甲氨蝶呤治疗克罗恩病的研究进展Δ

徐 蕾，杨婉花（上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科，上海 200025）

·综述讲座·

甲氨蝶呤治疗克罗恩病的研究进展Δ

徐 蕾＊，杨婉花#（上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科，上海 200025）

目的：为进一步合理使用甲氨蝶呤（MTX）治疗克罗恩病（CD）提供参考。方法：通过查阅国内外文献，就MTX的作用机制、临床疗效及不良反应相关研究进行归纳和综述。结果：MTX可能通过抑制T细胞的增殖，下调炎症介质表达，抑制炎症反应而发挥作用；MTX用于CD活动期和缓解期的疗效均显著，但剂量和疗程的选择有所不同；并且，其长期使用安全性较高。结论：甲氨蝶呤对于激素依赖/无效、对嘌呤类似物抵抗或生物制剂治疗失败的CD患者（包括儿童）而言是一种不错的选择，但应进一步探索其合适的使用剂量、给药途径等，并加强其安全性评价。

甲氨蝶呤；克罗恩病；作用机制；临床疗效；不良反应

克罗恩病（Crohn’s disease，CD）是一种原因不明的以肠道炎症为特征的自身免疫性疾病，可累及胃肠道任何部位，好发于末端回肠和右半结肠。CD近年来在我国发病率呈增加趋势。该病病程多迁延，反复发作，治疗原则是控制活动期病情、防治并发症、提高生活质量，但尚无根治方法[1]。其评估标准为：（1）达到临床缓解，即克罗恩病活动指数（Crohn’s disease activity index，CDAI）评估＜150分[2]；（2）内镜下黏膜愈合，无可辨认的溃疡[3]，根据CD内镜严重程度指数评估≤6分[4]；（3）白细胞计数、红细胞沉降率、C反应蛋白水平等实验室检查指标改善。

目前，糖皮质激素在欧美被作为治疗CD活动期的首选药物[5]，但部分患者存在激素无效或依赖的情况，在激素撤停过程中会出现病情反复[6]。在CD缓解期，通过与免疫抑制剂联用可减少激素用量，但约20%的患者对硫唑嘌呤（Azathioprine，AZA）、6-巯基嘌呤（6-Mercaptopurine，6-MP）不耐受，且有约30%的患者治疗无效[7]。生物制剂用于CD治疗虽显示出良好的疗效，但价格昂贵限制了其广泛使用，且研究发现，长期接受单克隆抗体治疗可诱导患者体内出现抗体，致输液反应发生[8]。甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）为叶酸类似物，最初用于急性白血病及实体瘤治疗。从1951年第1次低剂量用于类风湿关节炎的治疗获得成功后[9]，MTX开始被用于免疫疾病治疗。1989年，Kozarek RA等[10]最先报道了MTX用于14例CD患者的治疗，11例临床效果显著，激素用量减少，内镜下黏膜愈合。此后，MTX用于治疗CD的临床研究被越来越多地报道。本文主要对MTX治疗CD的作用机制、临床疗效及不良反应相关研究进行归纳和综述，旨在为进一步合理使用MTX治疗CD提供参考。

1MTX的作用机制

MTX由还原性叶酸载体-1介导进入细胞，在多聚谷氨酰胺合成酶作用下转变为有活性的多聚谷氨酸，该过程能被γ-谷氨酰基水解酶逆转，MTX能保留在细胞内且发挥效应的时间长短取决于这两种酶之间的平衡。

