[7] 夏文涛，朱广友，杨小萍．医疗纠纷的鉴定与防范[M]． 北京：科学出版社，2015：31-49．

[8] 刘鑫．医疗损害鉴定之因果关系研究[J]． 证据科学，2013，21（3）：334-353．

[9] 王旭．医疗过失技术鉴定研究[M]． 北京：中国人民公安大学出版社，2009：129-134．

[10] 马克·施陶赫．英国与德国的医疗过失法—— 一个比较研究[M]．北京：法律出版社，2012：156．

Analysis of 31 Forensic Medical Cases of Imaging Misdiagnosis Causing Medical Disputes

BAO Xianbao1SHAO Jianxiang2CHEN Jing31 Anhui Institute of Family Planning Science and Technology/Anhui Xinlaidike Judicial Authentication Center, Hefei Anhui 230031, China; 2 The 1stAffiliated Hospital of Bengbu Medical College/Anhui Renji Judicial Authentication Center, Bengbu Anhui 233004, China; 3 Doctor-patient Coordination Office of the 1stAffiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine, Hefei Anhui 230031, China

Objective To explore the causes of medical disputes caused by imaging misdiagnosis and the key points of forensic expertise in such cases. Methods A retrospective analysis of 31 cases of medical disputes caused by imaging misdiagnosis during a period from January 2012 to January 2016 of a center of judicial authentication center. Results In 31 cases, CT was diagnosed in 7 cases (22.6%), MRI in 4 cases (12.9%), X-ray in 11 cases (35.5%), and ultrasound in 5 cases (16.1%), DSA in 1 case (3.2%), and in other 3 cases (9.7%). Because of imaging misdiagnosis, medical institutions have faults, but the consequences of the damage and causal relationship between the 3 cases (9.7%); 4 cases of minor factors (12.9%), 7 cases of secondary factors (22.6%), 6 cases of the same factors (19.4%), 9 cases of main factors (29.0%), 2 cases of complete factors (6.5%). Conclusion Through the analysis and summary, to fi nd the law, the key points of the medical disputes in the course of the imaging examination are prompted and prevented, which provides the necessary reference for the medical institutions and the judicial appraiser.

medical dispute; imaging misdiagnosis; reason analysis; judicial expertise

R197

A

1674-9316（2017）14-0122-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．14．069

1 安徽省计划生育科学技术研究所/安徽新莱蒂克司法鉴定中心，安徽 合肥 230031；2 蚌埠医学院第一附属医院/安徽仁济司法鉴定中心，安徽 蚌埠 233004；3 安徽中医药大学第一附属医院协调办，安徽 合肥 230031