“以通为用”治疗急性感染性热病

2017-01-16焦旭，卢云

中国中医基础医学杂志 2017年5期

关键词：热病急性期感染性

焦旭，卢云

(1.成都中医药大学，成都 610075;2.成都中医药大学附属医院，成都 610072)

【理论探讨】

“以通为用”治疗急性感染性热病

焦旭1，卢云2△

(1.成都中医药大学，成都 610075;2.成都中医药大学附属医院，成都 610072)

西医在治疗急性感染性热病方面虽有一定优势，但很难较快控制发热，且发热带来的一系列病理生理改变对人体造成了不良影响。中医急症学家陈绍宏教授根据数十年临床实践，提出以通为用、“痈毒”内侵、病证结合指导急性感染性热病治疗的学术思想原则，在临床中屡起重疾。故在此原则的指导下，通过对急性化脓性扁桃体炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病急性期、急性胆囊炎、胆管炎、急性肾盂肾炎所致发热的诊治思路进行了论述。

急性感染性热病；以通为用；核心理论；中医药

“急性感染性热病”多属于中医“外感热病”范畴。《黄帝内经》对外感发热的病因病机和治则作了扼要的论述，奠定了热病理论的基础。张仲景在《伤寒杂病论》中提出六经辨证，成为后世对外感热病辨证论治的纲领。刘完素突破“治热必从寒立论”的学术束缚，倡导 “火热论”，主张“热病只能作热治”。至清代卫气营血和三焦辨证理论产生后，中医对于急性热病的诊治又上升到新的层次。建国后，蒲辅周[1]对流行性乙型脑炎、小儿重症肺炎、急性传染性肝炎、重症麻疹等急性热病进行了辨证施治，取得了明显疗效。实践证明，中医在治疗急性感染性热病方面具有优势。

临床中，约50%～60%的发热由感染导致，在急性发热的病因中急性感染仍占首位[2]。西医在治疗急性感染性热病方面虽有一定优势，但药物起效慢，或掩盖疾病真相，不良反应多。因此，在有效抗感染的同时，运用中医药较快控制发热、阻断发热带来的一系列不良病理生理改变就成为当务之急。

1 “以通为用”为感染性热病核心理论

中医急症学家陈绍宏教授提出“以通为用”治疗急性感染性热病的学术思想，主要归纳为以下3方面：一是急性感染性发热的病理生理表现为：细菌、病毒等致使局部组织变性、坏死、脓性分泌物积聚，进而促使炎症因子释放，或直接影响体温调节中枢导致发热。运用中医学“取类比象”思想，即追求事物的主要形态特征、外观表象。结合局部病变组织肉眼直视下红、肿、热、脓的表现。陈绍宏认为在静态平面上，其与“痈”是完全吻合的；运用中医学“推演络绎”思想，即根据疾病不同阶段的特征，推演与之匹配的疾病。结合局部病变组织初起红肿，继而成脓、破溃的演变趋势。陈绍宏认为在动态平面上，其与“痈”也是完全吻合的。因此，将这类致病源归于“痈毒”内侵范畴。“痈毒”内侵人体，流连往复于体内，正邪相搏，势必发热。在治疗上，及时清除“痈毒”是关键；二是及时、及早切入中医治疗，病证结合，规范证型，辨证强调辨别表里、寒热，本病急性期多属实证、热毒之证，故治宜“疏通”“清解”为主；三是参考现代药理学研究成果做到“药证相符”，为药物选择的合理性与疗效的可靠性提供坚实的现代科学依据。

