甲状腺手术中显露喉返神经对预防喉返神经损伤的临床研究

郭晓明 张晓征 徐涵 王燕鹏 桑畅野

甲状腺手术中显露喉返神经对预防喉返神经损伤的临床研究

郭晓明 张晓征 徐涵 王燕鹏 桑畅野

目的对在行甲状腺手术时解剖并显露出喉返神经以减少其损伤的临床效果与意义进行探究。方法回顾性分析我院2010年3月～2015年3月收治的196例甲状腺手术患者，按是否显露喉返神经分成观察组89例、对照组107例。观察组患者术中解剖，显露喉返神经，对照组采用常规手术，不显露喉返神经。比较两组患者术后对喉返神经造成的损伤情况。结果观察组中有3例患者在术后损伤了喉返神经，所占比例为3．37%，且均属暂时性的损伤，未发生永久性损伤情况；对照组中有12例患者损伤了喉返神经，所占比例是11．22%，其中10例属暂时性的损伤、2例属永久性的损伤，与对照组相比，观察组在术后出现神经损伤的发生率较低，差异具有统计学的意义，P＜0．05。比较组间手术时间、术中出血量、术后引流量以及术后引流时间等指标，观察组手术时间长于对照组（P＜0．05），其余各指对比，差异均不具有统计学意义（P＞0．05）。结论在行甲状腺的手术时，术中对喉返神经的精细解剖以及显露可以明显减小患者喉返神经的损伤率，对预防喉返神经的损伤具有重要的临床意义。

甲状腺切除手术；显露喉返神经；喉返神经损伤

喉返神经的损伤是临床在实施甲状腺外科手术的过程中常出现且较严重的并发症之一。一旦患者在甲状腺手术中损伤到喉返神经，便会造成声音嘶哑与失音的临床症状，症状较严重时还会致使患者窒息，威胁生命[1]。因此，保护喉返神经不受损伤是进行甲状腺手术的重要原则之一。本次研究选择2010年3月～2015 年3月行甲状腺外科手术的196例患者作为研究对象，探究行甲状腺手术时解剖并显露出喉返神经以减少其损伤的临床效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年3月～2015年3月行甲状腺外科手术的196例患者作为研究对象，年龄19～70岁。按是否显露喉返神经分成两组。观察组（n=89），平均年龄（42.21±3.05）岁，男性21例，女性68例。其中，术中病理诊断，结节性甲状腺肿60例，结节性甲状腺肿伴有桥本甲状腺炎9例，甲状腺癌15例，甲状腺腺瘤5例，对照组（n=107），平均年龄（41.33±3.12）岁，男性25例，女性82例，其中，结节性甲状腺肿72例，结节性甲状腺肿伴有桥本甲状腺炎10例，甲状腺腺瘤7例，甲状腺癌18例。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入排除标准

纳入标准[2-3]：（1）符合甲状腺大部或次全切除手术标准的患者；（2）术前穿刺或术中冰冻经病理诊断甲状腺癌的患者；（3）知情且签署同意书的患者。排除标准[4]：（1）术前喉镜检查证实已有声带麻痹者；（2）对初发单个甲状腺小结节（直径＜2 cm）的良性肿物行肿物剥除而未行甲状腺大部切除者；（3）心肺功能不全；（4）不能完成随访的患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 本组患者行不显露喉返神经的甲状腺手术。若患者病情为甲状腺多发或者较大的良性肿块、复发性结节性甲状腺肿则可以酌情予以甲状腺腺叶的大部切除、全部切除、近全切除或者甲状腺的全切除术；甲状腺癌中未见淋巴结的肿大的患者无需行区颈淋巴结清扫，直接行患侧甲状腺腺叶及峡叶切除，对侧腺叶部分切除。

1.3.2 观察组 本组患者施行显露喉返神经的甲状腺手术，甲状腺切除手术选择与对照组基本相同，显露喉返神经的常规路径是经气管食管沟的解剖，具体解剖方法如下：首先处理外侧缘并结扎甲状腺中静脉；再处理甲状腺上极，紧贴被膜采用脱帽法逐根结扎甲状腺上极血管分支，以免损伤喉上神经外支，同时注意上甲状旁腺的辨认与保护。将甲状腺叶翻向内侧继续处理甲状腺下极，结扎甲状腺下动先对甲状腺组织的下级进行向内向上的牵拉，利用蚊式钳对甲状腺中部后外侧气管食管沟的深筋膜进行解剖，确定喉返神经的主干，然后，沿喉返神经的走向患者头侧进行解剖，一直追踪至甲状软骨下角环甲膜的入喉处。然后在直视下保护喉返神经，将甲状腺的腺叶予以切除。

