三种手术术式治疗下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的疗效及对神经功能的影响

杜志勇 贺新宁 张水清 郭伟 卢生伟

(株洲市中医伤科医院脊柱科，湖南 株洲 412007)

三种手术术式治疗下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的疗效及对神经功能的影响

杜志勇 贺新宁 张水清 郭伟 卢生伟

(株洲市中医伤科医院脊柱科，湖南 株洲 412007)

目的 观察三种手术术式治疗下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的疗效及对神经功能的影响。方法 将128例下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤病例依据手术方式分为三组：前路组(41例)、后路组(40例)和前后路联合组(47例)。前路组行经前路复位减压植骨融合钢板内固定术；后路组行后路复位减压侧块钢板固定融合术；前后路联合组行前后路联合复位减压固定融合术。观察三组术后12个月骨折脱位恢复情况以及脊髓神经功能恢复情况。结果 (1)术后12个月，前后路联合组的Cobb角、椎体水平移位距离均小于前路组和后路组(P<0.05)；而前路组和后路组比较差异无统计学意义(P>0.05)。(2)术后12个月，前后路联合组JOA评分及JOA评分改善优良率均高于前路组和后路组(P<0.05)；前路组和后路组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 前后路联合手术能更好地恢复颈椎解剖结构，有利于脊髓神经功能的恢复。

下颈椎； 骨折脱位； 脊髓损伤； 术式

下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤处理较为棘手，致残率较高[1]，如何降低手术风险、改善患者预后是骨科临床工作者均需认真考虑的问题。目前，对该类患者手术治疗存在不同的入路方案，但对各术式的优劣并未形成统一认识[2]，需深入研究加以明确。本资料观察了前路、后路及前后路联合入路方案治疗下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的疗效及对神经功能影响的差异，以期为临床提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部病例来源于2012年3月至2014年10月我院收治的下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者，均经CT、X片或MR以及实验室检查确诊。选择术前评估前路、后路以及前后路联合均可获得良好手术效果的病例纳入本资料。排除及剔除标准：(1)年龄不满18周岁的未成年人以及满70周岁的老年人；(2)致伤至手术时间超过3 d者；(3)合并严重肝、肺、肾及造血系统、内分泌系统疾病和肿瘤患者；(4)颈椎存在陈旧性骨折、既往颈椎畸形以及存在骨结核病者；(5)存在认知障碍、精神病、过敏体质者；(6)未签署知情同意书者。共128例纳入本资料。依据选择手术方式的不同分为三组：前路组、后路组和前后路联合组。前路组41例，其中男27例，女14例；年龄19～68(41.25±15.28)岁；致伤至手术时间0.5～3(1.84±1.17) d；致伤原因：高处跌落25例，交通意外11例，暴力损伤5例；ASIA分级：A级7例，B级16例，C级12例，D级6例。后路组40例，其中男28例，女12例；年龄18～66(40.63±14.05)岁；致伤至手术时间0.5～3(1.74±0.96) d；致伤原因：高处跌落22例，交通意外12例，暴力损伤6例；ASIA分级：A级5例，B级17例，C级10例，D级8例。前后路联合组47例，其中男31例，女16例；年龄18～69(41.34±14.80)岁；致伤至手术时间0.6～3(1.68±0.85) d；致伤原因：高处跌落27例，交通意外13例，暴力损伤7例；ASIA分级：A级9例，B级19例，C级14例，D级5例。三组性别、年龄、致伤至手术时间以及致伤原因、损伤程度比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 各组均完善术前化验、检查，术前连接心电监护、血氧饱和度仪等。常规消毒、铺设无菌洞巾，进行麻醉、气管插管等。(1)前路组：行经前路复位减压植骨融合钢板内固定术。取仰卧位。胸锁乳突肌内侧缘行横切口，分离皮下组织、肌肉和筋膜，纵向切口暴露受损椎体。在C型臂X光机定位下撑开受损椎体，清除椎间盘及周围组织，去除受损椎体至硬膜隆起。用撑开器复位，完成椎体间隙减压，将三面骨质的自体髂骨嵌入后放松牵引，并用塑形钢板固定椎体。最后放置引流管、逐层缝合创口，颈托外固定。(2)后路组：行后路复位减压侧块钢板固定融合术。取俯卧位。沿受损椎体后行正中切口，分离周围皮下组织、肌肉以充分暴露受损椎板及关节突。巾钳牵引棘突复位，清除积液、韧带及碎骨片，完成减压并保持颈椎过伸位。脱位椎体上下侧块钢板固定，螺钉倾斜30°确保与上下关节突关节面平行。最后放置引流管、逐层缝合创口，颈托外固定。(3)前后路联合组：行前后路联合复位减压固定融合术。先取俯卧位行后路入路术。颈后正中切口分离皮下组织、肌肉等，暴露受损椎体，进行撬拨复位。复位困难者切除相关小关节突，椎板减压后行侧块螺钉钢板内固定，后进行植骨融合。后入路结束后仰卧位行前路入路术，切口、分离组织以及清除受损椎体、减压、自体髂骨嵌入等同前路组，后用钢板固定。最后放置引流管、逐层缝合创口，不用颈托外固定。各组术后均给予脱水、抗炎、营养神经治疗。术后1～3 d拔出引流管，均适时开始活动，循序功能锻炼。

