气阳虚弱为慢性阻塞性肺疾病急性加重期的内因理论思考

2017-01-17李修元彭素岚

中国中医急症 2017年11期

关键词：心阳温阳阳虚

李修元彭素岚唐倩

（西南医科大学附属中医医院，四川泸州 646000）

气阳虚弱为慢性阻塞性肺疾病急性加重期的内因理论思考

李修元△彭素岚唐倩

（西南医科大学附属中医医院，四川泸州 646000）

关于慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）的病机论述，目前大多主张以肺脾肾虚为本，以痰浊水饮血瘀为病理因素，感外邪诱使病情发作或加剧，主张慢阻肺急性加重以痰热蕴肺或痰浊阻肺为主，对急性期虚证的认识则不足，扶正固本的重要性认识亦不够。本文作者认为气阳虚弱，卫气不足是慢阻肺急性加重期的根本内因，主张益气温阳贯穿慢阻肺急性加重期治疗始终。慢阻肺在不同阶段有肺气阳虚、脾阳虚弱、肾阳虚弱，心阳虚衰的侧重不同，在不同阶段，益气温阳考虑肺脾肾气阳亏虚的侧重性，其疗效卓著。

慢阻肺急性加重期气阳虚弱益气温阳

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）以咳、痰、喘、满、闷、肿、绀为主要表现。目前，对于慢阻肺急性加重期，多认为以痰热蕴肺、痰浊阻肺、水饮内停、血瘀内阻，脏腑功能失调为主要病机。以清热化痰、祛瘀利水为临床常治之法，但经过长期临床验证及观察，疗效有限，甚至会出现变证、坏证。

笔者倡导气阳虚弱是慢阻肺急性加重期的重要内因，主张益气温阳贯穿慢阻肺急性加重期治疗始终［1］。在慢阻肺不同阶段有肺气阳虚、脾阳虚弱、肾阳虚弱、心阳虚衰侧重不同，益气温阳要辨证肺、脾、肾、心具体何脏气阳亏虚，并进行针对性的温补或论治［2］。笔者从以下几个方面思考。

1 肺气阳虚为慢阻肺形成的初始

慢阻肺是因多种肺系疾病反复罹患，迁延不愈，耗损肺之阳气，最终出现肺气胀满，久则伤脾及肾、心，终则气不能敛降，发为以咳、喘、满、闷、肿、绀为主要表现的病证［3］。先天禀赋不足，或后天长期吸烟、环境污染、工作粉尘及有毒颗粒吸入等伤肺，致肺气虚弱，卫外不固，邪气常由外袭，入里反复损肺，致使肺宣降失常，治节不利而出现咳嗽、咯痰、胸闷气喘等症。病情长期反复发作，一则气虚损及阳虚；二则六淫邪气以风寒为主，风寒为阴邪，反复感受风寒之邪，易伤及阳气，导致阳虚，最终出现肺气阳虚。肺气阳虚，肺失治节，津凝为痰，久则生瘀，有形质的痰瘀之邪内伏，作为病理产物进一步伤及阳气，进而更易感受外邪，出现恶性循环。巢元方《诸病源候论·咳嗽病诸侯·咳逆短气候》云“肺虚为微寒所伤，则咳嗽，嗽则气还于肺间，则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也”；《灵枢·经脉》云“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳”。以上都体现肺气阳虚对慢阻肺的发生及发展的影响。因此肺气阳虚是慢阻肺形成的重要初始。

2 脾气阳虚为慢阻肺病情恶化的关键

痰浊、水饮、瘀血互为影响，兼见同病，是慢阻肺发病的重要病理因素。笔者认为慢阻肺患者，久病肺虚，治节不利，布津失常，津聚痰生，病久及脾，盗其母气，脾阳虚弱，运化失司，气不化津，饮浊内生，迫肺凌心，泛溢肌肤，停留胸腹［3］。故有“肺为贮痰之器”“脾为生痰之源”之说。痰饮内生，壅阻于肺，反亦伤肺，肺气阳虚，不可辅心运血，瘀血自生。痰饮瘀血，窠臼沉疴，伏着于肺，肺气失利，气还肺间，肺胀气满，不可敛降，肺胀自成。痰可孕瘀，瘀亦可酿痰生水，形成恶性循环，而本于脾阳虚弱。气阳虚弱，痰瘀胶结，为慢阻肺急性发作的夙根，每因感受外邪等多种因素而诱发［4］。痰瘀伏肺，阻滞气机，一遇外感引触，则“痰随气升”，咳喘加重［5］。正如《丹溪心法》所云“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病”“痰夹瘀血，遂成窠囊”。而痰饮所成，从仲景所云“病痰饮者，当以温药和之”中亦可探究出脾气阳虚弱为痰饮内生的关键因素。