1.4 喉返神经损伤的评估

于术前的48 h以及术后1周常规进行电子纤维喉镜或者间接喉镜的检查。若患者术前声音及声带状况均无异常而在术后发生声音的嘶哑、术侧的声带在旁中位固定的症状则诊断为喉返神经损伤。暂时性损伤：3个月至半年内患者的声音得以恢复到正常状态；永久性的损伤[4]：于术后的6个月后再次行电子纤维喉镜或者间接喉镜的检查，仍有发音障碍与声带麻痹现象存在的患者。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间神经损伤情况比较

观察组与对照组的神经损伤率分别为3.37%、11.22%，对照组高于观察组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组间神经损伤比较（n）

2.2 两组间各临床指标比较

两组患者术后伤口的愈合时间以及住院时间对比，差异均不具有统计学意义（P＞0.05），比较组间手术时间、术中出血量、术后引流量以等指标，观察组手术时间长于对照组（P＜0.05），其余各指对比，差异均不具有统计学意义，P＞0.05，详见表2。

表2 组间各临床指标对比（±s）

表2 组间各临床指标对比（±s）

组别 例数 伤口愈合时间（d） 住院时间（d） 手术时间（m in) 术中出血量(m l) 术后引流量(m l)观察组 89 5.15±0.38 6.09±3.67 73.8±15.8 40.4±21.8 76.9±19.9对照组 107 5.06±0.41 6.37±3.96 53.7±16.1 41.6±17.9 75.7±18.7 t 0.130 7 0.336 9 11.391 7 0.961 6 0.443 8 P 0.053 7 0.065 1 0.000 9 0.175 8 0.243 9

3 讨论

甲状腺的外科手术中，喉返神经损伤是其术后最多见的并发症之一，据相关文献的报道，暂时性损伤的发生率约在1.4%～38.0%[5]。相关研究显示，喉返神经损伤独立的危险因素包括有多次的手术以及术中手术范围的扩大。此外，甲状腺术后是否会出现并发症以及并发症的发生率与外科医师的临床经验及手术技术也密切相关[6]。

患者在予以甲状腺手术时，显不显露喉返神经目前仍有争论，针对某些较小的良性的甲状腺肿瘤，因其病变范围小，术中对喉返神经不予以显露，对甲状腺的背侧组织予以保留是安全且可靠的。但若患者的甲状腺肿瘤过大，或属于多发结节性甲状腺肿，或是甲状腺癌，往往予以甲状腺腺叶的全切或根治性的甲状腺全切，以减少术后复发率及并发症发生率，这种情况下，多数文献认为术中主动显露喉返神经是避免其损伤的可靠保证。本研究显示，研究对比组间神经的受损情况，对照组的神经损伤率较之观察组明显升高，即术中对喉返神经予以解剖显露更有利于避免出现神经损伤，而比较组间伤口愈合所需时间以及住院时间等临床指标，并未发现差异，即显露与不显露喉返神经于患者的术后的常规指标影响不大。

因此，预防神经损伤应对喉返神经的解剖显露方法进行积极的研究。而其中较重要的一点便是对喉返神经的走行、解剖结构予以充分了解及熟练掌握。喉返神经出发处是迷走神经，其向左、右分别上行，此间分别绕经了锁骨下动脉以及主动脉弓，当到达甲状腺的背侧后出现分支，同时继续保持上行，最后，到达甲状软骨的下角前下方之后入喉，其入喉点并不唯一。在甲状腺的手术中，出现喉返神经损伤的主要位置是甲状腺下动脉的主干到喉返神经的入喉处之间，在解剖学中，喉返神经可以分成前支（运动支）、后支（感觉支）两支，相关资料显示，其后支与内支之间有吻合的存在。在甲状腺的外科手术中，要注意喉返神经显露的水平有无达到其入喉的水平，若已到达，则紧贴着甲状腺的被膜，对出入甲状腺的各血管的分支、神经等进行仔细的解剖、分离以及结扎，进而大大减小喉返神经受到损伤的机率，尤其是对患有甲状腺癌的一些患者而言，在术中进行淋巴结的清扫时喉返神经的显露具有相当重要的意义。

