经椎板间隙入路椎间孔镜下治疗腰5骶1椎间盘突出症51例临床体会

崔为良 廖忠 林泉 林久灶 周长嵩

1 厦门大学附属福州第二医院 （福建 福州 350007）2 福建医科大学附属宁德市医院 （福建 宁德 352100）

经椎板间隙入路椎间孔镜下治疗腰5骶1椎间盘突出症51例临床体会

崔为良1廖忠1林泉2林久灶2周长嵩2

1 厦门大学附属福州第二医院 （福建 福州 350007）2 福建医科大学附属宁德市医院 （福建 宁德 352100）

目的：探讨经椎板间隙入路椎间孔镜下行髓核摘除治疗腰5骶1椎间盘突出症的临床价值。方法：2012年5月～2016年7月，对51例腰5骶1椎间盘突出症行经椎板间隙入路椎间孔镜手术，并采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）及改良MacNab标准评估手术疗效。结果：其中51例顺利完成手术，共46例获得随访。术前VAS评分为（6.46±0.82）分，术后3个月为（1.66±1.18）分，与术前比较差异有统计学意义（t=8.16，P＜0.01）。术后3个月改良MacNab标准为优17例、良23例、中5例、差0例，优良率88.9%。结论：经椎板间隙入路椎间孔镜下治疗腰5骶1椎间盘突出症疗效显著，是对经侧方入路无法顺利完成手术的患者进行手术治疗术式的很好补充。

经椎板间隙 内窥镜 微创治疗 腰椎间盘突出症

目前，经侧方椎间孔入路行椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症已经为广大椎间孔镜手术医师所采用，但部分腰5骶1椎间盘突出症病例无法经侧方入路椎间孔镜下完成。本院对2012年5月～2016年7月收治的51例腰5骶1椎间盘突出症患者行经椎板间隙入路椎间孔镜手术治疗，取得良好的临床疗效并积累一定的临床经验，报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

2012年5月～2016年7月共51例行经椎板间隙椎间孔镜手术，其中男29例，女22例；年龄26～73岁，平均43.1岁。纳入标准：腰5/骶1椎间盘突出症患者，经3个月正规保守治疗无效；髂嵴高于腰4椎体下缘水平；腰5横突过于肥大及椎间孔狭小；椎间盘为中央型和旁中央型突出；髓核向头侧脱出的；患者同意接受手术。排除标准：椎间盘钙化明显；髓核组织游离并距椎板间隙较远；椎板间隙过于狭窄（＜8mm）；明显腰椎不稳或椎管狭窄；合并Ⅰ度以上的腰椎滑脱；伴有感染和肿瘤等病变的；外侧型和极外侧型的椎间盘突出；伴有严重内科疾病，如心、肺、肝、肾功能不全；伴有精神病等影响术中配合的病史。

1.2 方法

取俯卧位，切口平腰5/骶1椎间隙水平，取正中线旁开1.5cm。用1%利多卡因局部浸润麻醉切口周围、深筋膜。先在透视引导下将18G穿刺针穿到相应节段椎板间隙黄韧带的正中央，经18G穿刺针孔插入导丝，固定导丝退出18G穿刺针。用尖刀在穿刺点皮肤切开约7mm的切口，沿着导丝插入第1级导杆和第1～3级导管。再沿着第3级导管安放工作套管，透视确定工作套管口直抵椎板间隙黄韧带的表面位置。安放椎间孔镜，镜下清理黄韧带浅层软组织并咬开椎板间黄韧带，显露突出的髓核及受压的神经根。工作通道阻挡并保护神经根，摘除突出的髓核组织，对神经根进行松解，用Ellman触发式的可屈曲双极射频电极对纤维环进行消融皱缩成形和对出血点进行止血等。见神经根及硬膜囊搏动恢复，无明显活动性出血，退出镜子及工作通道，缝合手术切口。术后予绝对卧床休息1d，并绑上腰围，以减少局部肌肉血肿的风险。术后1个月内均在腰围保护下活动，并进行腰背肌锻练，术后3个月内避免腰部剧烈活动。

