抗生素滥用的全球卫生伦理反思

黄媛媛，丛亚丽

(北京大学医学人文研究院，北京 100191，huangyyemail@163.com)

抗生素滥用的全球卫生伦理反思

黄媛媛，丛亚丽*

(北京大学医学人文研究院，北京 100191，huangyyemail@163.com)

不明确的诊断，人们对抗生素的认识不足，农业中抗菌剂的不恰当使用等都是加速抗生素耐药性(AMR)的主因。目前，AMR的主要应对策略主要局限于技术性手段而缺少伦理考量,相关的伦理问题主要体现为个人健康与公共健康利益、农业发展与人类健康利益之间的冲突，以及分配正义与代际正义等。对这些问题的认识与解决都需要基于道德理论做出价值判断，进而形成有效且合理的抗生素管理方案，这将有利于从根本上解决AMR问题。

抗生素；滥用；全球卫生；伦理反思

抗生素的发明是20世纪最大的医疗成就之一，现代医疗的宏伟大厦建立在抗生素治疗有效性的基础上，但是这一基础并不牢靠，如果抗生素失去效用，人类在过去几十年所取得的医疗成就将会面临威胁[1]。如今，抗生素耐药性(Antimicrobial Resistance，AMR)在世界范围内已经达到相当危险的程度，如果人们不做出改变，21世纪可能会看到这一医学发展进程的逆转。

1 全球范围内AMR的严峻形势

19世纪30年代至60年代是抗生素发展的黄金阶段，在那之后，当旧的抗生素产生耐药而需要研发新的抗生素时，人们常常失败了，持久的投入，代价高昂的失败，以及较短的使用期限，使得药品行业的科学家们将焦点转向那些可长期使用的，用于非感染性疾病的药物[2],相比抗菌药物的研发，越来越多的药厂将资金投向更能盈利的慢性病药物研发上[3]。在过去二十年,新的抗菌药物严重缺乏，特别是对抗多抗性的革兰阴性菌的抗菌剂，这种感染引起的疾病已经变得越来越难治[4]。由于AMR的发展，一些曾经可以治愈的疾病再次出现，两个广为人知的例子是肺结核和由于抗药性金黄色葡萄球菌导致的败血症；在呼吸道感染疾病中，特别是在肺炎链球菌中，AMR使得抗生素的可用范围持续缩减[5]。与此同时，抗生素仍然在被不恰当地使用[1]。一项英国政府的报告显示，如果继续保持现状不加改变，到2050年，因抗生素耐药将导致3亿人死亡(平均每年1000万人)，估计全部的财产损失高达100万亿美元[6]。

2 全球范围内抗生素滥用原因及应对策略

2.1 原因

2.1.1 诊断不明确。

尽管有大量的指南呼吁抗生素不能用于病毒感染，细菌感染的诊断仍然是一个挑战，很难分辨病人是否处在预后不良的风险中[5]。目前的医疗技术无法帮助医生在短时间内确定病人的细菌感染类型，医生由于缺乏自信与确定性而将抗生素处方作为一个应对策略，从而降低感染的风险[3,7,8]。

2.1.2 人们对抗生素的认识不足。

2015年世界卫生组织的一项调查发现，人们对AMR原因及严重性的认识仍然很缺乏。例如，相当多的人不知道抗生素对病毒无效，且不了解如何科学服用抗生素[9]。2009年美国的一项调查，以及2012年巴西的一项调查，均发现人们对抗生素的认识普遍不足[10,11]。与此同时，医生更加愿意满足病人对抗生素的要求[7,12]。

2.1.3 农用抗菌剂的不恰当使用。

在世界范围内，抗生素在动物饲养中作为生长促进剂的现象非常普遍，这加剧了耐药菌的发展。例如，在美国，政府机构及相关组织建议限制抗生素在牲畜业中的使用，但是却没有实质的行动[13]。