1.3 观察指标 (1)X线检查：检查手术前、后的Cobb角、椎体水平移位距离等指标以评价骨折脱位复位情况。(2)脊髓神经功能评估：采用日本整形外科学会(JOA) 颈椎病神经功能判定评分标准评定，JOA改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分) ×100%。脊髓神经功能恢复效果评价为，优：JOA改善率>75%；良：JOA改善率50%～75%；可：JOA改善率25%～49%；差：JOA改善率<25%，优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4 统计学处理 全部数据采用SPSS17.0进行处理。率的比较采用χ2检验，计量资料组内检验用t检验，组间两两比较先进行方差分析后采用SNK-q检验。P<0.05示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组骨折脱位复位情况比较 三组术前 Cobb角、椎体水平移位距离比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后12个月，三组上述指标均较本组术前明显改善意义(P<0.05)。三组各指标两两比较，各统计组方差齐，SNK-q检验显示前后路联合组分别与前路组、后路组比较，各指标差异均有统计学意义(P<0.05)，前路组与后路组间各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。各指标前后路联合组改善幅度最大。见表1。

表1 三组骨折脱位复位情况比较±s)

注：与本组术前比较，△P<0.05；与前路组术后比较，▲P<0.05；与后路组术后比较，▼P<0.05。

2.2 三组脊髓神经功能恢复情况比较 术前前路组、后路组、前后路联合组JOA评分分别为：(6.87±2.27)分、(6.93±2.15)分、(6.89±2.32)分，差异无统计学意义；术后12个月JOA评分分别为：(13.27±2.27)分、(13.43±2.45)分、(15.68±3.12)分，三组均较本组术前明显改善(P<0.05)。三组JOA评分两两比较，方差齐，SNK-q检验显示前后路联合组分别与前路组、后路组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，前路组与后路组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，前后路联合组JOA评分改善幅度最大。从JOA评分改善优良率来看，三组分别为：78.48%、75.00%、93.62%，前后路联合组优良率均高于前路组和后路组，而后两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组脊髓神经功能恢复情况比较[n(%)]