2 “以通为用”为急性感染性热病的诊治思路

在临床中，因呼吸系统、胆道系统、泌尿系统感染引起的急性发热是最常见的，现将常见疾病诊治思路分述如下。

2.1 急性化脓性扁桃体炎发热的诊治思路

急性化脓性扁桃体炎主要是指发生于腭扁桃体的一种急性非特异性炎症，常由乙型溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌等引起，主要临床表现为高热、咽痛，伴畏寒、周身不适等。西医治疗常给予抗生素、糖皮质激素，但药物实际起效慢，发热、咽痛等症状一时难以消除且易反复，为患者带来诸多不适。结合病理生理学，本病急性期主要由致病源引起局部组织充血、水肿、坏死，以及致病源释放相关介质引起中毒症状为主。因此，能够及时清除致病源及相关介质，缓解局部炎症反应，就成为治疗要点。本病属于中医学“乳蛾”范畴。《疡科心得集》曾言：“夫风温客热，首先犯肺，化火循经上逆，入络结聚咽喉，肿如蚕蛾，故名喉蛾。”认为其多为风热乘虚外袭，火热邪毒搏结喉核而成。将中医学“取类比象”的思想结合于此，我们认为致病源以及局部组织病变犹如咽喉部“痈毒”。参“脓成决以刀针”之理，尽早清除“痈毒”才是治疗本病的根本方法。本病急性期辨证多属外感热、毒，治宜以通为用、清解疏表，方选普济消毒饮。若表证未解合川芎茶调散；若急性期或中期出现大量淋巴滤泡增生可将其视为“癥瘕”结于局部，治疗应以软坚散结、活血祛瘀之法，加象贝、三棱、穿山甲之属。普济消毒饮方中之药走手太阴、少阴、足阳明之经，既能清解咽喉痈毒，也能借交咽喉之经络，扼杀传变它经之痈毒。近年来，本方在临床上用于治疗流行性腮腺炎、带状疱疹、丹毒等疾病取得了显著疗效。基于现代药理学研究也是十分合理的，如普济消毒饮水煎剂对链球菌、金色葡萄球菌、白色葡萄球菌有较强的抗菌作用[3]。而运用本法本方治疗急性乳蛾发热的报道，也不鲜于世。肖玮[4]等运用普济消毒饮加味治疗急性化脓性扁桃体炎，结果提示运用本方治疗组在热退时间、咽痛改善时间、脓点消失时间均短于对照组(P<0.05)。刘擎[5]等对35例急性扁桃体炎患者给予普济消毒饮口服，结果治疗后患者发热、咽痛不适等症状明显改善，总有效率94.29%。

2.2 慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病急性期发热的诊治思路

慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病是我国中老年人常见的慢性心肺疾病，患者除表现为咳嗽咯痰、气紧喘息、心慌胸闷、水肿等症状外，发热往往是就诊的主要原因。西医治疗常为控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭，防治并发症。但祛痰剂效果十分不理想，整体救治疗效往往不令人满意，死亡率仍较高。结合本病急性期病理生理，呼吸道急性感染是诱发疾病加重的根本原因，携带微生物的痰液直接或间接引起发热是关键。因此，在积极进行抗感染、改善呼吸功能的同时，及时介入中医药促进痰液引流就成为重要切入点。中医认为，本病属于“肺胀”“痰证”之属。《诸病源候论·上气鸣息候》云：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故上气喘逆，鸣息不通。”肺部感染的一大特点即是分泌物、渗出物的积聚，痰液积聚于内，犹如“痈毒”内存，不断侵扰机体。因此，及时祛除“痈毒”窠臼才是治疗的关键。通过长期临床观察，陈绍宏发现本病基本病理变化总与“痰”“气”相关，证型多为痰浊蕴肺、肺气闭郁，治宜宣肺平喘、化痰止咳，拟三拗汤、栝楼薤白半夏汤、桔梗汤合方治疗。现代药理学也认为，方药中的麻黄具有舒张支气管平滑肌、增强心肌收缩力、利尿的作用；杏仁、栝楼、半夏具有良好的祛痰止咳功效；桔梗则能产生优于西药祛痰止咳的作用，还具有抗炎、改善微循环的作用。不仅如此，方药煎剂还具有补充电解质、增强呼吸道抗病能力的作用。高蓉[6]等运用此法结合西医常规治疗慢性肺源性心脏病急性发作37例，结果宣肺化痰法在改善肺心病患者咳、痰、喘、闷等症状及肺部湿罗音、哮鸣音等体征方面均优于单纯西医治疗，且显效时间早。卢云[7]等运用此法中西医结合治疗肺心病急性发作期120例临床观察，结果发现治疗组病死率较对照组降低4.98%，治疗组总体疗效优于对照组(P<0.05)，治疗组住院天数、费用均小于对照组。

