妊娠期妇女相关的研究与伦理：艾滋病毒/艾滋病研究中的教训

Margaret Oliuia Little et al著，张千会，周碧雯 ，编译

妊娠期妇女相关的研究与伦理：艾滋病毒/艾滋病研究中的教训

Margaret Oliuia Little et al著，张千会1，周碧雯2，编译

1 文章要点

本文是《妊娠期妇女临床研究》一书中关于妊娠期妇女艾滋病毒或艾滋病研究的一章。在这一章中，作者描述了艾滋病毒/艾滋病研究情境中两个关于妊娠期妇女研究的重要经验：第一，要解决孕妇的健康需要而不仅仅是她们的后代的需求，为什么是如此的关键；第二，为什么这么做是可能的。清晰的胎儿的风险和潜在的利益，以及创意试验设计如何表明，可以开始无益研究，并首先对胎儿没有风险。对于所有与孕妇有关研究所面临的挑战，HIV/AIDS研究情境表明，有可能在妊娠期开展广泛的重要研究，这具有伦理意义并符合美国法规。

2 核心问题梳理

2.1 背景梳理

在怀孕期间妇女面临的许多严重疾病中，HIV/AIDS无疑是最显著的。过去二十多年艾滋病毒研究的焦点集中在妊娠期妇女群体上，研究人员努力研究干预措施，以防止从孕妇到子女的艾滋病毒传播(母婴传播)。经过对怀孕、母乳喂养和分娩时的妇女施予抗逆转录病毒药物，传播率估计为15%～45 %(WHO 2015)。怀孕期间根据循证指南服用抗逆转录病毒药物可将此风险降至1%以下(CDC 2014)。HIV/AIDS研究界一直在努力将研究议程从防止母婴传播艾滋病毒的研究扩展到涉及孕妇自身健康的问题。感兴趣的研究问题包括：对孕妇最安全和最有效的抗逆转录病毒药物；如何为未受感染的孕妇寻求预防制度；如何治疗艾滋病毒在怀孕期间致命的共同感染，如肺结核(TB)。

为了给怀孕有风险或感染艾滋病毒的孕妇推进伦理证据提供具体指导，我们开启了PHASES项目——怀孕和HIV/AIDS：寻求公平的研究。2013年受美国国立过敏和传染病(NIAID)资助，该项目目的是探讨艾滋病毒预防和治疗的紧迫环境中孕妇自身健康研究的伦理需要，特别要注意进行此项研究道德的沉默和伦理的路径前进。工作初期，我们同HIV感染者、道德与法律学者、毒理学家和制度审查委员会(IRB)的官员进行了一系列会议和讨论，并探索已进行研究的模式。

2.2 针对HIV/AIDS病例，认为迫切需要对孕妇开展研究

在与HIV研究群体的访谈中，作者发现预防母婴传播比解决感染的孕妇群体健康的研究多很多。大多数研究倾向于胎儿状况，而非妇女本身的健康，这不仅存在于HIV/AIDS研究。而文中认为，孕期研究应被放在首位。

文中介绍了孕期HIV治疗在孕期结束后的后果。在孕期HIV治疗时使用抗病毒转逆药物通常疗效并不好。现在对孕期妇女治疗的药物疗效及风险知之甚少，尤其是新药。HIV联合感染TB也是同样的情况，缺乏科学的剂量和治疗方案。为什么孕期专用数据如此重要？首先，孕期生理状况会发生改变，进而影响药效；其次，必须了解对胎儿的风险，进一步说明确定药物对妊娠期妇女及胎儿的妨害的重要性。另外，预防孕期感染HIV/AIDS对胎儿健康同样重要。

2.3 追问研究孕妇的健康需要在伦理上是否可能

孕妇的研究在伦理上是复杂的，原因并不是传统意义上将其描述为“弱势群体”，怀孕本身并不会影响其推理和自主行为的能力。原因主要是对胎儿的风险，如何确定研究时机很关键，这并不是否认孕妇的自主性。以美国为例，如果没有直接医疗利益前景，并且研究不仅会带来非常低或者最小的风险(定义是：不大于日常生活中可遇到或参与常规生理或心理检查中可能遇到的风险)，研究者或者家庭成员不应当授权参与。

对于孕妇研究中胎儿风险的指导围绕监管分离组织展开，每个分离组织都有关键的伦理问题。例如，胎儿的风险和母亲的风险应当如何分布或平衡？证明研究对一方有风险，对另一方有益可以吗？这难道不会将胎儿变成一个物体或“仅仅是一种手段”？而那些对胎儿或孕妇没有直接医疗利益前景的监管语言中，这些研究必须满足标准，不对胎儿构成最小风险。这个界定其实非常模糊，因此一直也悬而未决。条例的确模糊不清，需要解决的问题更多，但作者不认为对怀孕妇女的研究就应当搁置。

2.4 直接医疗利益的前景：谁的利益？谁的风险？

有些人认为，参与研究对母体有益，无法合理化对胎儿增加的风险。作者认为怀孕情况下无法将胎儿抛之脑后，获取孕妇的潜在利益。但孕期并不意味着放弃重要的潜在健康好处。

如果参与测试会减轻孕期妇女感染HIV的概率，那么也会减少胎儿感染的概率。本研究的目的就是保证感染的孕期妇女在孕期可变因素下得到有效治疗；否则，胎儿面临的不仅是感染风险，而且是在生理背景下受母体疾病危害的发育。

再次重申，潜在的胎儿利益并不是合理化研究风险的唯一办法。如果对妇女的潜在利益足够，风险回报足够高，相信即使没有对胎儿的直接利益前景，潜在的母体利益也可合理化对胎儿的一定风险度量。

2.5 无直接医疗利益前景和最小的风险

试验最好对胎儿造成最小风险，但最小风险的阐释尚未定论。如何考虑“日常生活风险”：生活在严重疾病内和不断存在的环境健康风险。当谈到怀孕期间的风险时，作者倾向对药物制剂的偏见。HIV/AIDS感染中妇女健康需求相关的研究指明了在对最小风险的保守解释获取关键数据的创造性策略：①孕期研究何时能做，以达到最小风险的保守理解；②对胎儿没有风险的“机会主义研究”。

作者认为怀孕妇女的研究不必受制于关于最低风险的困境。这样，即使研究群体仍会讨论对最小风险的解释，有创意的试验设计仍在推进。

3 结论

解决研究界对孕妇的研究的伦理上的担心需要更全面和统一的伦理框架，包括何时、如何母体利益前景可以合理化一些对胎儿的风险度量，更好地对最小风险的解释达成共识。在本书本章中，作者没有尝试过构建这样的框架。其观点是强调我们可以做很多，与准则的解释共识保持一致，获得知识去深入。认为孕妇自身健康结局的研究目前必须等待所有道德问题得到裁决，是很大的误导。

*文献来源：Margaret Olivia Little, Anne Drapkin Lyerly, Anna C. Mastroiannet,et al.Ethics and Research with Pregnant Women: Lessons from HIV/AIDS[M/OL].(2017-01-03)[2017-08-13].https://link. springer. com/chapter/10. 1007/978-3-319-26512-4_13.

1 第三军医大学基础部外语教研室，重庆400038，E-mail:4321720@qq.com

2 第三军医大学政治理论与人文社科系，重庆 400038, E-mail:114978873@qq.com

R-052

A

1001-8565(2017)12-1571-02

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.12.29

2017-10-20〕

〔修回日期2017-11-19〕

〔编 辑 张 茜〕