MTX发挥抗炎作用主要通过以下机制：1）MTX可与二氢叶酸还原酶结合，抑制体内二氢叶酸转化为四氢叶酸，导致参与合成嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的碳基团转移受阻，脱氧核糖核酸（Deoxyribonucleic acid，DNA）合成受干扰，从而抑制活化的外周T细胞，发挥抗炎活性。但有研究提示，MTX的作用靶点可能不仅限于叶酸途径，磷酸核糖氨基转移酶对DNA的合成也很重要，可能是MTX的另一作用靶点[11]。2）MTX可抑制5-氨基咪唑4-氨甲酰核苷酸转移酶，导致细胞内腺苷及腺苷酸的浓度升高而外流：①外流的腺苷酸与腺苷酸A2A受体结合，进而阻断炎症细胞因子白细胞介素2（IL-2）及干扰素γ（IFN-γ）的产生，当IL-2的产生被抑制时T细胞的增殖就会受限，从而可抑制炎症反应的发生[12-15]；②腺苷酸还可通过改变黏附分子如L-选择素、β2整合素的表达，增强内皮屏障功能，在炎症环境下抑制血管的通透性[15]，减轻炎症反应症状；③腺苷酸的高表达可抑制肿瘤坏死因子α（TNF-α）的启动子活性，使核转录因子κB（NF-κB）家族表达受阻，阻止转录，从而抑制TNF-α的生成。3）MTX可刺激抗炎因子IL-10的分泌、转化生长因子-β的生成，促进黏膜愈合；通过下调辅助性T细胞Th1，上调Th2和Th3，从而抑制因Th1/Th2比例失衡造成的炎症反应[16]。同时，可通过下调炎症介质IL-32的表达，抑制单核细胞和巨噬细胞分泌炎症因子，特别是TNF-α；下调IL-6的表达，促进T细胞的凋亡[12]。

此外，还有观点认为，诱导T细胞凋亡是低剂量MTX发挥抗炎作用最主要的机制，而非抑制DNA合成，对此仍存在很大争议[17]。也有观点提出，多胺与肠道炎症发生有关，而MTX能干扰其合成，通过检测患者外周血淋巴细胞中多胺的含量发现，经MTX治疗后会显著下降[14]。但这些观点都有待进一步研究证实。

2MTX的临床疗效

2.1 剂量、疗程对治疗CD的影响

1995年，Feagan BG等[18]对141例CD患者进行的一项双盲、安慰剂对照、多中心研究结果显示，在CD活动期，MTX肌内注射（25 mg/周、每周1次）16周后，CDAI评估下降显著（P＝0.002），有效率达39.4%，显著高于安慰剂组（19.1%，P＝0.025），且联用的强的松剂量显著低于安慰剂组，激素撤停率提高。Rampton DS[19]研究表明，针对难治性CD活动期，MTX用量在25 mg/周、每周1次，肌内注射效果最佳。英国的一项回顾性研究结果显示，39例嘌呤类似物抵抗或激素依赖的CD活动期患者，给予25 mg/周、每周1次的MTX肌内注射，16周后高达71%的患者临床症状缓解，26%的患者激素撤停成功，47%的患者激素使用量降低[20]。

2000年，Feagan BG等[21]又进行的一项双盲、安慰剂对照、多中心研究发现，在CD缓解期，继续给予MTX肌内注射40周后（15 mg/周、每周1次），复发率为35%（14/40），显著低于安慰剂组的61%（22/36），提示低剂量的MTX用于CD缓解期维持治疗有效，且复发风险及不良反应的发生率降低。Feagan BG的两项经典随机对照试验，明确显示了MTX分别用于CD活动期和缓解期时治疗剂量的选择是不同的。

当MTX用于缓解期治疗时，既要考虑有效性，也要注意患者长期使用的耐受性及毒性反应[22]。Lémann M等[23]研究显示，MTX可用于CD缓解期的长期治疗，其中位治疗时间达18（7～59）个月。2013年，Seinen ML等[24]则报道，对嘌呤类似物或TNF-α抑制剂无效的174例CD患者，MTX单药皮下注射治疗（25 mg/周、每周1次；3～4个月后降至15 mg/周、每周1次），在第6个月、1年、2年和5年时的临床有效率分别为86%、63%、47%和20%，不良反应发生率低且温和[25]。由于该研究5年后的有效率降至20%，有待后续研究进一步验证其长期使用的安全性。王玲[12]的一项涉及27例CD患者的研究结果显示，接受MTX肌内注射治疗6个月（20 mg/周、每周1次），CDAI评估＜150分者达到70%，△CDAI≥100分者（即治疗有效）达到15%，且CD患者血清中的炎症细胞因子水平较治疗前显著降低。2014年国内的一项回顾性研究也发现[26]，MTX中位治疗时间为6（0.5～53.0）个月，第12周时评估其疗效，临床应答率为80%（28/35），用药剂量中位值为15（5～20）mg/周、每周1次，激素中位停用时间为10（6～20）周；且不良反应发生率较低（达34.3%），但高于欧美人群相关数据。上述研究都提示，低剂量的MTX能有效用于CD缓解期的维持治疗，且欧美人群较亚裔人群而言对MTX的耐受性更好。由于国内关于MTX治疗CD的使用剂量及疗程的研究存在样本量小、数据缺乏等问题，更合适、精准的剂量有待进一步的研究加以证实。

