中医五神辨证及其临床应用

徐天朝,苏 晶,慈轶宏,祁 娜

(1. 沈阳军区总医院医学心理科,沈阳 110016;2.北京中医药大学基础医学院,北京 100029)

【临证验案】

中医五神辨证及其临床应用

徐天朝1,苏 晶2,慈轶宏1,祁 娜1

(1. 沈阳军区总医院医学心理科,沈阳 110016;2.北京中医药大学基础医学院,北京 100029)

在精神心理(神志)疾病方面，中医传统的辨证模式如八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证等，由于其理论基于躯体疾病且临床疗效的不确切故屡遭质疑。我们在前人研究基础上，深入探究中医五神理论，并结合临床实践提出五神辨证模式，临证合参传统辨证，应用于精神心理科临床常常取得较为满意的疗效。故从五神辨证的提出、五神理论源流及心理活动的五神归属、五神辨证的基本原则与要点、五神辨证的临床应用几个方面进行论述，供同道商榷。

精神疾病；心理疾病；五神；辨证；临床应用

1 五神辨证的提出

中医学对精神心理(神志)疾病有相对完备的病因、病机、辨证治疗方面的认识。沿袭至今，国家规划教材《中医内科学》《针灸学》《针灸治疗学》等对以癫、狂、郁为主的精神心理(神志)疾病都是从阴阳气血痰火瘀等病理因素角度来解读人的精神心理活动异常，并主要以祛除致病因素为手段进行调治。但现实是临床在按种种病理因素辨证时，常常会有无证可辨的情况，勉强为之疗效往往也差强人意。

中医的各种传统辨证方法，如八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等主要用以治疗躯体疾病，未必适用于精神心理疾病。就此有学者认为，不宜生搬硬套形体疾病的辨证方法，而应有与自身特点相应的辨证方法[1]；有学者从中医“五神”角度来阐释精神活动的生理病理，并试图从中探讨辨治的思路与方法[2]；有学者从魂魄、志意的角度论述神志疾病的辨证思路[3-5]；有学者从现代神经心理学的角度论述神志活动，并试图从中找到辨证方法[6]；更有学者提出“五神辨证”[7]，惜其阐而欠明，遣方用药缺乏可操作性方案。

现代医学对精神心理疾病的分类主要是以症状进行，中医有否与之相关联的思维方式，正是本文所思考的，也是五神辨证的缘起。

2 五神理论源流及心理活动的五神归属

《黄帝内经》把人的精神活动概括为“五神”即神、魂、魄、意、志，奠定了中医学对精神心理活动认识的基本框架。现代心理学将人的精神心理活动分为感知觉、情感、思维、注意、记忆、意志行为等。为理解中医与现代心理学认识方面的关联，我们就中医五神理论源流及精神心理活动的五神归属进行了梳理。

2.1 神

《素问·灵兰秘典论》载：“心者，君主之官，神明出焉。”《金丹大要》载：“心为一身君主，万神为之听命。以故虚灵知觉，作生作灭，随机应境，千变万化，瞬息千里，梦寝百般；又能逆料未来，推测祸福。”《类经·藏象类·本神》载“神之为德，如光明爽朗、聪慧灵通之类皆是也。”上述经典认为，心神是人类聪明智慧的本源，在神志活动中起主宰作用。《素问·脉要精微论》载：“衣被不敛，言语善恶不避亲疏者，此神明之乱也”，是说当心神紊乱后，出现一系列的神志及行为方面的异常。

神很难用现代心理学中的某一层面来阐释，它部分类似于弗洛伊德理论中的“超我”“前意识”部分，是人类所独有的最高层次的精神活动，对其余诸神都有监督、制约和调整权力。在神的统摄下，一切其他神志活动得以正常运行，不出现混乱。因其“光明爽朗”，情感活动归属于神的范畴。

2.2 魂

《灵枢·本神》载“随神往来者谓之魂”，《类经·藏象类·本神》载“魂之为言，如梦寐恍惚、变幻游行之境皆是也”，《朱子语类》载“会思量忖度底，便是魂”“人之能思虑计画者，魂之为也”。上述说明魂潜于神之中，受神的控制，表现为不同的思维、想象或幻化状态。

魂的内涵最接近于现代心理学的思维层面，严格地说，它与神一起构建了人的思维。且部分类似于弗洛伊德理论中的“本我”与“潜意识”，“本我”受“超我”的监督与制约。生理情况下，魂受神的监督和调整表现出正常的思维；病理状态下神不制魂，表现出异常的思维，如原发性妄想、内向性思维等。思维活动归属于魂的范畴。

