从“寒热”论治老年性皮肤瘙痒症❋

熊祎虹，刘 宇，赵冬梅，张学智△

(1.北京大学国际医院中医科，北京 100871;2.北京大学第一医院中医、中西医结合科，北京 100034)

【临证验案】

从“寒热”论治老年性皮肤瘙痒症❋

熊祎虹1，刘 宇1，赵冬梅2，张学智2△

(1.北京大学国际医院中医科，北京 100871;2.北京大学第一医院中医、中西医结合科，北京 100034)

老年性皮肤瘙痒症为较常见的老年性皮肤病之一，其病因复杂，症状反复发作，严重降低了老年人的生活质量。目前西医对其发病机制尚缺乏明确定论，治疗效果不佳。张学智教授以中医传统理论为基础，在临证治疗中以“寒热”为出发点，提出“理论溯源－临床表现－病因病机－物质基础－组方用药”为一体的从“寒热”论治老年性皮肤瘙痒症理论思路。尤其指导临床寒热分级、分期论治、寒热平调的治疗思路，以期从“寒热”角度诠释及分析老年性皮肤瘙痒症的病本质并指导临床治疗。

老年性皮肤瘙痒症;寒热;理论探讨;药性分级

张学智教授秉承谢竹藩教授中医寒热辨证研究的学术思想，临证中积累了丰富的经验，在对皮肤病诊治过程中，提出了从“寒热”论治老年性皮肤瘙痒症的理论。

老年性皮肤瘙痒症病因复杂，病情迁延不愈，现代医学认为其发病机制主要与免疫系统－表皮屏障衰老－神经系统失调相关［1］。张学智在中西医结合辨病基础上，以“八纲辨证”为基础，认为“寒热”既表明疾病的性质又能指导临床用药。

1 “寒热”论治老年性皮肤瘙痒症的理论溯源

老年性皮肤瘙痒症属于中医“风瘙痒”“痒风”“血风疮”范畴，临床以老年人阵发性痒剧和皮肤瘙痕、血痂、表皮剥蚀等继发性损害为特征。《素问玄机原病式》云:“人近火气者，微热则痒，热甚则痛，附近则灼而为疮，皆火之用也。”最早提出痒的原因是因热邪而起。“风瘙痒”病名最早见于隋·巢元方的《诸病源候论》:“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与气血相搏，而俱往来于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。［2］”其阐述瘙痒本质为体虚而易感外邪所致。明·《外科启玄·疮疡痛痒麻木论》云:“盖人之肌肤附近火灼则为疮，近火则痛，微远则痒……经云，痛者为实，痒者为虚，非为虚寒之虚，乃火热微甚之意也。”可见，历代医家对瘙痒的本质认识为素体虚继而感受微热邪气所致。

2 本虚标实、寒热夹杂为老年性皮肤瘙痒症的主要病机

2.1 老年人体质及发病特点

脏腑机能衰退、卫外功能减退是老年人体质的基本特点。《灵枢·天年》云:“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。”说明老年人喜卧少动，营卫气血运行缓慢是其体质的另一大特点，二者与西医学中皮肤屏障功能衰退相似。基于以上生理特点，老年人多为虚损体质多阳虚或阴虚。其次老年人多有宿疾，新感外邪易与内在宿疾合而为病，致病机复杂，出现寒热夹杂表现。

2.2 外感风热、风寒邪气致病

老年性皮肤瘙痒症的发作与季节相关，春、冬季是其高发季节，共同特点为天气干燥。春季万物复苏，花粉、孢子等致敏性因素较多，易形成风热邪气客于肌表。而冬季多感受风寒邪气，北方遇暖气等因素转而化热客于肌表。老年人卫气不足，卫外功能减退，继而导致肌肤感微热邪气发为瘙痒。

2.3 五脏虚损，气郁化热

朱丹溪在《养生论》中言:“人生到六十、七十后，精血俱耗，百不如意，怒火易炽。”老年人性格特点易出现焦虑、孤独等情绪，随着年龄的增长更易出现性格偏执。在五脏经血俱耗的情况下，肝气不舒，即出现气滞、气闭等状态时，气机升降失常、内郁蕴结、病气留着皆可化热。瘙痒日久，更易引起烦躁不安、失眠等心火旺盛的表现，如此往复气郁生热，致瘙痒加重。

