临床老年科医师对老年综合评估的认知与运用现状

2017-01-17林逸飞丁群芳许婷媛

中国老年学杂志 2017年8期

关键词：老年医学老年病内科

林逸飞丁群芳曾理许婷媛罗方

(四川大学华西临床医学院华西医院老年医学中心，四川成都 610041)

临床老年科医师对老年综合评估的认知与运用现状

林逸飞1丁群芳曾理许婷媛罗方

(四川大学华西临床医学院华西医院老年医学中心，四川成都 610041)

老年综合评估;老年科医师

老年人群具有高患病率、高伤残率和高医疗资源利用率的特点，这给临床老年科医师的诊断治疗造成了很大的难度。临床老年科医师是否具有足够的知识储备，是否了解并运用现代老年医学的理念和手段，全面评估干预，应对复杂多样的病人需求和多病因的病人体质状态，将会成为限制临床老年医学发展的关键因素。老年综合评估(CGA)能够全面而详尽地对患者的认知、情感、生活能力、社会功能、经济条件、生活环境及心灵状态等方面进行评估〔1〕。CGA在肿瘤化疗、老年人血糖管理、老年患者骨折手术干预等领域的应用逐渐增多，但实际效果和地位却依然低于预期。本文旨在对老年科医师对CGA的认知和运用情况进行调查。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年成都市的三家三甲医院的老年科临床医师为调查对象。发放问卷100份，回收有效问卷98份(98%)。医师的平均年龄是41.5岁，平均工作于老年科时间是7.6年。男47人，女51人；年龄<30岁33人、30～45岁54人、46～50岁10人、>50岁1人。工作时间：<5年37人、5～10年31人、11～15年19人、16～20年11人。

1.2 调查方法采用无记名问卷形式对老年科医师的工作现状进行随意抽样调查。采用自拟调查问卷，每份问卷包括：专业、年龄、从事老年病专业的时间、教育和专科训练背景、对老年病的看法、会诊科室、对老年综合征和CGA的了解程度、CGA使用情况及对目前老年科医师的工作满意度等12个相关问题。

2 结果

2.1 老年科医师对老年病的看法超过90%医师认为，老年病是高血压、糖尿病和骨质疏松等多种慢性疾病共存的状态；仅12.2%认为在老年病的诊断中，专科疾病为其主要问题。此外，认同老年患者功能缺失常见、易出现意外及器官衰竭和老年综合征相关问题常见的老年科医师分别占总人数的51.0%、68.4%和61.2%。

2.2 老年医师的教育和专科训练背景接受调查的老年科医师中获得医学博士学位的占28.6%，而取得硕士和本科学位的分别占总人数的36.7%和34.7%。受调查医师都表示没有提前受过老年专科训练。

2.3 老年科工作形式在日常工作中，老年科医师请会诊是一项很重要的诊治措施。其中请1～2次/w会诊的医师占45.9%，3～5次/w占34.7%，6～10次/w占1%，而极少请会诊18.4%。其中老年科请会诊的科室中，内科相关亚专业占60.0%；心理卫生专业和营养科各2.2%；外科相关亚专业和康复理疗专业分别占30.0%和5.6%。

2.4 对老年综合征和CGA的认识与实践情况 74.5%的受调查的老年医师对老年综合征有一定的了解；很熟悉的只有11.2%；从没听说过的占14.3%。调查对CGA的了解程度发现，不了解的老年科医师占到了约1/5；而了解和接受过培训的医师分别有71.4%和8.2%。然而至于对CGA的应用情况，在日常生活中完全没有对病人使用CGA的医生有19.6%；把CGA作为常规工作的医师和经常使用的医师数量相差不多，分别为12.4%和14.4%；尝试对部分病人使用过CGA的老年科医生最多，占53.6%。对老年科医师对CGA的看法调查发现，认为帮助较大的医师占56.1%，认为可能会有些帮助的占39.8%，4.1%的医师不清楚CGA的作用。

2.5 老年科医师的自我评价对自身工作满意的老年科医师仅占27.6%。而对不满意自身工作的老年科医师进行调查发现，40.8%认为知识的专业程度是需要改进的方面；37.8%认为老年科与其他科室之间的协作关系是亟待改进的；23.5%认为老年科医师的工作内容需要改进；10.2%认为老年科医师的工作还有其他方面的缺点需要改进，比如工作的系统性。