2.3 魄

《灵枢·本神》载“并精而出入者谓之魄”，《素问释·六节藏象论》载“耳目心识，手足运动，啼呼为声，此则魄之灵也”，《类经·藏象类·本神》载“魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也”。上述说明魄为形之灵，感受各种刺激后形成痛痒之类的感知觉。

魄的内涵最接近于现代心理学的感知觉层面。魄参与形成最基本的感知觉，特别是感觉活动。魄受神的制约与监督，同时受魂的影响共同形成感知觉，包括听觉、视觉、触觉、嗅觉等。病理情况下，神不制魄，则主要表现为感知觉异常，如感觉过敏、感觉减退甚至错觉、幻觉等。感知觉活动归属于魄的范畴。

2.4 意

《灵枢·本神》载：“心有所忆谓之意。”《春秋繁露·循天之道》称：“心之所之谓意，意劳者神扰”，《类经·藏象类·本神》载：“忆，思忆也。谓一念之生，心有所向而未定者，曰意。”上述阐明，意是指心理活动关注某些事物，尚未固定者是心理活动对人、事物或动作行为的指向和集中。

意的内涵最接近于现代心理学的注意层面。生理状态时，意在神的监督和制约下，发挥正常的注意和指向功能，否则就会出现注意障碍，如注意增强、注意减退、注意涣散、注意转移等。注意活动归属于意的范畴。

2.5 志

《灵枢·本神》载：“意之所存谓之志。”《类经·藏象类·本神》载：“意之所存，谓意已决而卓有所立者，曰志。”《医宗金鉴·神之变化》载“意之所专谓之志。”上述阐明志是指深刻的长时记忆，或是指思想有了固定的方向且趋于稳定，成为人生的理想与追求。

志的内涵最接近于现代心理学的记忆以及意志层面。首先，“意之所存谓之志”，就是说注意的东西存下来了就是志；生理状态下，志在神的监督和制约下，发挥正常记忆功能，否则就会出现记忆障碍，如记忆增强、记忆减退、遗忘、错构虚构等。其次，志为心之所向，努力去实现既定目标，即现代心理学的意志活动，“人各有志”也是此意；意志障碍有意志增强、意志减弱、意志缺乏等。记忆和意志活动归属于志的范畴。

3 五神辨证的基本原则与要点

通过心理活动的五神归属，可以判别不同精神心理疾病是五神中的哪几神出了问题，如以幻觉妄想综合征为主症的精神分裂症，就是神、魂、魄功能出了问题；以认为自己身体某处有问题而反复检查的疑病症，注意指向于某一处无法自拔，就是意的功能出了问题等类推。通过调节这些神的阴阳虚实，再配合其他辨证方法，综合调治精神心理疾病。

3.1 基本原则

五神辨证源于《内经》五神藏理论，即心藏神，肝藏魂，肺藏魄，脾藏意，肾藏志。基本原则是在辨证时，按所表现的精神心理症状，将其归属于五神中的某种或某几种，再依五神的脏腑归属进行调治，以达到气血调和、神安志定的目的。

3.2 要点

3.2.1 调神为第一要务 因为“神”“总统魂魄，兼赅志意”，为诸神之首，所以精神心理疾病者首当调神。一切精神心理疾病莫不与神的监督和制约功能出了问题有关，故调神为第一要务。

3.2.2 依脏腑调理诸神 心藏神：情感归属于“神”，其问题主要表现在情感高涨或低落而不自知，多见于情感性精神障碍如躁狂、抑郁等，可从心调神。肝藏魂：思维归属于“魂”，它的问题主要表现在思维内容歪曲或思维形式障碍，多见于精神分裂症等，可从肝调魂。肺藏魄：感知觉归属于“魄”，其问题主要表现在感知觉障碍方面，如感觉过敏、内感应不适等，多见于癔症、躯体形式障碍等，也见于精神分裂症，可从肺调魄。脾藏意：注意归属于“意”，其问题主要表现在注意障碍方面，如注意增强的疑病症、强迫症等，可从脾调意。肾藏志：记忆或意志活动归属于“志”，其问题主要表现在记忆障碍与意志障碍方面，临床以老年痴呆以及精神分裂症阴性症状表现多见，可从肾调志。