2.2 给药途径对治疗CD的影响

MTX给药途径主要分为肌内注射、皮下注射、口服给药3种，根据指南建议[27-28]，大多选择肌内注射或皮下注射，主要原因是口服给药生物利用度变化大，是皮下给药的73%[17]。有研究显示，CD的缓解期治疗，采用低剂量MTX口服给药，第50周复发率达78%，故口服不适合作为缓解期治疗的给药方法[20]；2012年，McDonald JW等[29]进行的一项荟萃分析纳入临床试验7项、研究对象495例，结果显示，低剂量口服MTX组（12.5～15 mg/周、每周1次）较安慰剂组而言，疗效无显著差异，但纳入试验规模都较小，结果存在局限性；而Parker R等[30]则报道，CD患者口服给药（35/37）3个月的有效率达78%，不良反应罕见，继而Seinen ML等[24]研究数据也证实，口服给药和非消化道给药之间没有显著的临床疗效差异（P＝0.61），这样的争议有待于进一步的研究和统一。

2.3 联合用药对治疗CD的影响

根据2013年美国胃肠病协会CD治疗指南推荐意见，对于中等严重程度的CD患者，活动期推荐采用TNF-α抑制剂与巯嘌呤类药物（MTX作为对嘌呤类似物抵抗时的替代药物）联合治疗缓解病情；在CD缓解期，激素宜与巯嘌呤类药物联用治疗[31]。尽管该指南不推荐MTX单药治疗处于活动期或缓解期的中、重度CD患者，但因该推荐证据质量较低，所以尚需进一步研究证实。2015年，林梦娟等[32]进行的一项荟萃分析纳入随机对照试验8项、研究对象1 286例，结果显示，在CD活动期和缓解期，英夫利昔与AZA/6-MP/MTX联合使用较单药治疗具有更好的临床疗效，更能促进黏膜愈合及改善相关实验室检查指标，且不良反应的发生率无显著增加。分析其原因为：①免疫抑制剂通过抑制英夫利昔的免疫原性，减少抗体的产生，可延长其有效作用时间；②两种药物可能在抑制细胞凋亡方面具有协同作用。

3MTX的不良反应

国外多项临床研究显示，MTX长期用于CD缓解期

治疗安全性较高，患者耐受性相对较好，仅约20%患者由于不良反应而停药[20-21，24，29]。其不良反应主要为胃肠道反应（补充叶酸1～5 mg/d可改善）、肝酶升高[20，33]、肝中毒[34]等，其中肝纤维化可导致停药，但发生概率极低[35]。有研究报道，亚甲基四氢叶酸还原酶含1298C等位基因者较野生型1298A等位基因者使用MTX更易发生不良反应，特别是恶心、呕吐反应的发生（P＜0.01）[13]。此外，由于接受免疫抑制剂治疗，降低了机体或肠黏膜局部免疫细胞对恶变细胞的监测、杀灭等功能，患者更容易出现并发人类疱疹病毒4型（EB）感染的淋巴瘤风险[36]。因此，对于该类患者血象、肝酶、肾功能等要定期监测，第1个月每周1次，之后每月1次，连续6个月，再之后每3个月1次，不仅能判断药物疗效，适时调整治疗措施，还能降低患者体内发生恶性病变的风险。

4 结语与展望

虽然MTX仅为CD二线治疗药物，但对于激素依赖/无效、对嘌呤类似物抵抗或生物制剂治疗失败的CD患者（包括儿童）而言是一种不错的选择，特别是用于儿童效果较佳，使用频率正逐渐增高，甚至成为首选[37]，应用前景广阔。目前，对其临床疗效评估还仅限于对症状缓解的判断，可进一步结合内镜检查、生物活性指标检测等手段评估。此外，MTX作为免疫抑制剂的作用机制尚未完全阐明，仍有待进一步研究；且我国对MTX治疗CD的临床疗效研究数据较少，合适的使用剂量、给药途径及相关安全性评价等也有待进一步探索和完善。

[1] 郭翔廷，刘占举.克罗恩病的药物治疗进展[J].检验医学与临床，2015，12（2）：247-251.