1.3 疗效判定

采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评估患者术前与术后相比腰腿痛缓解的情况及术后3个月根据改良MacNab标准评估患者腰部功能恢复的情况。采用SPSS 16.0统计软件包进行分析，计量资料以±s表示，参数采用t检验。

2.结果

本组手术时间45～115 min，平均62min；术后住院时间1～3d，平均1.4d。51例均顺利完成，共45例获得随访，时间6～24个月，平均21个月。统计学分析显示，术前VAS评分为（6.46±0.82）分，术后3个月为（1.66±1.18）分，与术前比较差异有统计学意义（t=8.16，P＜0.01）。术后3个月改良MacNab标准为优17例、良23例、中5例、差0例，优良率88.9%。

3.讨论

腰椎间盘突出症为脊柱常见病多发病，但是仅少部分病例需手术治疗。随着先进的设备的研发及手术技术的进步，腰椎间盘突出症的手术治疗已逐渐向微创方向发展。经皮椎间孔镜技术（TESSYS技术）是2003年德国Hoogland教授在YESS技术基础上提出的[1]。该技术是采用远外侧水平入路，经椎间孔直接摘除突出组织[2]。但对于髂嵴高于腰4椎体下缘水平或腰5横突过于肥大的腰5/骶1椎间盘突出症病例，手术难度大，失败率高[3,4]。针对这一类病例，以往可以采用后路半椎板开窗或椎间盘镜下髓核摘除术。随着对椎间孔镜的熟练掌握，采用经后侧椎板间隙入路，同样可以达到很好的手术治疗效果。当然术前影像测量评估对手术方式的选择极为重要。

腰5/骶1椎间盘突出症经椎间孔入路手术较困难的病例，在影像学方面一般有以下情况：髂嵴高于腰4椎体下缘水平；腰5横突过于肥大且腰5/骶1椎间孔过于狭小的；椎间盘为中央型突出的；髓核向头侧脱出的。笔者通过腰椎三维CT影像测量椎板间隙大小，如果小于8mm，尽可能改开放手术。但椎板间隙大于8mm的病例并非均能行椎板间隙入路手术。还需要满足以下条件：①为中央型或旁中央型椎间盘突出；②脱出的髓核组织不能远离椎板间隙；③无明显椎间盘钙化或钙化部分椎间盘并不导致症状；④该节段未曾行腰椎后路手术；⑤无精神病等影响术中配合的病史；⑥无明显腰椎不稳或1度以上的腰柱滑脱。

术中患者的体位要注意不可以过伸，过度垫高髂嵴可以使腰椎的生理前凸增加，椎板间隙变窄，而影响工作通道的安放。穿刺定位不可以一步到位，要多透视，尤其对于初学者有穿破黄韧带进入硬膜囊或损伤神经根的风险。术中将导杆及逐级导管安放在椎板间隙黄韧带的浅层，透视明确在位，便可安放工作通道。黄韧带显露清楚后，突破可用探钩撕裂黄韧带（见图1），再用45°髓核钳或椎黄韧带剪咬除小部分黄韧带。但要警惕黄韧带存在双层的现象，且第二层黄韧带较薄，一定要钝性突破，防止损伤神经根及硬膜囊。突破黄韧带后，旋转工作通道的舌尖，撑开黄韧带破裂口，即可显露神经根及硬膜囊（见图2）。再将工作通道插深，挡开神经根或硬膜囊即可显露突出的椎间盘髓核。与侧路手术不同，在行神经根牵拉时，部分患者会出现明显根性疼痛。可能因为椎间盘向后突出，限制神经根的横向牵拉，或神经根被挤压在突出的椎间盘与工作通道之间。笔者采用2%的利多卡因通过工作通道进行局部浸润10min（每2.5min更换1次），这样会大大降低神经根的敏感性，而仍保留对神经骚扰的及时反馈，为神经的安全保驾护航。下肢疼痛症状的改善及消失并不能成为手术结束的信号。因为神经根性症状，一方面来源于机械压迫，另一方面还与化学刺激有关。由于手术是在盐水不断灌洗过程中完成的，神经根周围的炎性化学物质几乎已经完全被冲洗干净，即使机械压迫没有完全解除，神经根性症状也可获得明显缓解。故只有神经根及硬膜囊周围的彻底松解及恢复良好搏动，才可以提示压迫已解除，才能作为手术结束的信号。