2.4 中土不足，食积、便秘易化热

脾为中土，为后天之本，主受纳腐熟。人体全身功能正常活动有赖于脾气升清降浊，维持气机平衡。《灵枢·天年》云:“七十岁，脾气虚，皮肤枯。”老年人脾胃功能减弱，升清降浊之力弱，受纳腐熟功能减退，导致大肠传导运化之力减弱。且老年人时有饮食不节，或饮食生冷、肥甘厚味，易致食积、便秘。日久化热，伴随乏力、纳差、口中异味、腹部胀满等气机失调表现，最终导致皮肤瘙痒日渐加重。

2.5 血瘀阻絡化热

老年人本虚体质，气血运行缓慢，皮肤瘙痒，搔抓日久，初病伤气，久病伤血，气虚无力运行，血虚无以润泽，常因虚致实，日久化瘀生热。临床可见皮肤瘙痒日渐加剧，出现局部皮色转暗、脱屑，全身表现包括面色晦滞、口唇色暗，可伴有头痛，考虑血瘀阻絡化热。

2.6 气阴两虚化热

《诸病源候论·虚劳病诸候上》云:“虚劳而热者，是阴气不足，阳气有余，故内外生于热，非邪气从外来乘也。”多见于久病患者，耗伤气阴，反复搔抓，局部皮损色暗不华，无局部疼痛，迁延不愈，同时伴声低气短，面色不华，动则气短，手足心热，烦躁不安，为内热所致瘙痒反复搔抓不愈。

3 寒热证与老年性皮肤瘙痒症存在共同的现代物质基础

张学智秉承谢竹藩先生衣钵，致力于寒热证本质的现代研究，在长期大量临床试验研究中，发现中医寒热证型与免疫－神经－内分泌系统密切相关［3－6］，同时与炎症因子IL－8(白细胞介素－8)、肿瘤坏死因子(TNF)、丙二醛(MPO)及髓过氧化物酶(MDA)有一定的相关性［7－8］。在不同类型疾病中，热证组尿中儿茶酚胺排出量均增加，寒证组均降低，且热证组尿中儿茶酚胺排出量与虚实无关，热证主要表现为交感增强，寒证为副交感增强或交感减弱［9］，而炎症因子IL－8、TNF、MPO及MDA的变化亦可反映其寒热本质。老年性皮肤瘙痒症主要病机为免疫系统－皮肤屏障－神经系统功能失调，急性期所表现的瘙痒、红肿等局部炎性反应，与中医寒热证型现代研究存在共同物质基础。

4 从寒热理论指导老年性皮肤瘙痒症的组方用药

张学智治病反复强调抓主证，四诊合参善通过舌苔辨别病人寒热之本质。老年性疾病治疗中强调固护脾胃，调畅气机。组方用药中善于把握疾病寒热本质，寒热药物并用，重视寒热平调。

4.1 用药特点之药性分级

基于寒热辨证基础之上的用药论治，方能体现医者对病位深浅及药性寒热精准分寸地把握。故在寒热药物中，张学智把寒性药物又分为大、中、小寒三类，如生石膏、龙胆草、生大黄、水牛角、寒水石这类清热药物属大寒类，其特点泻火之力较强，直泻脏腑之热，但是易损及阳气。黄芩、黄连、黄柏、栀子、苦参、地肤子、白鲜皮、白茅根、知母、磁石、生龙骨之类属中寒，其特点是清热而较少损及阳气。桑叶、蝉蜕、柴胡、钩藤、青蒿、连翘、公英属小寒类药物，其特点是清热之力较弱，但淸轻善行，不伤及阳气。热性药物亦分为大、中、小热三类，如附子、鹿茸、人参属大热类，其温阳之力较猛却易伤阴，致动血生风。肉桂、桂枝、黄芪、肉苁蓉、熟地黄属中热类药物，其特点是温而不伤阴。荆芥、防风、紫苏、木香、当归、何首乌属小热类药物，温而易行。在老年性疾病的治疗中，张学智用药偏重选择中、小性药物，尽量避免大寒、大热之品，并反复强调老年人用药忌猛峻、易平和的原则，恐大寒、大热之品伤及老年人本以虚损的元阴元阳。