注：与前路组术后比较，△P<0.05；与后路组术后比较，▲P<0.05。

3 讨 论

手术治疗下颈椎骨折脱位目前主要有三种不同的手术入路方式，但选择何种手术方式并不容易。从已有理论来看，手术方式选择的不同主要考虑脊髓受压方向、颈椎骨折部位以及如何更大程度重建颈椎的稳定性[3]，但即使如此，临床手术术式的选择施术者仍有一定的随意性，仍有不少医者或单纯选择前路入路或单纯选择后路入路，并认为单纯一种入路方式也有较好的手术效果[4-5]，选择何种手术入路尚未定论。近年来随着前后路联合入路手术方式的兴起，使这一悬而未决的问题进一步复杂化。抛开三种手术方式各自最佳适应证的困扰，为明确其中最优者，本资料中各组病例的选择并非随机，是综合分析患者临床症状及影像学资料等因素后筛选出的，术前评估显示所有病例三种手术入路方式均可获得满意的预期效果。前路组选择经前路复位减压植骨融合钢板内固定术，该术式被认为适用于前方结构为主的损伤(如椎体骨折、椎间盘撕裂)以及骨块突入椎管、椎间不稳定、后凸畸形等，优点是其具有体位改变少，易暴露，出血少，减压较为彻底，以及残留颈痛发生率低，术后恢复快等特点[6]。后路组选择后路复位减压侧块钢板固定融合术，该术式被认为适用于一侧或双侧关节突骨折脱位并颈椎脱位不稳、关节突和/或椎板骨折以及多节段颈椎管狭窄等，其优点是符合生物力学，稳定性好，可直接解脱关节绞锁等[7]。前后路联合组行前后路联合复位减压固定融合术，该术式被认为适用于颈椎骨折累及前、后柱等各种不稳定型发作的下颈椎骨折脱位，其优点是一次性使脱位复位，减压确切，颈椎近期/远期稳定性好以及植骨融合率高等[8]。可见三种术式的优势有所不同，然何种最佳需要实践验证。本资料结果显示，前后路联合组骨折脱位复位情况、脊髓神经功能恢复情况均优于其他两组，显示该术式效果更好。

综上所述，笔者认为下颈椎骨折脱位伴脊髓损伤选择前后路联合入路效果更好，能更好地恢复颈椎解剖结构, 有利于脊髓神经功能的恢复。此术式不单适用于复杂性损伤[9]，对前路、后路均可行的颈椎损伤亦是如此，因其能弥补单纯前路或后路手术的不足，术后无再脱位、植骨块移位以及塌陷之虑[10]，且能为脊髓功能的恢复创造更好的条件。但需要注意的是前后路联合入路手术术式相对复杂，对施术者要求较高，且手术时间长、出血多、创面大以及费用较高，故术前也需考虑患者的耐受力以及家庭经济承受能力。

[1] 王雷,柳超,田纪伟,等.下颈椎骨折脱位的治疗术式选择[J].中国脊柱脊髓杂志,2013,23(7):610-616.

[2] Momaya A, Rozzelle C, Davis K,et al.Delayed presentation of a cervical spine?fracture dislocation with posterior ligamentous disruption in a gymnast[J].Am J Orthop (Belle Mead NJ),2014,43(6):272-274.

[3] 陈飞,蒲春明,曹汝荣,等.下颈椎骨折脱位手术入路选择及治疗效果分析[J].中华创伤杂志,2013,29(4):311-315.

[4] 曲延镇,王玉龙,郭晓东,等.单纯后路椎弓根钉内固定治疗下颈椎骨折脱位[J].中华骨科杂志,2013,33(10):990-996.

[5] Shen Y, Shen HL, Feng ML,et al. Immediate reduction under general anesthesia and single-staged anteroposterior spinal reconstruction for fracture-dislocation of lower cervical spine[J].J Spinal Disord Tech,2015,28(1):1-8.

[6] Epstein NE, Hollingsworth R.Diagnosis and management of traumatic cervical central spinal cord injury: A review[J].Surg Neurol Int,2015,6(4):140-153.

[7] 文坤树,蔡勇平,张家金,等.颈椎前路减压植骨融合内固定术治疗下颈椎骨折脱位46例[J].局解手术学杂志,2013,22(2):167-169.

[8] 刘勇,张国华,兰天亮,等.治疗下颈椎骨折脱位伴脊髓损伤的三种手术方式[J].中国矫形外科杂志,2015,23(16):1461-1464.

[9] Pushpakumara J, Sivathiran S, Roshan L,Bilateral posterior fracture-dislocation of the shoulders following epileptic seizures: a case report and review of the literature[J].BMC Res Notes,2015, 8(1):704.

[10] 卢长巍. 一期前后路联合手术治疗下颈椎骨折脱位疗效分析[J]. 广西医科大学学报,2013,30(05):783-785.

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