2.1.4 地方性因素。

除了上述全球范围内不同国家所共同面临的主要因素之外，抗生素滥用的其他主要原因则存在地方性差异。例如，在我国，制药公司不正当营销诱导医生使用更多的抗生素处方[14]；很多低收入国家没有充分的AMR监测，从而妨碍了政策制定者们对AMR严重性的认识[15]。

2.2 策略

2.2.1 法律法规及管理政策。

2011年英国出台规定，医生不得给患有感冒、咳嗽、扁桃体发炎、咽喉痛等症的病人开具抗菌药物处方，对此类只要适当休息和调节生活规律就可以依靠自身免疫机制治愈的疾病，采取禁止性的规定控制抗菌药物的使用；美国FDA利用加强专利保护、优化审批程序等手段，鼓励药企和研究部门对抗菌药物的研发。FDA在保健从业者和公众中发起了遏制抗菌剂药物耐药的运动，其重要举措是对药品的跟踪和监督[16]；相关的管理措施还包括病人只能凭借医生开的处方才能在药店购买抗生素的规定，以及抗生素剂量的建议[11]。

2.2.2 科学研究与合作。

一些大学研究者及生物技术公司正在致力于研发药品、疫苗及替代疗法。遗传学，基因组学以及计算机科学技术将会改变诊断感染及新型耐药菌的方式，进而有利于抗生素的合理使用[6,11]。

2.2.3 公共卫生监测与数据支持。

对AMR的有效应对迫切需要监测不同地区抗生素使用情况，医疗与农业中抗生素耐药的程度，在这一过程中，开发专用的软件对于数据的录入、分析和解释将非常必要[15]。此外，国际流行病监测试图在不同地区鉴别突发的超级细菌，并积极采取措施减少公共环境中的急性感染进而减少抗生素的使用[11]。

2.2.4 国际合作。

加强国际政府与非政府组织之间的合作[17]，例如，世界卫生组织提出在194个国家之间达成一项解决AMR问题的全球行动计划[6]。此外，保健情报基金会(Health Impact Fund，HIF)是一个针对全球药品研发与分配的创新融资机制，目的是将成功的药品研发与药品的市场价格相分离。其任务包括为药企提供保护激励，补偿那些追求抗生素社会价值而非经济利益的药企，协调公司之间的活动从而最小化对环境的污染，控制感染和发展疫苗，延长专利期，奖励现场即时诊断等[1]。

2.2.5 宣传与教育。

提高人们对AMR的认识，帮助人们合理地使用抗生素[3]，宣传预防感染简便有效的措施，例如接触感染病人后要洗手[11]。

3 全球范围内抗生素滥用问题中的伦理反思

40年前，科学家们和制药行业的代表们认为科技的进步和新药的发展将会克服抗生素耐药的问题，然而，从那之后，仅有三类新型抗生素被研发。时至今日，很多应对这一问题的方案仍然局限于抗菌剂的研发上，事实上，这些方式并不能从根本上解决抗生素耐药的问题[18]。生物的、行为的、经济的、环境的以及社会的因素都会导致AMR的产生，目前有关抗生素管理的指南都将焦点放在技术性的考量上而忽略了道德考量，事实上，抗生素管理方案常常会面临道德困境而需要做出价值判断[4]。