本次研究结果显示，观察组中有3例患者在术后损伤了喉返神经，所占比例为3.37%，且均属暂时性的损伤，未发生永久性损伤情况；对照组中有12例患者损伤了喉返神经，所占比例是11.22%，其中10例属暂时性的损伤、2例属永久性的损伤，与对照组相比，观察组在术后出现神经损伤的发生率较低，P＜0.05，差异具有统计学的意义；这与姚永庭[7]相似研究结果一致，其研究显示，喉返神经损伤发生率在研究组中的比例为4.49%，与本文相似。比较组间手术时间、术中出血量、术后引流量以及术后引流时间等指标，除观察组的手术时间较之对照组长外（P＜0.05），其余指标对比，P＞0.05，差异无统计学意义。这符合张辉[8]研究中得出的数据结果。

综上所述，临床上进行甲状腺的外科手术时，通过精准地解剖将喉返神经进行显露，不仅不影响患者术后的某些常规指标，还能有效地预防喉返神经的损伤[9]。

[1]许明吉． 常规解剖显露喉返神经在甲状腺手术中意义[J]． 临床医药文献电子杂志，2015，2（20）：4143-4144．

[2]胡刚，甘霖霖，张海青． 甲状腺手术中显露喉返神经的方法及意义[J]． 中国冶金工业医学杂志，2014，31（2）：167-168．

[3]刘先富，韩福生． 甲状腺手术中2种显露喉返神经方法的比较[J]．蚌埠医学院学报，2015，40（10）：1328-1329，1332．

[4]叶进，李鹏，方和平，等． 甲状腺手术喉返神经损伤危险因素及应对策略[J]． 中国耳鼻咽喉头颈外科，2012，19（3）：113-116．

[5]阴英，王毅，姚远，等． 甲状腺手术常规显露喉返神经对于预防喉返神经损伤的临床研究[J]． 实用医学杂志，2012，28（24）：4133-4135．

[6]陈明，吴志扬，卢德光，等． 显露喉返神经在甲状腺手术中的应用价值及预防其损伤的对策[J]． 岭南现代临床外科，2014，14（4）：455-457．

[7]姚永庭． 显露喉返神经在高风险甲状腺手术中对喉返神经保护作用[J]． 中国普通外科杂志，2015，24（5）：756-759．

[8]张辉． 甲状腺手术常规显露喉返神经对于预防喉返神经损伤的临床研究[J]． 当代医学，2015，21（20）：71-72．

[9]夏东升． 试析甲状腺手术中显露喉返神经的价值[J]． 中国继续医学教育，2015，7（6）：91．

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Clinical Study on Exposure of Recurrent Laryngeal Nerve in the Operation of Thyroid G land in Preventing Recurrent Laryngeal Nerve Injury

GUO Xiaom ing ZHANG Xiaozheng XU Han WANG Yanpeng SANG Changye Department of General Surgery, The Hospital of Yanqing District/ The Third Hospital of Yanqing in Beijing, Beijing 102100, China

ObjectiveTo investigate the clinical effect and significance of anatomy and reveal recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery to reduce its injury.MethodsA retrospective analysis of 196 cases of thyroid surgery in our hospital from March 2010 to March 2015, the recurrent laryngeal nerve was divided into observation group (89 cases) and control group (107 cases). The patients in the observation group were dissected and revealed the recurrent laryngeal nerve, the control group was treated With conventional surgery Without exposing the recurrent laryngeal nerve. The injury of recurrent laryngeal nerve in two groups was compared.Results3 cases of patients in the observation group after the injury of the recurrent laryngeal nerve, accounting for the proportion of 3.37%. And temporary damage, no permanent damage. In the control group, 12 patients suffered recurrent laryngeal nerve injury, the proportion was about 11.22%, 10 cases were temporary injury, and the other one was permanent injury in 2 cases, compared With the control group, the incidence of neurological injury in the observation group was lower, the difference was statistically significant (P＜0.05). The operative time, intraoperative blood loss, postoperative drainage volume and postoperative drainage time were compared between groups. The operation time of the observation group was longer than that of the control group (P＜0.05). The rest of the fingers contrast, the differences were not statistically significant (P＞0.05).ConclusionIn thyroid surgery, intraoperative fine dissection and exposure of recurrent laryngeal nerve can significantly reduce the injury rate of recurrent laryngeal nerve, it has important clinical significance in prevention of recurrent laryngeal nerve injury.

Thyroidectomy, Exposure recurrent laryngeal nerve, Injury of recurrent laryngeal nerve

R 653

A

1674-9308（2016）35-0072-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．35．040

北京市延庆区医院/北京大学第三医院延庆医院普外科,北京102100