以上是五神辨证的概要，临床还需合参其他辨证。需要说明的是，在五神归属中并不是非我即它，而更可能的是你中有我、我中有你，具体治疗时抓矛盾的主要方面，逐步分层解决。

4 五神辨证的临床应用

我们应用五神辨证，临证合参其他辨证，对不同精神心理疾病患者实施针刺治疗每获良效，现概述如下。

4.1 调神第一，贯穿始终

不论症状归属于五神中的哪一个，归根到底还是神缺乏监督与制约。所以我们把调神贯穿始终，在此基础上再对其他诸神进行调节。选人中、百会、内关、三阴交4穴为基本穴位，取人中调和阴阳，百会醒脑安神，内关夑理气机，三阴交调和气血，上四穴使神有所安。临证中，我们还同时配合电针人中百会增强疗效。我们曾做过几期临床对照研究，此4穴确能起到较好的调神功效[8-9]。

4.2 依症归属，调其脏腑

以情感障碍为主，如表现为情感高涨的躁狂症或情感低落的抑郁症，其症归于神，所以配合选取心小肠经的穴位，如少冲、神门、后溪、心俞等。

以思维内容歪曲或思维形式障碍为主的精神病性障碍如精神分裂症，其症归于魂，所以配合选取肝胆经的穴位，如行间、太冲、丘墟、阳陵泉、足窍阴、肝俞等。以感知觉障碍为主，如感觉过敏、内感应不适或幻听等，多见于癔症、躯体形式障碍或精神分裂症的病症，其症归于魄，所以配合选取肺大肠经的穴位，如少商、鱼际、合谷、阳溪、肺俞等。以注意障碍为主，如注意增强的疑病症、强迫症等，其症归于意，所以配合选取脾胃经的穴位，如太乙、滑肉门、足三里、丰隆、解溪、太白、公孙、阴陵泉、脾俞等。以记忆障碍与意志障碍为主，临床以精神分裂症阴性症状表现多见的病症，其症归于志，所以配合选取肾膀胱经的穴位如涌泉、太溪、肾俞、关元俞、昆仑、肾俞等。

4.3 典型病案

案1：某男，57岁，患“强迫症”5年余，足量足程使用多种抗强迫症药物，一直迁延不愈。主要表现为强迫观念和行为，总担心会拉裤子反复上厕所，反复脱穿来回检查，明知没用但仍紧张难耐、焦躁不安，严重影响正常生活。考虑患者大部分时间注意力都集中在担心拉裤子上，是“注意”出了问题，故从调节“意”着手。电针人中、百会、双劳宫，体针内关、三阴交，配泻足三里、太白，针刺9次后病情好转，28次后临床治愈，至今近半年未复发。

案2：某女，45岁，患“躯体化障碍”3年余，主要表现为全身游走性疼痛、发痒，躯体检查无异常，精神科诊断为躯体化障碍，先后服用不同药物未能痊愈。五神辨证考虑主要是“感知觉”方面出了问题，原药物治疗不变，针灸从调节“魄”着手。电针人中、百会，体针内关、三阴交调神，配鱼际、太渊、合谷等，针制18次后治愈。

[1] 阎兆君.发掘中医学志意证治理论学说与源流[J].中国中医基础医学杂志，2008，14(7)：493-496.

[2] 烟建华.《内经》“神”概念研究[J].河南中医，2006，26(1)：4-8.

[3] 杨振宁,苏静.关于魂与魄的心理学理解[J].中国中医基础医学杂志，2013，19(9)：982-984.

[4] 杨振宁,苏静.关于志与意的心理学理解[J].中医学报，2013，28(3)：369-370.

[5] 李维贤.谈谈《内经》志意学说[J].中国中医基础医学杂志，1997，5(7)：7-8.

[6] 贾竑晓,唐永怡,张继志.中医“五神藏”理论的认知心理学内涵及其精神科临床应用[J].北京中医药大学学报，2000，23(增刊)：1-3.

[7] 肖长国.五神辨证对中医脑病心理行为异常识别及评价作用的理论研究[D].济南：山东中医药大学，2008：6.

[8] 徐天朝,刁焕伟,许鹏,等.针刺配合小剂量抗精神病药物治疗精神分裂症40例临床研究[J].中医杂志,2004,45(1):22-25.

[9] 徐天朝,苏晶,王伟宁,等.针刺三步疗法配合小剂量抗精神病药治疗首发精神分裂症临床研究[J].中国中西医结合杂志,2010,30(11):1138-1141.

徐天朝(1973-)，男，湖北应城人，副主任医师，医学博士，从事中西医结合精神心理疾病的临床与防治研究。

R395

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1006-3250(2017)05-0725-02

2016-11-18