242例矮身材儿童病因及IGF-I、骨龄分析

苑晓超 ，李志红，马文彬，周 雪，杨 茜，尹 飞

(1.承德医学院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心医院内分泌二科，河北 保定 071000)

242例矮身材儿童病因及IGF-I、骨龄分析

苑晓超1，李志红2，马文彬2，周 雪2，杨 茜2，尹 飞2

(1.承德医学院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心医院内分泌二科，河北 保定 071000)

目的 探讨儿童矮身材的病因分类及胰岛素样生长因子-Ⅰ(IGF-Ⅰ)水平和骨龄落后情况。方法 回顾性分析2015年至2016年在保定市第一中心医院内分泌科就诊的242例矮身材儿童的临床资料。结果 在242例患儿中，特发性矮身材(ISS)占25.62%，家族性矮身材占16.94%，生长激素缺乏性矮身材(GHD)占14.88%、营养缺乏性矮身材(ND)占13.22%，宫内发育迟缓(IUGR)占7.85%，以上均为导致矮身材的前5位疾病或原因，而在7岁以下矮身材儿童中，ND占第1位。GHD、ND、IUGR 3组相比，IGF-Ⅰ、△年龄(实际年龄-骨龄)有统计学差异(F值分别为42.317和14.346，均P<0.01)。GHD组、ND组分别与IUGR组比较，IGF-Ⅰ、△年龄均有统计学差异(IGF-Ⅰ：t值分别为8.732和7.443，均P<0.01。△年龄：t值分别为5.431和2.496，均P<0.05)。而GHD组、ND组两组间比较，△年龄有统计学差异(t=3.051，P<0.05)，IGF-Ⅰ比较无统计学差异(P>0.05)。结论 ISS及GHD为导致儿童矮身材的主要病因，可根据患儿IGF-I及骨龄初步判断矮身材的病因，ND为7岁以下矮身材儿童的重要病因。

矮身材；病因；胰岛素样生长因子-Ⅰ；骨龄

身高是体现儿童生长发育的重要特征之一，身材矮小背后往往隐藏着某种病因。2008年中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组对矮身材(short stature，SS)的定义为在相似的生活环境下，同种族、同性别和年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者(-2SD)，或低于第3百分位数(-1.88SD)者。矮身材病因复杂，除与种族、性别、家族遗传、营养有关外，还与多种慢性疾病、染色体基因异常及内分泌激素减少有关。胰岛素样生长因子-Ⅰ(insulin-like growth-factor-Ⅰ, IGF-Ⅰ)及骨龄是矮身材诊断与治疗中重要的检测指标，与病因密切相关，还受多种因素影响。本研究分析了2015-2016年到保定市第一中心医院内分泌科参加儿童生长发育筛查的矮身材儿童的病因及部分儿童的IGF-Ⅰ、骨龄的特点，旨在为本地区矮身材的预防与诊治提供参考。

1资料与方法

1.1临床资料

收集2015年1月至2016年3月在保定市第一中心医院内分泌科门诊及住院部诊治的矮身材儿童初诊及复诊的详细临床资料，共242例，年龄1～18岁。

1.2方法及步骤

1.2.1一般资料

所有入选儿童均由受培训医师调查并详细填写儿童矮身材筛查表，首先询问病史，包括：①详细了解患儿的出生情况，包括胎龄、生产方式、出生身长、体重、生产过程有无缺氧窒息或其他损伤及母亲孕期情况；②详细了解患儿出生后至今的喂养及饮食情况、睡眠习惯、运动量大小及生长速率；③详细了解患儿既往病史、矮小家族史，测量并记录父母、祖父母、外祖父母身高；④详细了解患儿有无心脏、肝、肾及内分泌代谢等疾病及其伴随症状。体格检查包括：测量患儿身高、体重、坐高及指尖距，检查患儿有无特殊面容、掌骨征、颈蹼、四肢及脊柱发育异常、甲状腺异常、心脏异常、肝脾异常等，接近青春期或青春期的儿童查第二性征及性腺发育情况。所有患儿身高、体重等数据均由指定专人用指定的体重计和身高测量仪在同一个时间段测定。

1.2.2实验室及影像学检查

矮身材儿童均在清晨静息空腹状态下(空腹8小时以上)抽取静脉血2～3mL，检测IGF-Ⅰ水平，查骨龄(非优势手正位片)，大龄患儿另查肘关节、足跟骨龄。必要时查血常规、肝肾功能、甲状腺功能、性激素、微量元素、染色体，入院时查皮质醇昼夜节律试验、生长激素激发试验(胰岛素及左旋多巴)、促性腺激素释放激素激发试验(戈那瑞林)、性腺彩超及头颅核磁共振等。

1.3诊断标准

1.3.1矮身材诊断

参照中华医学会儿科学分会内分泌代谢学组2008年制定的矮身材儿童诊治指南给出的矮身材病因诊断标准及治疗方法。根据患儿病因不同予以生活指导并观察、重组人生长激素(rhGH)替代治疗、甲状腺激素替代治疗等处理。