3 肾阳气虚为慢阻肺发生发展的根本

慢阻肺的形成，为诸多肺系疾患迁延不愈，长期反复发作，耗损肺气，肺气敛降失司，胸膺满胀的病证［3］。笔者经过多年临床观察及总结发现，机体反复罹患肺系疾病的原因，似为肺气素虚，实则本于肾阳不足，因肺气阳根于肾阳也［2］。先天禀赋不足或后天多因损伤，致肺气虚弱，肺虚日久，金不生水，肾气阳虚，肾气阳不足，肺失温煦，肺气阳更虚，卫外不固，反复罹患外邪，损伤肺之气阳，形成恶性循环。肺不主气，肾不纳气，出现嗽咳，气胀，满闷，喘息，气促，肿胀，绀紫，气短难续。慢阻肺的急性加重多于夜间为常见，而且对气温的变化非常敏感，对骤冷、骤热的气候变化的调节能力明显减弱，稍有不慎即伤风感冒，诱发慢阻肺发作或加重。这恰恰是肺气阳虚弱，卫外不固的表现，其根本源于肾气阳虚，命门火虚。如《三十六难》曰“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也”，《证治汇补·咳嗽》云“肾虚水枯，肺金不敢下降而胀”，清·陈士铎，《石室秘录》指出“命门，先天之火也……肺得命门而治节，无不借助命门之火而温养之”。慢阻肺反复发作，以痰浊、水饮、血瘀为病理因素，其产生的原因为肺不布津，脾失健运所生，但最终本于肾阳虚弱，如《医学从众录·痰饮》云“痰之本水也，源于肾；痰之动湿者，主于脾；痰之末饮也，贮于肺”。

4 心阳气虚为慢阻肺发展中的重症阶段

宗气贯于心肺，心阳根于肾火，肺脾肾气阳虚，宗气匮乏，病及于心，损伤心阳，心阳气虚，而现喘脱危象［3］。如《灵枢·邪客》云“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”。《医门法律》中提出“其所以统摄营、卫、脏腑、经络而令充周无间，环流不息，通体节节皆灵者，全赖胸中宗气之主持”。慢阻肺反复发作，久则肺脾肾阳气虚弱，宗气不得充养，宗气虚亏，充养心阳不足；肾脉络心，心阳根于肾阳，久病肾阳亏虚，心阳亦虚［6］。肺气阳虚，肺失治节，脾阳气虚，水失运化，肾气阳虚，蒸化无力，津聚成痰，痰阻气滞，血瘀自生。痰瘀内停，耗伤心阳，心脉瘀阻，久致心阳更虚。心阳虚衰，或心阳痹阻，心肾不交，心阳大亏，心阳浮越而暴脱。临床慢阻肺患者出现心阳衰竭，鼓动血脉无力而见唇甲紫绀，面色晦暗；心阳暴脱，则见喘息气促、心悸烦乱、大汗淋漓、四肢厥冷、脉浮大无根等危候，是慢阻肺病久病不愈的重症阶段。

5 气阳虚弱是慢阻肺急性加重的首要内因

目前，针对慢阻肺急性加重期，常常主张以痰热蕴肺、痰浊阻肺、水饮内停、血瘀内阻为主要证型，主张以清热化痰、祛瘀利水为临床常治之法。更有甚者，将西医学的“炎症或感染”等同于中医学的“痰热”，认为痰热蕴肺为慢阻肺急性加重的基本证型，不经辨证，全程清热化痰治疗慢阻肺急性加重，临床疗效甚微，甚至出现变证、坏证、死证。笔者通过总结前人经验及临证观察，认为气阳虚弱是慢阻肺急性加重的首要内因［2］，倡导益气温阳为治疗慢阻肺急性加重期的基本方法。《内经》云“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”“邪不得虚，邪不能独伤人”，《丹溪心法》谓“气血冲和，百病不生”。外感六淫、饮食劳倦、疫戾邪气等，多在正气虚弱时，才可致病。临床中，慢阻肺急性加重期确实表现为痰浊阻肺、痰热蕴肺、痰瘀阻肺等实证、热证，但痰浊、痰热、瘀血、水饮等“实证”形成的内在前提是肺脾肾气阳虚。神疲体倦、气短汗出、少气懒言、纳差乏力，易患外感等气阳虚弱的证候存在于慢阻肺急性加重的整个病程中，即为重要佐证。气阳虚弱才是急性加重的根本原因，过多的清热化痰、活血祛瘀，更加损伤机体阳气，导致疾病进一步加重，而益气温阳才能从根本解决气阳虚弱的重要内因。