2.3 急性胆囊炎、胆管炎发热的诊治思路

急性胆囊炎、胆管炎是由于胆囊管阻塞或细菌侵袭引起的急性炎症，临床多表现为腹痛黄疸、恶心呕吐、发热寒战，感染加重或出现胆管炎时常以高热、寒战为主要表现，严重者出现脓毒性休克。西医一般以手术、抗感染治疗，但治疗手段较单一、长远康复不理想。因此，在临床上及时介入中医治疗，改善远期预后就成为关键。本病急性期的关键病理生理在于胆道活动能力下降，胆道内压增高，以致出现梗阻，导致胆汁及细菌脓性产物排泄不畅加重感染。所以能够及时解除梗阻，促进相关物质排出就成为治疗的要点。西医一般给予解痉药物治疗，但这类药物实际持续产生的疗效时间短、疗效差、副作用大。通过长期临床实践，陈绍宏发现中医药的运用是有所为的。在中医学看来，本病属于“胁痛”“黄疸”范畴。《素问·刺热》谓：“肝热病者，小便先黄……胁满痛。”将中医学“推演络绎”的思想结合于此，陈绍宏认为感染物质聚集局部，即是“痈毒”阻塞胆管，因此及时疏通胆道、祛除痈毒是治疗本病的关键。本病急性期证型多为湿热、痰浊内蕴，结合中医学中肝的生理“酸苦涌泄”为通肝之要，故治宜酸苦涌泄，清热化痰，和胃利胆，选方黄连温胆汤加味乌梅，并重用乌梅至30 g。从现代药理研究发现，乌梅对奥狄氏括约肌具有松弛作用，并能收缩胆囊产生抗菌效应；枳实能够抗炎、促进胃肠道平滑肌运动；黄连、橘红、竹茹具有抗菌抗炎作用，因此这是科学合理的。在临床中，王红岩[8]运用温胆汤治疗慢性胆囊炎急性发作66例，有效率达98.5%，平均疗程9 d，取得了满意的疗效。

2.4 急性肾盂肾炎发热的诊治思路

急性肾盂肾炎是发生于肾脏及肾盂的炎症，大多由细菌感染引起，常伴下尿路炎症。其起病急骤，主要表现为发热、畏寒，伴有腰痛、尿频、尿急。西医通常以补液、抗感染、糖皮质激素治疗，但往往发热、畏寒反复出现，尿频尿急等症状难以迅速改善，治疗周期长，部分患者预后差。本病急性期主要表现为肾盂部渗出性炎症、脓性物质及坏死物质积聚，导致感染灶持续存在并不断影响人体甚至进入血液，形成脓毒症。因此，在治疗时除积极、尽早地进行抗感染治疗外，还应祛除感染灶。本病属于中医“腰痛”“淋证”范畴。《金匮要略》曰：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”基于现代解剖学与病理生理学的认识，我们将本病视为肾盂、肾脏的痈毒集聚，结合古人利尿通淋的治疗方法，可知增加小便量、促进局部痈毒疏通是治疗要点，“通法”是治疗本病的关键，只有“通”的实现才能使脏腑“用”的功能复归于常。就辨证而言，本病急性期病理关键在于“热毒”与“湿热”并存，证型多为下焦湿热毒内盛，故治疗总以清热解毒、化湿通淋为主，方药为五味消毒饮合龙胆泻肝汤。现代药理学研究表明，五味消毒饮有活性化学成分，对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等均有显著抑制能力[9]。龙胆泻肝汤中单味药物具有抗菌、消炎、解毒、利尿等作用[10]。蒙木荣[11]运用五味消毒饮加味治疗急性肾盂肾炎42例，平均疗程11 d，总有效率达97.5%。邱林军[12]运用龙胆泻肝汤联合左氧氟沙星治疗急性肾盂肾炎50例，总有效率达98%。

3 结语

中医在治疗急性感染性热病方面有着不可替代的作用，特别是在经历了“非典”“流感”等流行性传染病后，更加凸显了中医药治疗热病的优势。值得注意的是，在运用中医药治疗急性感染性热病时需注意以下几点：一是运用中医药治疗感染性热病并不意味着要抛弃西医，抗生素等药物在治疗感染性疾病方面的地位仍不容置疑，中医药在西医无治疗优势方面进行切入是为了更好地提高疗效，改善近期和长远预后；二是运用中医药治疗感染性发热时，辨病与辨证是同等重要的，病证结合、论证而治才是中医的精髓。因此，若辨证不属上述按其证而治即可。总之，中医药在治疗感染性热病方面的潜力是巨大的，需要中西医共同推动才能促进其发展。

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