1.3.2骨龄诊断

根据G-P图谱法(Greulich and Pyle图谱法，又称手腕骨发育X线图谱)，由两位高年资影像学医师共同诊断得出。计算△年龄=实际年龄-骨龄。

1.4统计学方法

2结果

2.1病因构成及各年龄段病因特点

在242例患儿中，男128例(52.89%)，年龄(8.30±3.97)岁，女114例(47.11%)，年龄(8.07±3.94)岁。7岁以下矮身材儿童占47.93%，7～12岁占33.06%，12岁以上占19.01%。特发性矮身材(ISS)(25.62%)、家族性矮身材(16.94%)、生长激素缺乏性矮身材(GHD)(14.88%)、营养缺乏性矮身材(ND)(13.22%)及宫内发育迟缓(IUGR)(7.85%)是矮身材的前5位病因。在7岁以下矮身材儿童中，营养性生长迟缓占矮身材病因的第1位。儿童矮身材各病因分类及各年龄段病因分布见表1和表2。

表1 242例矮身材患儿病因构成及不同年龄段病因分布(n)

Table 1 Etiology and its distribution of 242 cases of children with short stature(n)

表2 7岁以下矮身材儿童病因构成

Table 2 Etiology of short stature children under 7 years of age

病因构成比(%)病因构成比(%)ND21．55颅咽管瘤1．73GHD18．10Klinefelter综合征0．86ISS14．66Turner综合征0．86家族性矮身材14．669号染色体倒位0．86先天性/慢性系统性疾病12．07X连锁低磷性佝偻病0．86IUGR11．21社会心理因素0．86甲状腺功能减低1．72合计100．00

2.2 宫内发育迟缓、生长激素缺乏性矮身材、营养缺乏性矮身材组胰岛素样生长因子-I、△年龄的比较

IUGR组、GHD组和ND组3组间IGF-Ⅰ值、△年龄比较均有统计学差异(F=42.317，P<0.01；F=14.346，P<0.01)；GHD组、ND组分别与IUGR组比较，IGF-Ⅰ、△年龄均有统计学差异(IGF-Ⅰ：t=8.732，P<0.01；t=7.443，P<0.01。△年龄：t=5.431，P<0.01；t=2.496，P<0.05)。而GHD组、ND组两组间比较，△年龄有统计学差异(t=3.051，P<0.05)，IGF-Ⅰ比较无统计学差异。见表3。

组别例数(n)IGF⁃Ⅰ△年龄IUGR组1998．06±18．961．02±0．61GHD组3655．28±15．232．15±0．75ND组3259．79±16．731．55±0．78F42．31714．346P<0．01<0．01

3讨论

矮身材病因复杂，临床特点多样，不仅影响儿童成年后的工作和生活，还易引起不同程度的心理障碍。但生长激素替代治疗费用昂贵，会给患儿家庭带来一定的经济负担，所以，正确分析和评估矮身材儿童的病因及生长潜能非常重要。

3.1矮身材的病因

本研究统计的242例矮身材儿童中，矮身材病因多达23种，其中ISS(包括家族性)是最常见病因，GHD次之。ISS是指不明原因的身材矮小，其特点是生长激素在激发试验中的正常反应(>10ng/mL)，无其他疾病，出生时体重和身长正常[1]，包括正常的生长发育变异-家族性矮身材和体质性青春期发育延迟。体质性青春期发育延迟是指青春期前生长速率正常或稍低，而青春发育期后延，骨龄稍落后，IGF-Ⅰ水平正常或下降，一般有父母青春期发育延迟的家族史，其他内分泌检查无异常，青春期启动后身高突增，第二性征发育，终身高可接近于靶身高水平，并有正常的生育功能，男孩多见[2]。因体质性青春期发育延迟的诊断与矮身材儿童的年龄及青春期密切相关，需谨慎判断和评估患儿的病因及生长潜能，以免延误治疗时机。本研究将家族性矮身材和体质性青春期发育延迟性矮小儿童分别单独统计，家族性矮身材病因占16.94%，高于GHD，而体质性青春期发育延迟仅有0.84%，可能与纳入的矮身材儿童年龄分布不均及谨慎的诊断有关。

3.2营养缺乏性生长迟缓

与以往报道的矮身材常见病因不同的是，本研究中因营养缺乏性生长迟缓引起的矮身材高达13.22%，位于第4位，在7岁以下矮身材儿童中占第1位。营养不良多指儿童能量-蛋白质营养低下，根据体格发育指标判断儿童营养不良有低体重、生长迟缓和消瘦3种情况，而身高的改善比体重增加更能衡量营养补充状况[3]。2007年，刘正梅等人，在儿童矮小症268例病因分析中提出营养缺乏性生长迟缓又称营养性矮小(ND)，主要病因是营养摄入不足，亦见于主观自限饮食，摄取营养不合理，导致生长受累。ND可发生于任何年龄，矮小程度较GHD者轻，无垂体性侏儒的典型体态，有贫血、消瘦等营养不良的临床表现，内分泌检查常有生长激素激发试验反应正常而血清IGF-Ⅰ含量下降的分离现象，骨龄呈落后状态。能量和蛋白质是血液循环中IGF-Ⅰ水平的主要调节因子，当增加能量和蛋白质摄入时，血清IGF-Ⅰ水平升高[4]。ND虽属暂时性，恢复足够的营养摄入和合理的饮食结构则生长加速，但是由于矮小儿童的低体重与矮身材相适应，形成一种匀称的外观，而并不明确表现出营养缺乏的状态，使得家长和医生容易忽视营养不良这一原因。

