后腹腔镜肾部分切除术治疗肾细胞癌的临床分析

位海建 高宝山 杨志明 傅耀文 宋志宇

(吉林大学第一医院泌尿系统疾病诊治中心，吉林 长春 130021)

后腹腔镜肾部分切除术治疗肾细胞癌的临床分析

位海建 高宝山 杨志明 傅耀文 宋志宇

(吉林大学第一医院泌尿系统疾病诊治中心，吉林 长春 130021)

目的 探讨后腹腔镜保留肾单位肾部分切除术治疗肾细胞癌的安全性及有效性。方法 回顾性分析接受后腹腔镜保留肾单位肾部分切除术的肾细胞癌患者临床资料，收集手术时间、患肾热缺血时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症及随访资料。结果 所有患者手术均获成功，手术时间45～230 min，平均98 min；肾动脉阻断时间8～50 min，平均19 min；术中失血量10～700 ml，平均93 ml；术后住院时间4～38 d，平均7.5 d。患肾手术切缘无肿瘤残留，术后随访10～72个月，未见肿瘤局部复发及转移，患侧残肾功能良好，未出现肾功能不全。结论 后腹腔镜肾部分切除术对于治疗早期肾细胞癌具有疗效确切，安全性高，术后恢复快，并发症少等优点，可有效改善患者的术后生活质量。

肾细胞癌；后腹腔镜；肾部分切除术

肾细胞癌(RCC)是肾脏实质最常见的恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%～90%。随着现代影像检查技术的广泛应用和健康意识的提升，早期RCC的诊断率不断提高。后腹腔镜肾部分切除术(RLPN)已经成为早期肾癌外科治疗的首选方式。本研究旨在探讨RLPN治疗早期RCC的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者110例，2例因血尿检查发现RCC，11例因腰部不适就诊，97例为常规健康体检发现RCC，所有患者均无腹部包块等阳性体征。男85例，女25例，年龄16～84岁，平均54岁。肿瘤位于左侧55例，右侧55例；肾上极27例，肾中极49例，肾下极34例；背侧60例，腹侧50例。肿瘤直径0.5～6.5 cm，平均2.87 cm，腹膜后未见肿大淋巴结及肿瘤远处转移证据。体重指数(BMI)17.7～32.4 kg/m2，平均25.1 kg/m2。术前均行泌尿系彩超、肾脏CT平扫+三期增强检查，确定肿瘤的大小、位置、浸润程度、有无静脉癌栓及肾动脉分支情况，临床诊断均T1N0M0期肾癌。术前生化检查、肾动态显像及肾盂分泌造影均提示肾功能良好。

1.2 手术方法 所有患者均采用后腹腔镜患肾部分切除术。常规建立操作通道，超声刀切开侧推筋膜及肾周筋膜，充分游离肾前间隙，切开肾周脂肪层达肾脏表面，沿肾表面用超声刀分离，找到肾脏肿瘤，清理肿瘤周围脂肪组织，肿瘤周边得以充分显露。在脂肪囊外肾门处分离寻找肾动脉，充分暴露后，应用腹腔镜下血管夹阻断肾动脉血供，见肾实质变软颜色变白，开始计时。用剪刀距离肿瘤边缘0.5 cm沿肾实质表面，围绕肿瘤环形剪开肿瘤周围的肾实质，将肿瘤连同薄层肾实质完整切除。用1-0可吸收倒刺缝线缝合肾脏创面，缝线尾端用Ham-o-lock结扎锁钳夹，恢复肾动脉供血。

2 结 果

2.1 手术情况 本组110例患者均成功完成手术。腹腔镜手术时间45～230 min，平均98 min；阻断肾动脉时间(热缺血时间)8～50 min，平均19 min；术中失血量10～700 ml，平均93 ml；术后留置引流管时间4～8 d，平均5.5 d；术后住院时间4～38 d，平均7.5 d；术后离床时间3～9 d，平均4.5 d。术后出现发热7例，给予退热、抗感染治疗后好转；继发出血1例，行介入超选择性肾动脉栓塞后治愈；术后出现双下肢肌间静脉血栓(急性期)1例，对症处理后好转；术后出现尿瘘1例，患者及家属强烈要求行患侧肾脏切除术。

