谨防“以药养医”变为“以查养医”

蕊红

近日，国家卫计委印发《关于做好2016-2017年度提升医疗质量相关工作的通知》（下称《通知》），围绕医疗质量管理体系、分级诊疗中医疗质量连续化、重点病种及医疗技术质量管理和费效比控制、日间手术质量精细化管理、提升县医院和民营医院医疗质量安全水平等五方面，明确了今后一年中的重点工作内容。

实现“以患者为中心”是发展方向

在外界看来，当前医改正向深水区迈进，这或将成为国家层面向诊疗服务提出同步跟进要求的积极信号。当然，对于医疗服务而言，其提供的一系列诊疗服务能否确保质量不断提升，事关患者生命健康安全。基于此，医疗质量在医疗业界一直被视为“医院的生命”。

所谓医疗质量，本质而言就是指医疗服务能否及时、有效和安全地确保病患得到应有治疗并最终走向康复。在我国，医疗质量往往被赋予了多层次的含义。比如，医疗质量不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人满意度、医疗工作效率等一切围绕医院和病患双方关系展开的诊疗服务提供。而在实践层面，医疗质量的优劣直接影响了医患关系，且与医院自身利益息息相关，在医院等级评比、考核上被视为重要指标内容。

当然，有必要认清的是，医疗服务的对象是病人的生命与健康，这与一般意义上的企业生产不同，其服务质量与一般商品的产品质量也有所不同。毕竟，产品质量不合格，可以采取类似退换货的措施加以弥补，而一旦医疗质量出现问题，病患的生命健康势必遭遇风险。就此意义而言，确保医疗质量提升理应严格于一般商品的质量标准。根据《通知》不难发现，其间明确的五方面重点工作内容涵盖了我国医院诊疗服务中多发质量问题的环节。尤其值得一提的是，《通知》不仅将分级诊疗中如何确保质量连续化纳入要求，更将县域医疗等医疗服务薄弱环节纳入其中，意在凸显均衡诊疗资源的医改核心要求。

在笔者看来，医疗质量一直是我国各级医院管理的核心内容，只不过在医改明确医药分开、分级诊疗等一系列改革内容之后，医疗质量理应向医改要求对接。在这一层面上，《通知》本质上亦肩负着如何贯彻和实施一系列医改措施的重任。在具体操作层面，能否切实按照既定制度性安排确保各参与主体按部就班，从而一步一步按照诊疗规范精准实施救护工作，才是检验一项制度决策是否正确的标准。从这一点看，《通知》中明确的五方面任务大有将医改重任推向精耕细作的意味。

比如，在加强疾病分级诊疗过程中医疗质量连续化管理方面，《通知》指出，各省级卫生计生行政部门应当指导医疗机构按照基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度建设要求，以高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病为重点，强化“以患者为中心、以疾病为链条”的医疗质量管理工作。

如果能够真正实现“以患者为中心”，而不是“以药养医”变为“以查养医”，想必任何医院在接纳患者入院方面都能够确保医疗质量的提升。如果说在思想认识层面确保不同级别医院从业者树立“以患者为中心”的意识还略显简单，那么，如何“以疾病为链条”则是难点。毕竟，不同级别医院间的诊疗设施、医师水平参差不齐，如何真正在“连续”上达到无缝，想必难点重重，诸如检查结果能否互认、首诊是否准确、重症患者转移途中的诊疗介入是否妥当等都应纳入考量。

医院“以查养医”将违背医改初衷

在山东省济南市，自6月1日起驻济公立医院的药品一律实行零差价销售，济南市及所辖区公立医院同步启动改革。实施月余，各方声音不断，有一种观点是“医院亏大了”。一位综合医院的院长坦言；一个月下来，少收入百余万元，还要为无利的药房“倒贴”工资数万元。沾了“便宜”的患者们发现，药价的确降了一块，而检查项目却多出一些。由此，让人担忧的“堤内损失堤外补”现象出现，结果是“以药养医”变为“以查养医”。

有专家直言，尽管与药品“零差价”并行的CT、核磁共振等大型设备检查检验价格降低幅度较大，但一些普通的检查项目则没有较大的改变，依然存在“以查养医”的空间，医生会千方百计通过多开检查单来弥补医疗服务收入的不足。