4.2 用药特点之分期论治

张学智用药讲求分期论治，急性期重用清热药，慢性期注重寒热并用，久病者注重扶助正气。病位在表，外感风热引起的皮肤瘙痒应给予祛风清热，组方中多配以连翘、蒲公英、紫花地丁、荆芥、防风、地肤子、白鲜皮等。五脏虚损、气郁化热者注重理气清热，治疗中善于观察患者情绪变化进行心理疏导，常用柴胡、香附、佛手、合欢皮、栀子等清肝热理气药物。气郁所致心火亢盛、失眠烦躁、梦多者，需加入炒枣仁、莲子心、生磁石等清心安神定志之品。中土不足、食积、便秘易化热者需调畅中焦气机，固护脾胃。脾胃亦为中草药起效场所，医者所施药物有赖于脾胃的运化直达病所，脾胃健运，气机条畅，气血运行和缓，瘙痒可明显缓解，在组方中善用陈皮、清半夏、枳壳、枳实、生山楂、焦槟榔理气消食、健运脾胃。如出现脾虚湿阻者，善用炒白术、薏苡仁、茯苓健脾化湿。而久病血瘀生热患者，善于使用丹参、丹皮、赤芍、郁金、莪术活血化瘀，通络止痒。气阴两虚化热者治疗侧重滋阴清热止痒，常用生地、麦冬、石斛、龟板、生黄芪等滋阴补气清热之品。瘙痒迁延不愈，耗损正气，伤及元阴元阳，还可出现阴阳俱虚的表现，此时尤应重视扶助正气，对于老年人阳虚多寒者，多以肉桂、补骨脂、山萸肉、益智仁这类中温之品补其里，气虚乏力者佐以黄芪、白术、白扁豆这类中小温之品益气养血。

4.3 用药特点之寒热平调

张学智四诊合参尤重舌诊，他认为通过舌苔的变化可洞察寒热之表里上下，而临床中多出现内寒外热、内热外寒、上热下寒、上寒下热等寒热错杂或少热多寒、多热少寒等寒热不均证。皮肤瘙痒者如舌质淡暗多属气虚血虚质，治疗当以补益为主;如患者舌苔厚腻者当先化湿清热为法，如此则选用滋腻温补之品，复诊时患者多诉烦躁不适、腹胀纳差。如皮肤瘙痒加剧，局部出现红肿表现，而舌质淡暗少苔者当属肝肾不足，治疗应以补益肝肾为主，以温药占主导地位，若清热之药过猛则易出现腹泻等不适。张学智在老年病治疗中强调“和”法为主，善用和解剂灵活运裁，平调寒热，中病即止。在剂量上注意寒性药物与热性药物配比，使其寒热相济，最终达到寒热平调、气机升降平衡之功效。用药中善用桂枝交通寒热，认为桂枝性温、善行通络，可交通上下，表里起到药引之功效。

4.4 典型病案

高某某，女，67岁，主因“右下肢皮肤瘙痒反复发作4年”，于2015年4月25日就诊于我科。患者为老年女性，右下肢皮肤瘙痒反复发作4年，冬季明显，遇冷加重，初期以瘙痒为主，反复搔抓后出现明显皮损，现右下肢外侧见10 cm×6 cm大小皮损，色黑，表皮结痂，轻度发硬。症见面色萎黄、乏力、腰膝酸软、大便稀溏、易怒、时有烦躁不安、舌质暗红、苔薄黄、脉弦细。中医诊断风瘙痒，辨证属肝脾不和。初期考虑肝气不舒、郁而化热、木旺克土导致脾虚泻泄，给予土茯苓10 g，赤芍药10 g，丹皮12 g，生地10 g，苦参6 g，当归10 g，连翘12 g，陈皮10 g，地肤子10 g，佛手10 g，合欢皮20 g，柴胡6 g，白芍10 g，炒白术20 g，舒肝理气健脾除郁热。服药3周后瘙痒症状较前缓解，烦躁不安、大便稀溏症状明显改善。考虑肝经郁热已除，现以肝肾不足、血瘀有热为主。调整方药:去佛手、合欢皮、佩兰加山萸肉、补骨脂、莪术各10 g，黄芪8g，4周后复诊瘙痒症状消失。