2.2 病理诊断 肾透明细胞癌98例，肾乳头状癌5例，肾嫌色细胞癌2例，囊性肾癌2例，未分类的肾细胞癌2例，角化型鳞状细胞癌1例，所有标本的切缘均未见肿瘤浸润。病理分期T1aN0M0期90例，T1bN0M0期20例。

2.3 术后随访 T1期患者每3～6个月随访1次连续3年，以后每年随访1次。患者均随访10～72个月，复查泌尿系彩超及肾脏CT平扫均未见肿瘤残留、局部复发及转移，肌酐及肾盂分泌造影提示患侧残肾功能良好，未出现肾衰竭。

3 讨 论

目前RCC的临床治疗主要以手术为主，为了完整切除肿瘤及避免肿瘤局部复发，根治性肾切除术(RN)一直是治疗RCC的“金标准”，但因总体肾单位急剧下降，而对侧肾脏代偿不足会出现一系列病理生理变化，如高压力、高滤过、高灌注等改变，残存的肾单位会因此受损，继而出现血压升高、尿蛋白阳性等，发生肾功能不全的危险性明显提高〔1〕，患者远期并发症发生率及非肿瘤死亡率明显增加〔2〕。RLPN不仅可以使患者的无瘤生存率提高，同时保护了患侧肾脏的残存功能，进而降低了肾功能不全的发生率；同时具有术中出血少、术后恢复快、并发症少等优点，可有效改善患者的生活质量。循证医学表明，腹腔镜、开放性肾部分切除术及腹腔镜肾根治性术在治疗T1N0M0期RCC取得了相似的临床效果〔3,4〕，且与根治性肾切除术相比，保留肾单位肾部分切除术术后发生肾功能不全的风险更低〔5〕。腹腔镜肾部分切除术(LPN)包括经腹膜腔入路和经腹膜后腔入路两种途径。临床术者多依据肿瘤位置决定术式，但肿瘤的大小、肿瘤与周围组织的粘连程度及术者的解剖熟悉程度也是决定术式选择的关键的因素。相对于经腹膜腔入路而言，腹膜后腔局部解剖结构简单，解剖标志明显，可直接到达肾脏，找到肾蒂，受腹腔脏器的影响少，使手术简化，手术时间缩短，术者操作过程简单、安全，术中大血管损伤、脏器损伤、肠瘘、腹腔污染、术后肠粘连等并发症发生率明显减少，术后腹胀发生率低，恢复快，且后腹腔空间局限，一旦术后发生出血或尿外渗，更容易局限。如术后病理切缘阳性或局部肿瘤复发，可再应用经腹膜腔入路切除。但其局限性在于操作空间小，仅适合直径较小、无癌栓的肾癌手术，经腹膜腔入路操作空间相对较大，为大肾癌、已形成癌栓的肾癌或局部粘连严重的肾癌手术更适合的选择。本组患者因肿瘤直径较小，均采取经腹膜后腔入路，均取得了良好的手术效果。

控制术中出血及确保肾脏切缘阴性是决定RLPN手术操作成败的关键因素。本研究中所有患者术前均行肾脏CT平扫+三期增强检查，明确患肾动脉有无分支，术中尽可能阻断患肾所有肾动脉以减少出血，使患侧肾脏处于无血状态，腹腔镜下可以明确分辨出肿瘤与正常肾组织的界限，便于术者的精确定位与操作，更能确保肾脏切缘阴性。肾脏缺血再灌注通过活性氧机制、钙超载机制、白细胞作用使肾脏功能受损，造成肾脏滤过功能障碍，引起血肌酐的浓度增加和尿肌酐浓度降低，甚至可能引起血尿，因此要尽量缩短肾脏的热缺血时间。目前将肾脏热缺血的时间30 min作为分界线，超过此时间，肾功能不全的发生率显著提高〔6,7〕，本组研究中平均热缺血时间为19 min，更好地保护残肾功能。保证肾实质切除范围距肿瘤边缘距离是预防肾癌复发的关键步骤，Chen等〔8〕研究表明手术治疗T1N0M0期肾癌的有效切除范围距离病变边缘0.4 cm，本组患者的切除范围均为0.5 cm，术后病理回报切缘均为阴性，术后定期随访未见肿瘤复发及局部转移，取得良好的疗效。

