中国刚果(金)维和二级医院卫勤保障中的伦理问题及对策

李 红，徐 英，冯 静，刘爱中

(1 新疆军区总医院血透中心，新疆 乌鲁木齐 830000，157958329@qq.com；2 新疆军区总医院神经外科，新疆 乌鲁木齐 830000；3 新疆军区总医院护理部，新疆 乌鲁木齐 830000；4新疆军区总医院信息科，新疆 乌鲁木齐 830000)

中国刚果(金)维和二级医院卫勤保障中的伦理问题及对策

李 红1，徐 英2*，冯 静3，刘爱中4

(1 新疆军区总医院血透中心，新疆 乌鲁木齐 830000，157958329@qq.com；2 新疆军区总医院神经外科，新疆 乌鲁木齐 830000；3 新疆军区总医院护理部，新疆 乌鲁木齐 830000；4新疆军区总医院信息科，新疆 乌鲁木齐 830000)

联合国维和行动卫勤保障的特殊性及复杂性，导致维和二级医院医务人员在执行任务中面临各种伦理问题。对联合国相关规定与医学人道主义原则、医疗资源匮乏与公平原则、紧急治疗与知情同意、文化差异与医疗最优化原则、职业防护需求与尊重患者人权这五个方面的伦理困境进行分析，并从把好人员选拔关，加强相关法律法规、医疗规范及异国民俗的培训，坚持以“病人为中心”的理念及妥善处理人道主义救治四个方面提出了相关对策，为解决维和行动卫勤保障中的问题提供了理论依据。

维和行动；卫勤保障；伦理；人道主义

联合国维和行动卫勤保障是指军队卫生系统运用医学资源和技术对联合国维和部队及民事警察、文职人员和受伤民众实施伤病防治、维护健康的活动[1]。2007年4月及2014年4月，笔者所在医院向刚果(金)维和任务区分别派出两支医疗分队，在执行维和任务的2年里，医疗分队出色地完成了联合国赋予的各项医疗救援任务，受到联合国的高度赞扬。然而，维和行动的特殊性，使分队医务人员在执行任务中面临着突出的伦理问题。

1 维和二级医院执行任务的特殊性

1.1 任务区环境特殊，医务人员自身安全隐患多

刚果(金)布卡武地区经济落后、卫生条件差，传染病泛滥。医务人员自身防病任务艰巨，随时有可能发生医源性感染。而战乱国政局不稳使得针对维和人员的恐怖袭击时有发生，给其人身安全造成极大威胁。除此之外，语言、饮食、风俗习惯的差异使得医务人员面临着各种困难和不适。

1.2 突发事件多，救助对象病情多样化

任务区社情复杂，各种意外事件如枪击、车祸、施工伤害、自然灾害和不可预知的意外事件频发。随着我国驻外维和人员数量不断上升，人员发生意外伤害的可能性也在加大。此外，由于参加维和的多数国家兵员年龄跨度大，对兵员身体要求的标准不一，致使保障对象的疾病谱与国内差别较大。以上特点导致救治对象的伤型和病情多样，救治形式和救治手段多变，给维和医疗人员的救护服务带来诸多挑战。

1.3 保障对象多元化，医患沟通困难

维和保障对象有维和官兵、文职人员、军事观察员和民事警察，还有驻任务区非特派团联合国工作人员及送达的当地平民。保障对象民族风俗、语言文化素质各不相同，保障中既要考虑不同国籍部队和各类人员医疗需求的差异，还需了解当地的民俗民情，尊重难民的宗教信仰。许多国家的官兵不讲英语，语言障碍成为影响医患有效沟通的主要因素，从而影响医疗救治效果。

1.4 医疗物资匮乏，补给困难

由于任务区经济遭到破坏，物资匮乏、供给困难，医疗分队独立展开后在技术水平、装备、资金及物资补给等方面都面临诸多问题，自我保障要求较高，要携带比联合国卫勤保障有关规定更多的生活物资、医用物资和耗材。这种依赖于各成员国提供维和卫勤力量的模式，已不能满足维和任务的需要。

2 维和二级医院执行任务中涉及的伦理问题

2.1 联合国相关规定与医学人道主义原则之间的伦理困境

医学人道的内涵是同情、关心、爱护病人，对病人一视同仁，平等、负责对待，给予同样的医疗服务。[3]按照联合国规定，有限的资源首先要用于维和军人、联合国文职官员、民事警察等约定人员，对当地平民的医疗救治必须受限制、有选择地进行。根据中国政府与联合国签署的《谅解备忘录》，中国医疗队不承担驻地群众的医疗任务，联合国维和行动特派团也禁止未经授权的维和医疗机构擅自向当地群众提供医疗服务。但战乱国缺医少药，当地平民迫切需求医疗救助。完全拒绝为当地平民提供救助有悖于人道主义，势必让医疗人员陷入伦理困境。