3 讨论

在中国，老年病科室常常只有三甲等大型综合医院才会建立。而身在大型综合医院，病种繁多，资源广泛，却有超过三分之二的老年科医师表示出了对自身工作不满意的态度。同时绝大部分医师认为他们自身专科知识专业程度是当下急需改进和提高的。这种状态反映了老年病专科的医生能够很好地认识到自身的缺陷和不足。

老年科医师的专业性不高、临床专科技能薄弱是当前十分严峻的问题。调查结果表明，虽然他们有很好的临床医学的教育背景，对本专业基本知识如老年综合征能够有一定的认识，但对这类问题的解决办法却掌握得不扎实。尽管绝大部分医师认可CGA对临床老年工作提供的帮助，但作为常规工作应用这项工具的医师只有1/10左右，可见这项基本功未能在工作中得到很好普及。因此，不完整的老年病人健康信息将导致老年科医师所做的临床决策不准确。

从老年科的工作模式来看，临床老年科医师的常规工作模式以专科会诊为主。其中内科相关亚专业的请会诊为首选。相较于其他科室而言，老年科医师不仅缺乏老年科本身的专业知识、缺乏相应的老年科专科技能，而且他们的普通内科知识也储备不足，碰到内科相关的问题后，只能通过会诊的方式解决。这常常造成了老年科医师缺乏宏观的掌握病人病情的能力，很少通过个性化的手段来治疗病人。此外，由于和其他科室接触较多，因此这有可能是医师希望与其他科室间的协作关系能够改进的原因之一。

建议：基于以上问题，整个临床老年医疗团队需要不断完善。①熟练掌握老年医学的基本技能和方法，注重知识理念的更新。只有基于CGA等方法，不断更新知识理念，掌握当前最好的循证医学证据，结合提炼过的临床经验〔2〕，才能更好地为老年患者服务。②虽然老年医学的重要性毋庸置疑，但老年医学教育事业可能相对滞后，不仅合格的老年医护工作者严重缺乏，高层次的人才更为缺乏〔3〕。所谓“T”型人才，即指能够宏观的把握普通内科的知识的同时，还能具有某一项单科内科知识的专长。因此面对多病共存的老年疾病不仅能够使用多药治疗，还能够运用个体化的方案治疗老年患者〔4〕。③组建多学科团队参与治疗。鉴于现今临床医学过度专业化，而身患多系统疾病老年人患病难以用“一元论”来解释，稍有处理不慎便可能导致疾病的恶化〔5〕。因此老年病患者更需要的是整个医疗团队的服务，不仅包括医生和护士，还要有社会工作者、营养师、物理治疗室、职业治疗师、药剂师和心理医师等〔6〕。这样才能推进老年基础医学、临床医学、预防医学、康复医学、社会和心理等方面的全面发展〔7〕。④建立准入系统培训制度。老年科医生必须经过专业培训，能够掌握老年人生理、病理和临床专业知识，同时要掌握社会学、心理学、环境学和伦理学等知识。老年病医生要全面看待每一位患者，包括其价值观、社会背景和心理状态等。如果必要，建立培训基地和中心对入职老年病专业的医生进行专业系统的培训，并最终取得临床老年医学相关执业证书才能执业〔6,8〕。

1 许婷媛，丁群芳，万朝晖.对老年高血压病合并多种慢性疾病的老年综合评估调查〔J〕.华西医学，2010;25(3):504-6.

2 钱晓明.循证医学与个体化诊疗相结合是现代老年医学的发展趋势〔J〕.医学研究生学报，2011;24(7)：673-5.

3 陆惠华，方宁远，范关荣.老龄化时代老年医学发展的展望〔J〕.上海交通大学学报(医学版),2008;28(5)：485-9.

4 刘晓红，沈悌，Leng Sean X.北京协和医院临床老年医学发展经验〔J〕.中国实用内科杂志，2012;32(4):271-3.

5 沈悌.21世纪我国老年医学发展方向〔J〕.中国实用内科学杂志，2011;31(1)：6-7.

6 陈峥.老年病的管理〔J〕.首都医科大学学报,2008;29(3):257-62.

7 于普林，王建业.老年医学的现状和展望〔J〕.中国实用内科学杂志，2011;31(4)：244-6.

8 陆惠华，高天，虞华英,等.现代老年医学研究的现状与展望〔J〕.中国老年保健医学,2009;7(3):5-7.

〔2016-01-16修回〕

(编辑苑云杰/杜娟)

丁群芳(1966-)，女，教授，硕士生导师，主要从事老年综合评估、代谢异常性疾病研究。

林逸飞(1991-)，男，硕博连读在读，主要从事泌尿外科、医学教育等研究。