术后恢复的关键是预防出血和发生尿漏。预防出血的主要措施是术后绝对卧床，减少腰部活动，本研究中术后离床时间3～9 d，平均4.5 d，发生继发出血1例，行介入超选择性肾动脉栓塞后治愈。T1bN0M0期肾癌、中央部肾癌、肾门周围肾癌在行肾部分切除术中应严密注意有无集合系统损伤，损伤后缝合是否适当、确切，术后尿液引流通畅，以避免术后尿漏发生，尿漏的发生与术中肾脏肿瘤的切除过深及肾集合系统的缝合不确切或过深关系密切，这就需要外科医生积累丰富的经验和熟练的腹腔镜操作技术〔9〕。一旦发生尿漏，行双J管置入术、留置导尿、保持尿管、引流管通畅，大多患者可治愈，少数患者发生严重感染有患肾切除的风险。本组病例中出现1例尿漏，对症处理后1个月未见好转，患者及家属强烈要求行患侧肾脏切除术。本研究结果表明，RLPN对于治疗早期肾癌的疗效确切，安全性高，具有创伤小，术中出血量少，并发症发生率低等优势，明显缩短术后恢复时间及住院时间，保护了更多的肾脏组织，降低了术后肾功能不全的发生率，是治疗早期肾癌较为理想的手术方式。

1 Russo P,Huang W.The medical and oncological rationale for partial nephrectomy for the treatment of T1 renal cortical tumors〔J〕.Urol Clin North Am,2008;35(4):635-43.

2 Go AS,Chertow GM,Fan D,etal.Chronic kidney disease and the risks of death,cardiovascular events,and hospitalization〔J〕.N Engl J Med,2004;351(13):1296-305.

3 Zorn KC,Gong EM,Orvieto MA,etal.Comparison of laparoscopic radical and partial nephrectomy:effects on long-term serum creatinine〔J〕.Urology,2007;69(6):1035-40.

4 胡 波,王 涛,刘继红,等.保留肾单位手术和肾癌根治术治疗局限性肾癌疗效比较的Meta分析〔J〕.临床泌尿外科杂志,2011；26(5):324-7.

5 Lesage K,Joniau S,Fransis K,etal.Comparison between open partial and radial nephrectomy for renal tumours:perioperative outcome and health-related quality of life〔J〕.Eur Urol,2007;51(3):614-20.

6 Funahashi Y,Hattorl R,Yamamoto T,etal.Ischemic renal damage after nephron- sparing surgery in patients with normal contralateral kidney〔J〕.Eur Urol,2009;55(1):209-15.

7 韩精超,纪志刚,李汉忠,等.肾部分切除术治疗肾肿瘤的安全性及疗效分析〔J〕.中华泌尿外科杂志,2011;32(5):303-6.

8 Chen XS,Zhang ZT,Du J,etal.Optimal surgical margin in nephron-sparing surgery for T1b renal cell carcinoma〔J〕.Urology,2012;79(4):836-9.

9 麦海星,陈立军,曲 楠,等.后腹腔镜下肾部分切除术治疗肾肿瘤的疗效分析(附24例报告)〔J〕.解放军医学杂志,2011;36(4):390-2.

〔2016-12-11修回〕

(编辑 李相军)

吉林省卫生计生青年课题(2015Q004)

宋志宇(1963-)，男，博士，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事微创泌尿外科与泌尿系肿瘤研究。

位海建(1988-)，男，在读硕士，主要从事微创泌尿外科与泌尿系肿瘤研究。

R692.9

A

1005-9202(2017)09-2188-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.048