2.2 医疗资源匮乏与公平原则之间的伦理问题

公平原则是指根据生命权的要求，按合理的或大家都能接受的道德原则，给予每个人所应得的医疗服务[4]。维和部队通常采取湿租方法，自行筹措物资，实施保障。医疗设备及药品均由国内自带，数量、品种受到预测能力、计划精度的限制，一些急救设备及用品特别是血、氧等非常有限，补给困难。如遇到批量车祸伤病人，在有限的医疗资源下，无法对所有的病人进行紧急救治，只能申请后送，因而延误了病人最佳救治时间，甚至导致病人失去生命。医疗资源供需的差距，使医务人员在面对病人时产生强烈的无助感，这种内心的无助感无疑会对医疗人员的伦理道德感产生强烈冲击。

2.3 紧急治疗与知情同意之间的伦理困境

知情同意原则是现代医学伦理学中的一项基本原则，是指医生对患者做出诊断或推荐治疗方案时，须向患者提供真实、详细、充分的信息，使其了解自己的病情，并获知诊疗方案的作用、风险以及可能产生的意外等情况，最终由患者或家属作出是否接受该诊疗方案的决定[4]。在维和行动中各种突发情况不可预知，在紧急救治情况下抢救病人生命分秒必争，加之语言沟通障碍，医务人员无法对每一项诊疗操作都做到知情同意。这一特殊情况要求医务人员调整自己的心理状态，将抢救患者生命作为第一信念。

2.4 文化差异与医疗最优化原则之间的伦理问题

医疗最优化原则本质是要促使医务人员在诊疗中，追求医疗技术判断与医学伦理判断的高度统一、协调一致[4]。在维和医疗工作中，风俗习惯及语言文化的差异，导致医疗最优化无法实现。一方面，医疗护理操作与患者的生活习俗、宗教信仰相冲突的问题时有发生。穆斯林患者每年一月的封斋期，除孕妇及危重患者外，其他人员在日出到日落期间不能进食进水，势必影响治疗和康复；另一方面，由于文化宗教信仰、生活及思维方式的不同，不同国家描述同一症状时使用词语不尽相同，或者用同一词语描述不同症状。因此，发音不准造成理解偏差，语言使用习惯造成误解，均影响沟通效果，导致医务人员无法详细掌握患者病史，对选择最佳治疗方案及对高应激状态患者实施心理干预造成困难，甚至可能延误病情。

2.5 职业防护需求与尊重患者人权之间的伦理问题

目前艾滋病问题已经成为联合国维和行动中最为敏感而又复杂的问题之一[5]。遵照联合国安理会1308号决议，维和行动部规定在维和任务区，只有自愿咨询及检测中心才具备艾滋病诊断权限。而参与维和任务的各国与各级维和医疗体系中不设立艾滋病检测部门。许多驻在国的法律法规也明确禁止医疗分队开展任何形式的艾滋病检查。例如，刚果(金)政府明确禁止我国医疗分队对该国人员进行有关艾滋病毒的任何检查。艾滋病毒携带者的学习、工作，甚至结婚育子都不受任何约束，并且知情医生绝不能将病患姓名告知他人，一经发现要负法律责任。如此一来，对患者实施常规的艾滋病毒检测就违反了联合国相关规定及该驻在国的法律，同时也侵犯了该国人民的人权；不采取例行检测，分队医务人员自身和其他患者的健康甚至生命安全都将受到威胁。面对现实威胁和联合国的禁令，医务人员陷入两难的伦理困境。

3 对策

3.1 把好人员选拔关

3.1.1 注重语言沟通能力。

英语沟通能力是维和医疗队员应该具备的基本能力，可帮助医生获得全面详尽的疾病信息，为制订最佳治疗方案奠定良好基础。在维和队员选拔及抽组过程中，应将英语沟通能力作为人员初选的基本条件之一。

3.1.2 注重医疗护理救治能力。

维和任务区收治病种复杂，救治涉及灾害医学、医疗防疫、急救医学、创伤医学、心理学等多学科知识，这就要求医务人员一人多专，一专多能。因此，医生应抽组具有高年资、中级职称及跨学科诊治能力的人员；护理人员应抽组具有护师以上职称，参加护理临床工作5年以上、曾参加过重大抢救事件且具备丰富工作经验的专业人员[6]。

3.1.3 注重心理应激能力。

维和部队是个特殊的军事职业群体。唐斌[7]的研究结果显示，维和医疗队员处于高应激状态，明显高于国内军人常模，因此选拔在心理上符合维和工作需要的个体很重要。只有具备良好的心理适应能力，才可以在特殊环境执行任务中自我调节不良情绪，始终保持饱满的工作热情，适应各种高危环境，保证救治质量。

3.2 加强相关法律法规、医疗规范及异国民俗的培训

加强出征前集中培训及任务区强化培训。内容应包括联合国有关医疗法规及条例、谅解备忘录、传染性疾病专业知识、感染消毒隔离、医患沟通技巧、标准化操作流程、病历书写、设备使用与维护等。通过培训使医疗队员做到法律规章人人熟知，卫勤保障工作有据可依，有章可循。此外，还要全面了解驻在国宗教信仰、民族习惯，同时了解保障对象的风俗习惯，制订好冲突发生的应急预案，做好充分的准备。