笔者认为慢阻肺患者气阳虚弱，卫表不固，外邪易袭，引动伏邪，诱发慢阻肺急性加重，同时，由于肺脾肾气阳虚弱，津液运化失常，痰瘀内生，痰瘀俱为阴邪，可进一步损伤气阳。气阳虚弱存在于慢阻肺整个病程中，因邪气侵袭而进一步损伤，但容易被标实证候所掩盖［7］。李建生等［8］也主张气阳虚弱不仅仅只存在于慢阻肺稳定期患者，有很多的慢阻肺急性加重期患者，特别是年迈体衰者，也常存在气阳虚弱或相应脏腑虚损表现，而呈现为虚实并见之象。重视这一点具有重要意义。

综上可见，气阳虚弱为慢阻肺急性加重的首要内因，气阳虚弱，痰瘀内生，再伤阳气，形成恶性循环，导致机体抵御外邪和调节能力低下而容易反复感受外邪，病情不断恶化。

6 气阳虚弱是慢阻肺本虚的中心证候

慢阻肺的病性为本虚标实，本虚为其发病内在原因，气阳虚弱是慢阻肺本虚的核心，气阳虚弱，卫阳不固。邪气反复侵袭，导致阳气逐渐虚损，阳气虚弱，番篱凌破，邪气反复损伤气阳，形成恶性循环。武维屏教授［9］认为本病由多种肺系疾病迁延不愈所致，本虚为其病理根基，初始以气虚、气阴两虚多见，随着疾病进展，气虚及阳，或阴损及阳，导致阴阳两虚、气血失调、脏腑失和，导致痰、瘀内生，虚、痰、瘀三者互为因果，贯穿于慢阻肺始终。《灵枢·本脏》云“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”，清·陈士铎，《石室秘录》指出“命门，先天之火也……肺得命门而治节，无不借助命门之火而温养之”。慢阻肺属于慢性迁延性疾病，随着疾病的发展，由气虚逐渐发展到气阳虚弱，病位由肺累及心脾肾，气阳虚弱、甚或肾阳亏虚是本虚的主要方面，对本病的发病发展有着不可替代的重要作用。正如洪广祥教授［10］认为气阳虚弱不仅是本病发生发展的基本病机，也是急性加重的重要内在因素，贯穿慢阻肺始终，认为气阳虚弱既是慢阻肺的病机核心，也是慢阻肺本虚的中心证候，同时它也是导致急性加重的根本条件。

7 慢阻肺急性加重的治疗中重视气阳虚弱

针对慢阻肺急性加重期的中医治疗，不可唯“攻”或独“补”，单纯攻邪则正气愈虚，独用温阳则邪恋难除，充分把握其本虚标实的病机，在精准辨证处方的同时，配合适当的益气温阳，对于改善慢阻肺急性加重期症状，缓解病情有至关重要作用。笔者认为对于慢阻肺急性加重的患者，即使存在热象也不随便投以苦寒清热药，必须在温化、温通及温补的基础上配合使用，才能使患者气阳渐复、痰瘀消除，最终邪热自清［11-12］。并且即使有痰邪化热，甚至有阴液损伤表现的慢阻肺急性加重期患者，对益气温阳方药的适应性也较强［13］。

综上，气阳虚弱是贯穿于慢阻肺急性加重期的中心病机，在慢阻肺急性加重时痰瘀实邪壅塞于肺，导致气阳愈加虚损［14］。《灵枢·胀论》记载“肺胀者，虚满而喘咳”，说明慢阻肺患者的咳、喘、闷等症状可能并不全因邪气壅肺所致，正气虚损也占有重要地位。治疗中采用温阳补肾、纳气平喘，一方面可以通过温肾助阳，推动膀胱气化，从而有助于改善肺卫阳虚证候；另一方面能够助阳气运化，使胸中阳气得以舒展，壅痞之邪得以消散，肺中之气得以下潜，从而有助于喘、满症状得以缓解［15-16］。笔者主张气阳虚弱为慢阻肺急性加重的重要内因，存在慢阻肺病程演变的始终，是慢阻肺本虚的中心证候。在慢阻肺的防治中，时时注意扶阳气，益气温阳是慢阻肺急性期的重要治疗方法。

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