[2] Lichtenstein GR，Hanauer SB，Sandborn WJ，et al.Management of Crohn’s disease in adults[J].Am J Gastroenterol，2009，104（2）：465-483.

[3] Neurath MF.New targets for mucosal healing and therapy in inflammatory bowel diseases[J].Mucosal Immunol，2014，7（1）：6-19.

[4] Tontini GE，Bisschops R，Neumann H.Endoscopic scoring systems for inflammatory bowel disease：pros and cons[J].Expert Revi Gastroenterol Hepatol，2014，8（5）：543-554.

[5] 吴贞，章宏.克罗恩病药物治疗进展[J].国际消化病杂志，2010，30（3）：149-152.

[6] 孟增果，陈漪静.克罗恩病的药物治疗进展[J].中国伤残医学，2013，21（7）：434-435.

[7] Ansari A，Hassan C，Duley J，et al.Thiopurine methyltransferase activity and the use of azathioprine in inflammatory bowel disease[J].Aliment Pharmacol Ther，2002，16（10）：1743-1750.

[8] Siegel CA，Hur C，Korzenik JR，et al.Risks and benefits of infliximab for the treatment of Crohn’s disease[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2006，4（8）：1017-1024.

[9] Hashkes PJ，Becker ML，Cabral DA，et al.Methotrexate：new uses for an old drug[J].J Pediatr，2014，164（2）：231-236.

[10] Kozarek RA，Patterson DJ，Gelfand MD，et al.Methotrexate induces clinical and histologic remission in patients with refractory inflammatory bowel disease[J].Ann Intern Med，1989，110（5）：353-356.

[11] Graffner-Nordberg M，Fyfe M，Brattsand R，et al.Design and synthesis of dihydrofolate reductase inhibitors en-compassing a bridging ester group：evaluation in a mouse colitis model[J].J Med Chem，2003，46（16）：3455-3462.

[12] 王玲.甲氨蝶呤对克罗恩病的治疗作用及相关机制探讨[J].成都医学院学报，2012，7（3z）：12-14.

[13] Roberts RL，Barclay ML.Current relevance of pharmacogenetics in immunomodulation treatment for Crohn’s disease[J].J Gastroenterol Hepatol，2012，27（10）：1546-1554.

[14] van Dieren JM，Kuipers EJ，Samsom JN，et al.Revisiting the immunomodulators tacrolimus，methotrexate，and mycophenolate mofetil：their mechanisms of action and role in the treatment of IBD[J].Inflamm Bowel Dis，2006，12（4）：311-327.

[15] Liu J，Zhao J，Hu L，et al.Low dosages：new chemotherapeutic weapons on the battlefield of immune-related disease[J].Cell Mol Immunol，2011，8（4）：289-295.

[16] Xinqiang S，Fei L，Nan L，et al.Therapeutic efficacy of experimental rheumatoid arthritis with low-dose methotrexate by increasing partially CD4+CD25+Treg cells and inducing Th1 to Th2 shift in both cells and cytokines[J]. Biomed Pharmacother，2010，64（7）：463-471.

[17] Miheller P，Kiss LS，Mandel M，et al.Methotrexate：should we start using it in clinical practice?[J].Current Drug Targets，2013，14（12）：1480-1489.

[18] Feagan BG，Rochon J，Fedorak RN，et al.Methotrexate for the treatment of Crohn’s disease：the North American Crohn’s Study Group Investigators[J].N Engl J Med，1995，332（5）：292-297.

[19] Rampton DS.Methotrexate in Crohn’s disease[J].Gut，2001，48（6）：790-791.

[20] Din S，Dahele A，Fennel J，et al.Use of methotrexate in refractory Crohn’s disease：the Edinburgh experience[J]. Inflamm Bowel Dis，2008，14（6）：756-762.