3.1 个人健康与公共健康

美国在一项针对社区获得性肺炎门诊病人抗生素处方的研究发现，医生更加偏好使用那些更新的抗生素，AMR在7个主要考虑要素中被排在最后一位[19]。医生似乎希望去治疗个体的，而不是考虑公共健康问题，医生遵循的临床伦理要求将病人的利益放在首位，而非公共卫生伦理所追求的群体健康利益。尽管公共健康问题也应该作为医生抗生素处方的重要考虑因素，然而，在两者之间做出权衡可能并不容易。抗生素耐药是多方面的，涉及宿主、病原体和抗生素的交互作用，因耐药繁殖而变得复杂，不同的抗生素在诱发耐药问题上存在差异，因此，并不确定在确保有效的临床治疗与控制耐药之间的平衡点在哪里[5]。在减少对病人的抗生素使用之后，很少有研究继续跟踪这些病人的治疗结果，有一些证据表明限制抗生素的使用带来的不良后果，例如减少抗生素处方与呼吸道感染死亡率的增加存在一定的关系[20]。对抗生素管理有效且广泛的呼吁不可避免地导致超越仅仅避免滥用的限制，如果眼前的抗生素治疗预期获益被认为不够大，医生就需要让病人承担更高的并发症风险，更长的疾病周期与更高的死亡风险[4]，这在伦理上是难以被接受的。只要还没有提供足够清晰的指南，医生在每天的医疗实践中就必然会面临这样一种道德困境[21]，此外，在同一个医疗体系中，一个医生可能把限制抗生素处方的政策放在首位，另外一个医生则可能完全忽视它，这种不一致性本身也会削弱医疗的公平和公正性[5]。

病人都有一个获得最佳治疗的期待，出于AMR考虑的次优治疗可能使病人面临微小获益甚至不良后果的风险，然而，大多数病人可能没有意识到这一问题，一旦他们意识到，是否会削弱他们对医生的信任？当病人没有得到最佳治疗，是否应该经过他们的知情同意？在医生面临两难的选择中，尊重病人自主性的原则可能没有被放在合适的位置[5]。此外，抗生素处方中的道德困境也是公共卫生领域中的经典问题，即病人、医生和企业的利益与公共健康利益之间的冲突[18]。

3.2 人类健康与农业发展

全世界有一半以上的抗生素用于非人类，而针对AMR的伦理探讨却不成比例地集中在人类的抗生素使用上，实际上，在农业和养殖业的问题上存在大量的伦理问题。对相关问题的考虑将有利于我们了解，当政策发生改变，会对哪些人群产生不利影响，进而考虑应该给予这类人群以什么样的补偿[4]。从全球范围来看，一方面，抗生素的使用是生产出便宜且丰富的肉类食品的必要条件，否则，肉类价格将会显著上涨，这将削弱发展中国家养活人口的能力；另一方面，畜牧业中使用抗生素又会加剧耐药菌的产生，从而影响人类的健康。如何在不影响农业发展及人们消费需求的基础上减少抗生素的使用[22]。此外，农业伦理体现出公共卫生与商业价值之间的冲突，在过去几十年间，伴随着工厂化养殖的出现，两者之间的冲突更为明显，一方面是利润和效率，另一方面是社会公平与可持续发展[13]。农业政策的主要目标不应该是国家粮食生产经济效益最大化，农民在种植与饲养的成本-效益考量中，没有将他们的行为所带来的社会代价考虑其中，包括环境污染和对AMR的影响，而这些代价却需要由整个人类来承担[23]。

3.3 全球分配正义

AMR对不同国家产生的影响不同，相比发达国家，耐药菌感染带来的威胁在贫困国家更为严重。耐药菌对一些疾病，例如肺结核、疟疾以及HIV治疗的影响，严重地影响了那些感染率更高而收入更低的国家，例如疟疾高发的印度、尼日利亚和印尼。如果疟疾和HIV的耐药问题没被处理，非洲将会遭遇重大损失。传染病的全球负担分布极不均匀，低收入国家不成比例地受到AMR的影响[6]，与此同时，在很多低收入以及中等收入国家，人们能够获取的抗生素药物并不充分。AMR引起了医疗资源公平分配两难的问题，一方面，我们需要限制抗生素的使用，从而保证其效用；另一方面，我们需要确保一些医疗资源短缺地区的人们对抗生素的充分可获取性。这涉及低收入国家可用药品的质量保证，以及他们对那些新的，受到专利保护的抗菌药物的可及性。从伦理上讲，这引发了一个具有挑战性的问题，即分配正义如何纳入到有效性的权衡与考虑中。例如，当我们更公正地为提供抗生素，就会加快那些受专利保护的，更新的抗生素产生耐药性，如果为此限制那些最需要这些药物的人们获得抗生素是合理的吗？

