急性心肌梗死患者PCI术后的心脏康复现状及进展

2017-01-17马云飞王洪娟王俊峰

中国老年学杂志 2017年7期

关键词：心肌梗死心脏冠心病

马云飞王洪娟王俊峰刘全

(吉林大学第一医院心血管内科，吉林长春 130021)

急性心肌梗死患者PCI术后的心脏康复现状及进展

马云飞王洪娟1王俊峰2刘全

(吉林大学第一医院心血管内科，吉林长春 130021)

急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入术(PCI)；心脏康复

由于人们生活方式的变化和生活水平的提高，人群中当中冠心病、高血压等心血管疾病的发病率也随之增加，其中急性心肌梗死(AMI)明显增加〔1〕。同时随着医疗水平的提高，越来越多的AMI患者得到经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗的机会也大大增加，这也使得AMI患者PCI术后相应的心脏康复在冠心病患者心脏康复当中所占得比重也显著增加了。

1 AMI患者PCI术后心脏康复的目的与意义

通过对AMI患者PCI术后的患者进行心脏康复，可以明确促进心脏功能恢复，有效增加冠状动脉血流及心功能贮量10%～30%〔2〕。有研究指出〔3〕，PCI术后心脏康复有能够延缓动脉硬化发展进程、降低术后再狭窄、增强药物治疗效果等益处。刘炜等〔4〕研究表明通过对AMI PCI术后的患者进行心脏康复，可以有效缩短患者平均住院日，同时减轻患者心理负担，改变患者对疾病的认知，增强患者克服病痛的信心，进而降低患者再入院率，从而提高患者的生活质量。

2 AMI患者PCI术后心脏康复的方式及管理

2.1 10 d快速康复程序与2 w康复程序目前采用的心脏康复程序大致分为两种，一种是传统术后2 w的康复程序，一种是PCI术后10 d内的快速康复程序。一项纳入了83例AMI PCI术后患者的研究〔5〕，将入选患者采取在两种不同的心脏康复程序，通过对比两组患者治疗前后的左室射血分数、心功能分级、生存质量以及精神心理状态等的变化，最终得出活动强度小的2 w康复程序容易被患者接受，但同时也有进程缓慢，患者被动参与等不足；10 d快速康复程序不仅提高了患者参与的主动性，而且通过缩短康复进程激发出患者更多的康复潜力，更有利于心脏功能的康复，从而提高了患者的生活质量。另一项纳入100例AMI PCI术后患者的研究证实〔6〕，应用的10 d快速康复程序的患者，在心脏康复早期，通过进行适量的有氧运动，增加康复锻炼强度，可以有效的加强肌肉收缩，增加血液回流，同时也可以降低心肌耗氧量，调节体内交感神经系统，促进心脏康复。

2.2 分阶段康复护理在分阶段康复护理的过程中，会对患者的各项检查、肢体活动、锻炼时间及生活护理方面进行严格规定，通过健康宣教，让患者及其家属亦明白下一步的康复措施。严格按照康复护理的规定的阶段进行，通过逐渐增加患者活动量，能够使患者肢体血液循环加快，胃肠蠕动增加，进而降低因卧床所致的腰酸背痛、腹胀、便秘等并发症的发生率。一项包括了100例AMI PCI术后患者的研究〔7〕，对比了常规护理与分阶段康复护理组患者的并发症发生情况、住院时间、住院费用，得出分阶段的康复护理可以降低患者并发症的发生率，缩短患者住院时间，减少住院等相关费用，从而提高患者的生活质量。

2.3 自我管理世界卫生组织(WHO)提出〔8〕，良好的自我管理可以提高临床护理和治疗的效果。同样在心脏康复当中，良好的自我管理也是必需的，通过鼓励患者积极配合治疗，改变不良的生活方式，教育患者掌握基本的知识和保健技能，从而使患者能够良好的自我管理心脏康复的具体进展。然而一项选取75例PCI术后AMI患者的研究调查〔9〕显示，PCI术后患者自我管理水平并不理想。所以在心脏康复过程中加强患者自身对心脏康复的理解，针对不同的患者群体采用不同的策略，根据患者具体的性别、年龄、文化程度去指定符合其个体化的康复过程，进而提高患者的自我管理水平〔10〕。有研究得出延续性自我管理教育在临床上应用可以增加PCI术后患者对疾病的认知度，提高患者自身的自控和预防能力，加快心脏功能恢复，改善患者的生活质量〔11〕。