[21] Feagan BG，Fedorak RN，Irvine EJ，et al.A comparison of methotrexate with placebo for the maintenance of remission in Crohn’s disease：North American Crohn’s Study Group Investigators[J].N Engl J Med，2000，342（22）：1627-1632.

[22] Hausmann J，Zabel K，Herrmann E，et al.Methotrexate for maintenance of remission in chronic active Crohn’s disease：long-term single-center experience and metaanalysis of observational studies[J].Inflamm Bowel Dis，2010，16（7）：1195-1202.

[23] Lémann M，Zenjari T，Bouhnik Y，et al.Methotrexate in Crohn’s disease：long-term efficacy and toxicity[J].Am J Gastroenterol，2000，95（7）：1730-1734.

[24] Seinen ML，Ponsioen CY，de Boer NK，et al.Sustained clinical benefit and tolerability of methotrexate monotherapy after thiopurine therapy in patients with Crohn’s disease[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2013，11（6）：667-672.

[25] Arora S，Katkov W，Cooley J，et al.Methotrexate in Crohn’s disease：results of a randomized，double-blind，placebo-controlled trial[J].Hepatogastroenterology，1999，46（27）：1724-1729.

[26] 徐萍萍，何瑶，陈瑜君，等.甲氨蝶呤治疗难治性克罗恩病的疗效及安全性分析[J].中华内科杂志，2014，53（3）：188-192.

[27] van Bodegraven AA，van Everdingen JJ，Dijkstra G，et al.Guideline’Diagnosis and treatment of inflammatory bowel disease in adults’.I.Diagnosis and treatment[J]. Ned Tijdschr Geneeskd，2010，154：A1899.

[28] Dignass A，van Assche G，Lindsay JO，et al.The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease：current management[J]. J Crohns Colitis，2010，4（1）：28-62.

[29] McDonald JW，Tsoulis DJ，Macdonald JK，et al.Methotrexate for induction of remission in refractory Crohn’s disease[J].Cochrane Database Syst Rev，2012，12：CD 003459.

[30] Parker R，Dixit A，Fraser A，et al.Clinical experience of methotrexate in Crohn’s disease：response，safety and monitoring of treatment[J].Postgrad Med J，2010，86（1014）：208-211.

[31] Terdiman JP，Gruss CB，Heidelbaugh JJ，et al.American Gastroenterological Association Institute guideline on the use of thiopurines，methotrexate，and anti-TNF-α biologic drugs for the induction and maintenance of remission in inflammatory Crohn’s disease[J].Gastroenterology，2013，145（6）：1459-1463.

[32] 林梦娟，余保平.英夫利昔和免疫抑制剂联合治疗克罗恩病的疗效及安全性的Meta分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2015，24（9）：1066-1072.

[33] Chande N，Abdelgadir I，Gregor J.The safety and tolerability of methotrexate for treating patients with Crohn’s disease[J].J Clin Gastroenterol，2011，45（7）：599-601.

[34] Domènech E，Mañosa M，Navarro M，et al.Long-term methotrexate for Crohn’s disease：safety and efficacy in clinical practice[J].J Clin Gastroenterol，2008，42（4）：395-399.

[35] Barbero-Villares A，Mendoza Jimenez-Ridruejo J，Taxonera C，et al.Evaluation of liver fibrosis by transient elastography（Fibroscan®）in patients with inflammatory bowel disease treated with methotrexate：a multicentric trial [J].Scand J Gastroenterol，2012，47（5）：575-579.

[36] 万萍，白爱平，罗凤燕.炎症性肠病免疫抑制剂治疗与淋巴瘤发生的研究进展[J].细胞与分子免疫学杂志，2015，31（5）：713-715、719.

[37] Sunseri W，Hyams JS，Lerer T，et al.Reprospective cohort study of methotrexate use in treatment of pediatric Crohn’s disease[J].Inflamm Bowel Dis，2014，20（8）：1341-1345.

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1001-0408（2017）06-0857-04

2016-03-18

2017-01-14）

（编辑：周 箐）

上海市临床药学重点专科建设项目（No.沪卫计药政〔2016〕7、8号）

＊药师。研究方向：临床药学。电话：021-64370045-673201

#通信作者：主任药师，硕士生导师，硕士。研究方向：临床药理学、临床药学。电话：021-64370045

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.06.38