此言不虚。报载，广西某医院“零差价”后要求医生少开无利药品，多开可挣钱的检查化验，达标者有“提成”，不达标者则重罚。为完成任务，有的医生不得不把职业操守放在一边，而坚持原则的月绩效奖金甚至被扣成负数。广东某医院某医生劝退前来开药的患者时说，不是不愿意开药，而是如果只开药不做检查或者治疗的话，我们将因为完不成定额要被扣奖金。在某县级医院，一年间对患者的检查次数上升了50%。可以说，“以查养医”目前在医院已成为诊疗的重点，患者在不知不觉中多花了检查费，医院的创收重点也从药品转移到了检查。

当然，医院也有难处。以此次实行改革的山东济南33家公立医院为例，药品加成率平均为13.77%，医院通过药品获取的利润为10亿元。这10个亿一部分靠提高医疗服务价格，一部分要靠政府不低于10%的补偿，医院还要加强核算、节约成本等，显然缺口不容易填补。但不得不说的是，公立医院具有公益性，如若把公立医院当摇钱树，天天琢磨着怎么赚大钱，从患者身上吃点亏就觉得受委屈，显然是不应该的。

因此，防止医院陷入“以查养医”的怪圈，需要在管理层面制定检查指标。只有不断提高检查有效率，才能减少患者花在检查上的冤枉钱；同时，要进一步推进医疗检查结果在不同医院之间互认，尽量减少重复性检查。当然，也应建立医疗费用控制、医院收支指标考核与医疗服务价格动态调整联动机制，制定监测数据异常的应急预案，使服务价格与价值逐步相一致。此外，政府要完善、建立起灵活的补偿机制等。因为，解决老百姓看病难、看病贵问题，是医改的核心目标之一，如果“按下葫芦起了瓢”，“以药养医”变成“以查养医”，无论如何都说不过去，这也违背了医改的初衷。

医疗质量提升让医改走向精耕细作

根据《通知》要求，在提升县医院和民营医院医疗质量安全水平方面，要以县级公立医院和民营医院为重点，加强医疗质量安全监督管理。一是强化县级公立医院和民营医院依法执业意识，进一步完善医疗质量安全管理制度，理顺工作机制，提升医疗质量和医疗安全水平。二是以麻醉、重症医学、影像、检验、病理、产科、儿科等专业为重点，指导县级公立医院和民营医院加强专科能力建设。三是以介入技术、内镜技术和血液净化等诊疗技术为重点，加强相关医务人员的培训力度，提高适宜技术临床应用能力，保障医疗质量和医疗安全。

不难发现，不同于三甲医院或者综合医院的医疗质量提升是更多侧重于不同部门间工作如何更好地衔接以降低病患和诊疗风险，县域医院和一些民营医院的质量提升更强调规范诊疗。毕竟，在医疗人才层面，县域医院和民营医院面临的人才缺口巨大，这其中既与我国医疗人才培养体制有关，也与当前国家层面对社会资本办医政策放开有关。

一方面，要解决基层医院人才缺口，培养和鼓励更多可用之才深入基层，奠定坚实的基层诊疗基础，由此为分级诊疗推进和缓解“就医难”做好铺垫；另一方面，要鼓励社会资本进入，但也要通过体制机制，在放开诊疗服务市场门槛的同时，严格诊疗规范，杜绝民营医院牟利倾向。

笔者以为，在医改大计不断深入推进的背景下，提高医疗质量堪称当务之急。且作为衡量诊疗服务是否合格的重要指标，医疗质量绝不可出现放松，尤其是要谨防“以药养医”变为“以查养医”。特别是纳入医改范畴的医疗质量提升，作为医院管理的核心内容，亟须尽快走上制度化分工明确的道路。否则，一旦医疗质量关难以把控，势必会对后续发力的分级诊疗等分项改革内容形成阻碍。基于此，在医改大计不断深入推进的背景下，提高医疗质量堪称当务之急。特别是纳入医改范畴的医疗质量提升，作为医院管理的核心内容，亟须尽快走上制度化分工明确的道路。