2.4 自助式心脏康复自助式心脏康复是一种简单易行、费用低的院外心脏康复形式，近年来已经在国外开展并应用于心脏病发作后的患者〔12〕。一项选取136例AMI患者的研究〔13〕得出，无论在焦虑和抑郁的心理状况上，还是在运动时间、吸烟率和吸烟量的生活方式上及在每天胸部不适的临床指标上，采用自助式心脏康复的患者均较接受常规指导治疗组患者有明显改善(P<0.05)。同时看门诊率和再入院率也显著降低(P<0.05)。证明了院外自助式心脏康复是一种能从心理状况、生活方式、临床指标等各方面提高心肌梗死患者的康复效果的新型的心脏康复形式。另外在一项120例经介入治疗后的冠心病患者中〔14〕，采用自助式心脏康复的患者比接受常规指导治疗组患者在体重指数、心率、收缩压、舒张压、空腹血糖、空腹胆固醇和低密度脂蛋白等方面的控制有效，两组比较分析差异具有统计学意义(P<0.05)；同时在患者每次康复锻炼的时间和每周康复锻炼的频率方面明显增加(P<0.05)。证明了运用自助式心脏康复可以提高患者依从性，改变患者的生活方式，降低冠心病患者可逆性危险因子，是冠心病二级预防的有效手段，值得临床推广使用。

3 AMI患者PCI术后心脏康复的观察指标

3.1 踝臂指数(ABI) 应用ABI监测心脏康复效果的的原理是，动脉血管病变的严重程度大致与动脉狭窄达到临界水平并导致狭窄远端灌注压的降低程度成正比。因而通过对ABI的动态改变，可以推测出动脉血管病变程度改变。在一项58例ACI PCI术后患者的研究中〔15〕，康复组经1 w心脏康复治疗后ABI值高于治疗前(1.08±0.05 vs 0.86±0.04)(P<0.05)，康复组治疗后ABI值高于对照组的0.91±0.02。研究结果显示，康复组的ABI在康复治疗后得到提高，并且相对比对照组有明显改善，证明ABI值可作为AMI患者PCI术后康复治疗的观察指标之一。

3.2 左室射血分数(LVEF) 通过持续研究对比患者LVEF可以评估AMI患者PCI术后心脏康复的整体疗效，了解患者心脏功能的变化。一项80例AMI PCI术后患者的研究中指出〔16〕，经过3个月的干预处理，康复组LVEF较对照组明显增加(P<0.01)。同时经3个月康复治疗后的康复组患者LVEF值较治疗前前对比明显增加(P<0.01)，而对照组LVEF值较前对比反而有所下降(P<0.05)。分析得出，随着AMI患者PCI术后心脏康复治疗，患者的LVEF值可以逐渐恢复提高。证明LVEF值可以作为AMI患者PCI术后康复治疗的观察指标之一。

3.3 运动耐力运动耐力评定标准〔17〕：患者运动耐力的改善程度是由安全运动代谢当量进行判断评估的，安全运动代谢当量是通过心电图活动平板运动评估试验计算出的。按照运动强度,运动代谢当量可分为轻、中、重个等级轻度<3 METs,中等强度3～6 METs,重度>6 METs。一项纳入了78例年轻冠心病PCI术后患者的研究中〔18〕，心电图活动平板运动试验所评价的患者安全的运动代谢当量，PCI术后患者安全的运动代谢当量为(5.46±1.59)METs，通过以运动训练为主的综合管理6个月后患者安全的运动代谢当量为(8.51±1.30)METs，两者比较差异有统计学意义(t=-13.093，P<0.05)。分析得出，随着AMI患者PCI术后心脏康复治疗，患者的安全的运动代谢当量可以逐渐提高。证明运动耐力可以作为ACI患者PCI术后康复治疗的观察指标之一。

4 AMI患者PCI术后心脏康复的现状及进展

临床研究证实〔19〕：AMI患者PCI术后的康复治疗可以缩短患者住院日，减轻患者的经济负担和心理负担，改善患者的心理状态。同时在心脏康复过程中，通过指导患者服药方法、复诊时间，教育患者对疾病危险因素的认知，提高患者的随访率等措施可以预防冠脉再狭窄等疾病的复发率。然而有研究指出〔20〕，目前我国没有一套完善的心脏康复实践指南，心脏康复开展的医院也较少且缺乏正规的心脏康复中心及专业的心脏康复康复团队，家庭心脏康复模式尚需进一步认证，其他形式的心脏康复模式也尚未开展。

5 总结

AMI患者PCI术后进行合理的心脏康复可以帮助患者快速恢复心脏功能，改善患者的生活质量，但真实参与心脏康复的患者仍相对欠缺，尤其是长期依从性不良更让人失望。延续性自我管理教育可以提高患者自我管理水平，而良好的自我管理水平可以提高患者心脏康复效果，因此对AMI患者PCI术后患者开展针对性的自我管理教育不可或缺。

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〔2016-01-27修回〕

(编辑袁左鸣)

1 吉林大学第一医院二部呼吸内科 2 吉林大学第一医院二部心内科

刘全(1956-)，男，教授，主任医师，博士生导师，主要从事冠心病介入诊断及治疗研究。