3.3宫内发育迟缓

本研究还发现IUGR在7岁以下矮身材儿童中占11.21%。IUGR是在妊娠不同时期，由于广泛的病理过程后产生的结果，胎儿的生长发育未能达到其基因所达到的生长发育程度，一般表现为匀称性矮小，无性别差异，无畸形[5]。大部分IUGR患儿出生后出现追赶性生长，如无追赶生长出现，则持续矮小的可能性很大。

3.4生长激素缺乏、营养缺乏及宫内发育迟缓的鉴别

在初诊时，GHD、普通型IUGR、ND三者临床表现相似，不易区别。本研究通过分析GHD、IUGR及ND 3组IGF-Ⅰ、骨龄，发现GHD组骨龄落后最明显，IGF-Ⅰ水平最低，ND组IGF-Ⅰ水平与GHD组接近，骨龄落后不如GHD组明显，而IUGR组IGF-Ⅰ水平较高，骨龄没有明显落后。临床上可以根据临床表现、出生发育史、生长速率监测及IGF-Ⅰ水平、骨龄，初步区分GHD、IUGR、ND，判断矮小病因。营养缺乏者可先予补充营养，调整饮食结构，观察生长速率，必要时再给予生长激素替代治疗，可减轻家庭经济负担。

目前矮身材的治疗以生长激素替代为主，不同病因，生长激素应用剂量不同，辅助治疗也不同，治疗费用昂贵，所以，矮身材应以预防为主，加强对儿童期营养充足合理的重视，准确判断矮身材儿童病因和评估生长潜能非常重要。

[1]Vlaski J,Katani? D,Privrodski J J,etal.Idiopathic short stature[J].Srp Arh Celok Lek,2013,141(3-4):256-261.

[2]Rogol A D,Hayden G F.Etiologies and early diagnosis of short stature and growth failure in children and adolescents[J].J Pediatr,2014,164(5 Suppl):S1-S14.

[3]黎海芪.儿童营养状况评估研究进展[J].中国当代儿科杂志,2014,16(1):5-10.

[4]Hawkes C P,Grimberg A.Insulin-like growth factor-I is a marker for the nutritional state[J].Pediatr Endocrinol Rev,2015,13(2):499-511.

[5]Mumdzhiev H,Slancheva B.Intrauterine hypotrophy and programming the health status.Late problems in newborns with intrauterine hypotrophy[J].Akush Ginekol (Sofiia),2013,52(2):40-47.

[专业责任编辑：帖利军]

Analysis of etiology, IGF-Ⅰ and bone age of 242 children with short stature

YUAN Xiao-chao1, LI Zhi-hong2, MA Wen-bin2, ZHOU Xue2, YANG Qian2, YIN Fei2

(1.Chengde Medical University, Hebei Chengde 067000, China;2.SecondDepartmentofEndocrinology,FirstCenterHospital,HebeiBaoding071000,China)

Objective To explore the etiology, insulin-like growth-factor-Ⅰ (IGF-Ⅰ) and bone age of the children with short stature. Methods Retrospective study was conducted on clinical data of 242 children with short stature visiting department of endocrinology in First Center Hospital in Baoding between 2015 and 2016. Results In 242 patients, idiopathic short stature (ISS) occupied 25.62%, familial short stature occupied 16.94%, growth hormone deficiency (GHD) short stature occupied 14.88%, nutritional deficiency (ND) growth retardation occupied 13.22% and intrauterine growth retardation (IUGR) occupied 7.85%, respectively. They were the top five short statures. But ND growth retardation was the first cause in children with short stature under 7 years old. Statistical differences were found in IGF-Ⅰ and △age (actual age-bone age) among GHD group, ND group and IUGR group (Fvalue was 42.317 and 14.346，respectively, bothP<0.01). GHD group and ND group were statistically different from IUGR group in IGF-Ⅰand △age (IGF-Ⅰ:tvalue was 8.732 and 7.443，respectively, bothP<0.01;△age：tvalue was 5.431 and 2.496，respectively, bothP<0.05). Compared to ND group, △age was significantly different (t=3.051，P<0.05) but IGF-Ⅰ was not in GHD group. Conclusion ISS and GHD are the main causes of children with short stature. Etiology of short stature can be initially judged according to IGF-Ⅰ and bone age. ND growth retardation accounts an important position in the etiology of children under the age of 7.

short stature; etiology; insulin-like growth factor Ⅰ (IGF-Ⅰ); bone age

2016-04-28

苑晓超(1989-)，女，硕士研究生，主要从事内分泌与代谢病的研究。

李志红，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.11.002

R729

A

1673-5293(2016)11-1296-03