除了更严重的感染性疾病负担与更短缺的抗菌药物之外，对于很多低收入国家，开发针对AMR的新的诊断工具，或者研发新的治疗药物，对他们来说太昂贵且难以实现，这一切都会进一步加剧这些国家的贫困，从而陷入恶性循环。为此，面对AMR，高收入国家应该承担起更多的责任，例如，通过研发新的药物和技术，加强监测和反馈体系，提供更高质量的抗菌药物与诊断工具。抗菌剂资源配置所涉及的伦理问题包括，抗生素的分配标准应该主要基于成本-效益分析的考虑，还是应该包括对需求、社会价值以及平等的考量？除了这些实质性的考虑之外，还存在一些程序性的问题，例如分配决定是否需要公众参与与审议从而确保其被认为在道德上是合理的？此外，进一步的问题还包括，如何使得符合伦理的资源配置标准嵌入临床实践指南中从而被最好地实现[4]？

3.4 代际正义

我们当前的行动和政策会影响到微生物环境，即将到来的后抗生素时代意味着，如果细菌感染不能被有效治疗，未来的人们将面临巨大的风险。在以色列日常的医疗实践中，为未来病人而保护抗生素的有效性，可以接受对当前病人潜在的、微小的伤害[24]。为了保护抗生素的有效性，适当增加病人的感染风险是被建议的，但是，为了未来并不确定的积极效应而让当前的病人处于风险中是合理的吗？AMR将当今人群与未来人群置于实质性的伤害、损失和死亡风险中，迫使我们做出一个个体与集体牺牲的通常是那些千里之外的人们，以及还没有存在的未来的人类子孙，我们能否为了使得未来与未知的病人获益而增加眼前与已知的病人所面临的风险？我们是否能够在没有获得病人同意的情况下这样去做？这就引起了关于团结、自由、互惠、公平以及共同善的伦理价值问题[4]。

目前，从全球范围看，对AMR的伦理研究并不多，且都不够深入，在国内这类研究则几乎没有。AMR不只关乎医疗技术上的问题，还涉及很多伦理问题，因此并不能仅仅通过技术手段从根本上解决。有效且合理的抗生素管理模式必须妥善处理不同利益相关者之间的关系，谨慎恰当地权衡相互冲突的价值追求，因此，对AMR的伦理探讨与研究将非常必要。

(致谢：特别感谢来自乌特勒支大学的研究生Susanne Baars，在北京大学医学部交流期间，她非常关注AMR，认为在中国从伦理学角度探讨AMR很有必要。在她的发起下，我们开始了相关研究，其中，在前期课题资料收集与研究方案设计上，她做了大量工作，并为我们提供了很多宝贵建议。)

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〔修回日期 2017-01-02〕

〔编 辑 曹欢欢〕

Global Health Ethical Reflection on Antibiotics Abuse

HUANGYuanyuan，CONGYali

(InstituteofMedicalHumanities,PekingUniversity,Beijing100191,China,E-mail:huangyyemail@163.com)

The ambiguous diagnosis, the public′s insufficient understanding of AMR and improper use of antibiotics in agriculture are the main reasons for accelerating antibiotic resistamce(AMR). At present, the main coping strategies are limited to technical means while lacking ethical consideration.The related ethical issues are, mainly, tensions of personal health interests and public health interests, the conflicts between agricultural development and human health benefits, the distributive justice, inter-generational justice. Understandings and addressing these issues rely on value judgments based on the moral theories. And then it will form an effective and reasonable antibiotic management solution which will help to deal with AMR fundamentally.

Antibiotics;Abuse;Global Health; Ethical Reflection

R-052

A

1001-8565(2017)04-0412-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.04.02

2016-12-11〕

*通信作者，E-mail: ethics@bjmu.edu.cn