该手术入路最大的优势是避开了肥大的腰5横突的阻挡，不受髂嵴高度及椎间孔大小的影响。并不需要利用环锯进行骨性切削，这样损伤神经根及硬膜囊的风险大大减少，且术中的透视量明显较经椎间孔入路少。术中只需要咬除椎板间隙间的少部分黄韧带，并不咬除部分的椎板，也不破坏关节突。对脊柱骨性结构保护较好，术后恢复快，并可以减少术后节段不稳定的发生。

传统的腰椎半椎板开窗术，术中出血多，节段黄韧带及关节突破坏较明显，术后多出现神经根及硬膜囊粘连。神经根及硬膜囊粘连会导致近10%的病例出现临床症状[5]。作者对1例术后3年复发的病例行再次手术时发现，椎管内粘连明显小于传统开放手术，这可能与术后腰椎无明显不稳定及血肿形成纤维化不明显有关。这可以解释经椎板间隙入路椎间孔镜术后恢复为何优于传统的半椎板开窗手术。所以为能达到术后满意的恢复，术中不仅要彻底的减压及神经松解和确切的止血，还要尽可能的保护黄韧带及关节囊。

经椎板间入路椎间孔镜下髓核摘除术具有创伤小，操作安全、术后恢复快等优点。但椎间孔镜手术学习曲线较陡峭，需要很好的眼手配合。靶向减压是其精髓。随着对该技术的熟练掌握，不仅可以灵活应用导杆、导管及环锯建立靶向工作通道，而且可以借助镜下环锯、镜下磨钻或镜下椎板咬骨钳等，修正工作通道的位置和方向。并且可以在镜下清理骨化的椎间盘，扩大狭窄的椎板间隙，从而不断扩展手术的适应症。甚至可以用于治疗高位腰椎间盘突出症。

综上，经后侧椎板间隙入路椎间孔镜手术，能完成部分经后外侧椎间孔入路无法顺利完成手术的很好补充。但该技术学习曲线陡峭，要用一定开窗髓核摘除手术及椎间孔镜手术经验。术前对椎板间隙及髓核脱出的位置如果没有严格把握适应症及禁忌症，会明显增加手术的失败率。

[1] Hoogland T,Schubert M,Miklitz B,et al.Transforaminal posterolateral endoscpic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine,2006,31(24):890-897.

[2] 许兵,丁岚,吴波,等.椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(5):42-43.

[3] Maroon JC.Urrent concepts in minimally invasive discectomy[J].Neurosurgery,2002,51(5 Suppl):137-145.

[4] Kambin P.Arthroscopic microdiscectomy[J].Spine,2003,3(3 Suppl):60-64.

[5] Fritsch EW,Heisel J,Rupp S.The failed back surgery syndrome:reasons,intraoperative findings,and long-term results:a report of 182 operative treatments[J].Spine,1996,21(5):626-633.

Treatment of 51 Cases of Lumbar 5 Sacral 1 Disc Herniation by Laminectomy and Intervertebral Foramen

CUI Wei-liang1LIAO Zhong1LIN Quan2LIN Jiu-zao2ZHOU Chang-song2
1 Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University (Fujian Fuzhou 350007)2 Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University (Fujian Ningde 3521000)

1006-6586(2017)21-0110-03

R681.5

A

2017-09-26