3.3 坚持以“病人为中心”的理念

医务人员须以联合国维和卫勤保障的政策法规为指南，贯穿“以病人为中心”的伦理准则，做到：第一，尊重伤员自主权及隐私。若本人要求进行HIV检查，对于结果阳性者要尊重其隐私，未经本人许可不能进行HIV检查。同时把维和二级医院当作传染病医院管理，严格按照消毒隔离规范开展工作。第二，尊重伤员的民俗习惯。遇到医疗需求和习俗冲突时，做好解释，灵活处置，坚持救人第一的原则，不能因其独特习俗酿成重大医疗事故[8]。

3.4 妥善处理人道主义救治

二级医院要高度重视人道主义救治工作，妥善处理各种关系。原则上只对联合国批准的人员实施救治，但不推诿已送达分队的患者。实施救治前，应与当地政府、患者本人或亲属签署《无偿医疗援助谅解知情同意书》，以防止可能发生的误解和纠纷[9]，同时报告地区医务官，合理把握救治程度。在多数情况下，仅提供急救、复苏等医疗服务，一旦病情稳定，立即通过任务区医务官将患者转送至当地医疗机构。为驻地群众提供医疗服务属敏感事物，对于前来就诊的当地群众特别是急诊病人，可以进行适当照顾，提供基本的检查和紧急救治，明确诊断后给予少量药品，然后建议前往当地医疗机构进一步诊治，但不违规接收地方群众住院治疗。

4 结语

在今后的维和行动卫勤保障中，各种医学伦理学冲突将依然存在。随着我国参与联合国维和行动地域的变动、范围的扩大、内涵的丰富，卫勤保障中所面临的伦理学冲突也会出现新的变化。本文仅就当前我院两批维和队员赴刚果(金)执行任务面临的伦理学问题做一总结并对实施对策进行探讨，以期为解决维和行动卫勤保障中的问题提供理论依据，为部队更好地履行使命任务，完成多样化军事任务提供服务和保障。

[1] 张雁灵. 非战争军事行动卫生勤务学[M]. 北京:人民军医出版社,2009.

[2] 陆建新. 新的国际环境对出兵国的挑战[C]//Beijing international seminar on challenges of peace operations: Into the 21st Century.北京：2004.

[3] 杨放，郭照江，甘华刚. 现代医学伦理学[M]. 北京:国防大学出版社,2007.

[4] 孙慕义. 医学伦理学[M]. 北京:高等教育出版社,2004.

[5] 朱役, 罗永合, 穆小苏, 等. 中国维和医疗分队艾滋病的预防[J]. 解放军医院管理杂志, 2010(1):90-92.

[6] 薛华, 牛艳萍, 刘东会. 非战争军事行动卫勤分队人员的选拔与培训[J]. 解放军医院管理杂志, 2011，18(4):398-399.

[7] 唐斌, 肖丽佳. 维和军人心理问题分析及对策[J]. 解放军医院管理杂志, 2010，17(12):1147-1148.

[8] 祝建业. 论维和医疗行动中法规冲突适用[J]. 解放军医院管理杂志, 2009，16(8):732-733.

[9] 岳增文. 维和行动卫勤保障特点及应把握的几个问题[J]. 解放军医院管理杂志, 2008，15(1):15-16.

EthicalProblemsandCountermeasuresofMedicalSupportatChineseSecond-GradePeacekeepingHospitalinDemocraticRepublicoftheCongo

LIHong1,XUYing2,FENGJing3,LIUAizhong4

(1HemodialysisCenter,GeneralHospitalofXinjiangMilitaryRegion,Urumqi830000,China,E-mail:157958329@qq.com; 2DepartmentofNeurosurgery,GeneralHospitalofXinjiangMilitaryRegion,Urumqi830000,China;3NursingDepartment,GeneralHospitalofXinjiangMilitaryRegion,Urumqi830000,

The particularity and complexity of medical support in the United Nations peacekeeping operations bring various ethical problems to medical staff of the second-grade peacekeeping hospitals during their work. This paper analyzed the ethical dilemma in terms of the relevant provisions of the United Nations, the medical humanitarianism principle, lack of medical resources and the principle of fairness, emergency treatment and informed consent, cultural differences and the principle of optimal health, occupational protection requirements and respect to the human rights. In addition, it discussed the countermeasures from personnel selection, the laws and regulations, the training of medical norms and foreign customs, the concept of “patient-centered”, and the humanitarian treatment, providing a theoretical basis for solving the problems of medical support in peacekeeping operations.

Peacekeeping Operations; Medical Support; Ethics; Humanitarianism

R-052

A

1001-8565(2017)07-0810-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.07.05

*通信作者，E-mail: 2193520181@qq.com

China; 4InformationDepartment,GeneralHospitalofXinjiangMilitaryRegion,Urumqi830000,China)

2017-02-27〕

2017-04-25〕

〔编 辑 吉鹏程〕