5 总结

皮肤瘙痒症已经成为困扰老年人最常见的问题之一［10］。土耳其1999～2003年间针对4099名65岁以上老年人皮肤病调查显示，65岁以上老年人皮肤瘙痒发病率接近12%，而85岁以上发病率接近20%［11］。随着我国进入老龄化社会，如何有效防治老年性皮肤瘙痒症成为重要问题。张学智从“寒热”论治老年性皮肤瘙痒症的思想，是建立在长期对寒热本质的现代研究基础上提出的较完善的理论体系，为老年性皮肤瘙痒症的阶段性发展及临床遣方用药提供了坚实的理论基础。在组方用药上，提出了药性分级理论，在老年病诊治中避免使用大寒大热类药物。同时重视寒热并用，在经典和解剂基础上灵活化裁，寒热平调，调理气机，平衡阴阳。今后将对炎性因子与老年性皮肤瘙痒症的寒热本质现代研究进行深入探索和研究。

［1］CHINNIAH N，GUPTA M.Pruritus in the elderly－a guide to assessment and management［J］.Austalian Family Physician，2014，43(10):710－713.

［2］巢元方.诸病源候论［M］.北京:中国医药科技出版社，2011.

［3］梁月华，谢竹藩.中医寒热本质的初步研究［J］.中华医学杂志，1979，59(12):705.

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［5］谢竹藩，唐子进，马珩.从尿中儿茶酚胺及cAMP、cGMP的排出量探讨中医寒证、热证的本质［J］.中西医结合杂志，1986，6(11):651－654.

［6］李梦伊，李宁，叶晖，等.谢竹藩教授中医寒热辨证研究及学术思想的继承与展望［J］.中国中西医结合杂志，2015，35 (1):5－8.

［7］张学智，纪保安，陈宝雯，等.幽门螺杆菌、炎症、白介素－8与十二指肠溃疡的寒热辨证［J］.中医杂志，1998，39(10):616－618.

［8］张学智，纪宝安，陈宝雯，等.炎症因子与十二指肠溃疡寒热辨证的关系［J］.中国中西医结合杂志，1999，19(5):267－269.

［9］庞宁海，谢竹藩，钮淑兰，等.脾胃病寒证和热证本质的探讨［J］.中医杂志，1988(9):56－59.

［10］BERGER TG，SHIVE M，HARPER GM.Pruritus in the older patient a clinical review［J］.JAMA，2013，310(22):2443－50.

［11］YALÇIN B，TAMER E，TOY GG，et al.The prevalence of skin diseases in the elderly:analysis of 4099 geriatric patients［J］. International Journal of Dermatology，2006，45(6):672－676.

Syndrome Differentiation from“Cold and Heat”on Pruritus in Eldly Patients

XIONG Yi－hong1，LIU Yu1，ZHAO Dong－mei2，ZHANG Xue－zhi2△
(1．Tranditional Chinese medicine Department，Peking University International Hospital，Beijing 100871，China;2．Department of Integrated Chinese Medicine and Western Medicine，Peking University First Hospital，Beijing 100034，China)

Geriatric patients are frequently afflicted by pruritic dermatoses.Pruritus in eldly patients has complicated etiology and always has the character of recurrence.It is lack of clear pathogenesis and definite treatment in this disease for Western medicine.Professor ZHANG Xue－zhi puts forward the theoretical idea about pruritus on“cold and heat”，based on the traditional Chinese medicine theory.The theory includes five key points of“theory of origin—clinical manifestations—etiology and pathogenesis－substance foundation—prescription".It especially becomes the guidance of treatment in clinic for the rate of“cold and heat”，the different stage of“cold and heat”and the balance of“cold and heat”，and it expects to improve the quality of life of patients.

Pruritus in eldly patients;Cold and Heat;Theoretical discussion;Different grades on herbal medicine.

R758.3+1

A

1006－3250(2017)02－0275－03

2016－07－16

北京市中医药薪火传承“3+3”工程“谢竹藩名老中医工作室”项目

熊祎虹(1978－)，女，江西人，主治医师，医学硕士，从事老年性常见病的防治与研究。

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张学智，男，主任医师，博士研究生导师，E－mail:Zhang.xuezhi@263.net。