双能量减影CT血管造影在老年人下肢动脉闭塞性病变中的应用

沈东挥 邹 松

(福建医科大学附属协和医院放射科，福建 福州 350004)

双能量减影CT血管造影在老年人下肢动脉闭塞性病变中的应用

沈东挥 邹 松

(福建医科大学附属协和医院放射科，福建 福州 350004)

目的 探讨双能量减影CT血管造影(DE-CTA)在老年人下肢动脉闭塞性病变(LEASO)诊治中的应用价值。方法 回顾性分析135例老年LEASO的临床及DE-CTA资料，其中58例进行了数字减影血管造影(DSA)下肢动脉检查并同时行单侧或双侧介入治疗，22例介入术后进行DE-CTA复查，8例复查后转外科手术。DE-CTA后处理采用双能量减影软件，重建采用最大密度投影(MIP)及容积重建(VR)技术。将DE-CTA结果与DSA进行比较。结果 DE-CTA与DSA有良好的一致性。DE-CTA对下肢动脉狭窄判断的敏感性为98.53%，特异性为97.19%，准确性为97.87%，阳性预测值为97.33%，阴性预测值为98.45%。结论 DE-CTA可以作为老年人LEASO诊断及随访的首选检查方法，并为临床治疗提供可靠的影像学依据。

下肢动脉闭塞症；双能量减影；血管造影术；DSA

下肢动脉硬化性闭塞症(LEASO)在老年患者中随年龄增长呈上升趋势，该病严重影响老年人的生活质量，甚至威胁生命，因此早期诊断有助于提高生存率及生存质量〔1〕。既往数字减影血管造影(DSA)一直是诊断LEASO的金标准，但因其有创及费用等问题一直难以广泛开展。近年来,临床上越来越多地使用CT血管造影(CTA)对下肢动脉性病变进行筛查、诊断及复查。本文回顾性分析我院135例老年LEASO患者的临床及影像学资料，探讨双能量减影CTA(DE-CTA)在LEASO诊断及治疗上的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院自2010年1月至2011年4月临床怀疑LEASO的患者135例，男96例，女39例；年龄60～92〔平均(74.1±7.1)〕岁。临床症状主要表现为：下肢疼痛、跛行及坏疽等，所有患者均有一侧或双侧足背动脉搏动减弱或消失。全部患者均行DE-CTA检查，58例在2 w内行下肢DSA检查并同时进行介入治疗(16例双侧下肢DSA检查，42例为单侧下肢DSA检查)；77例患者行DE-CTA检查后，根据检查结果临床予以扩张血管、抗凝等内科治疗。

1.2 DE-CTA检查 所有患者均在Siemens Somatom Definition双源CT机上完成检查。检查前于肘正中静脉置22G套管针，体位：仰卧足先进。扫描范围自腹主动脉下段(肾动脉开口以下)到踝关节水平。采用双筒高压注射器，非离子型对比剂(欧乃派克 350 mgI/ml)总量为100～120 ml，注射速率为4～5 ml/s，随后以相同速度注入生理盐水50 ml。人工智能自动触发扫描(感兴趣区设置在腹主动脉下段，阈值达200 Hu后延迟7 s自动扫描)。扫描参数：双球管电压分别为80 kV，140 kV，相应管电流分别为243 mA，83 mA，螺距0.9，扫描层厚10 mm，重建层厚1.0 mm，重叠0.6 mm，球管旋转一周时间0.33 s，准直宽度为0.6 mm×32 mm。

1.3 图像后处理 将原始数据以层厚1.5 mm、重叠1.0 mm方式重建图像，卷积函数B30f。将图像载入MMWP工作站经双能后处理软件分析后得到下肢血管的减影数据，将减影后的数据进行容积重建(VR)和最大密度投影(MIP)血管重建。每位患者旋转30°摄VR及MIP片各一幅。

1.4 下肢动脉及狭窄判断 腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉、胫腓干、胫前动脉、胫后动脉及腓动脉11个节段进行分析。根据管腔的狭窄程度分为：正常、轻度狭窄(狭窄程度<50%)、中度狭窄(50%≤狭窄程度<75%)、重度狭窄(75%≤狭窄程度<100%)、闭塞(狭窄程度100%)。各节段中存在多处狭窄者取其最严重程度进行分析。

1.5 DE-CTA图像质量评价 由2名影像科主治医师以双盲法对图像质量进行评价，意见不同时通过协商决定。质量评价内容包括：能显示的最远分支、动脉边缘情况、有无静脉干扰。0分：血管未显示，临床不能诊断；1分：主干血管可见，末梢血管及侧支血管未能显示，临床勉强诊断；2分：主干显示好，边缘清晰，可较好地显示7级分支，但边缘稍模糊，少许静脉干扰，可满足临床诊断；3分：主干及7级分支显示好，连累清晰，无静脉干扰，完全满足临床诊断。记录每例患者检查时由CT机自动生成的剂量长度乘积DLP(mGy/cm)，再乘以特定的转换系数k，得到有效辐射剂量。k值参考欧盟委员会关于CT的质量最新标准指南，k值为0.012 mSv·mGy-1·cm-1。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件分析数据。先将DE-CTA及DSA对狭窄结果的判断进行一致性分析，计算Kappa值(K值)。K≥0.75表示二者一致性较好；0.4≤K<0.75表示一致性一般；K<0.4表示一致性差。以DSA结果为标准，分别计算DE-CTA对下肢动脉狭窄程度的敏感性，特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值。

2 结 果

行DSA检查的58例患者中16例行双侧球囊扩张并支架置入术，8例行单侧球囊扩张术，34例行单侧球囊扩张并支架置入术；其中22例有DE-CTA复查资料，复查时间7 d至24个月，4例患者2次复查，1例3次复查。复查患者中6例发现介入治疗效果不佳改行下肢动脉转流术，其中1例转流术后再次复查后下肢血流改善，2例患者复查后发现病情明显进展遂行小腿截肢术。77例内科治疗的患者中10例行DE-CTA复查，复查时间为3个月至2年，影像学表现为稍改善或病变无明显进展，临床症状改善。58例患者共798个节段，DSA显示正常节段391个，狭窄及闭塞节段407个，其中轻度狭窄96个，中度狭窄53个，重度狭窄63个，闭塞195个；DE-CTA显示正常节段386个，狭窄及闭塞节段412个，其中轻度狭窄97个，中度狭窄53个，重度狭窄63个，闭塞199个。DSA与DE-CTA一致性检验，K值为0.96，二者一致性较好。58例同时行DSA检查的患者的下肢动脉DE-CTA图像质量均在2分以上，其中3分48例，2分10例，均能满足临床诊断。DE-CTA对下肢动脉狭窄程度判断的敏感性为98.53%，特异性为97.19%，准确性为97.87%，阳性预测值为97.33%，阴性预测值为98.45%。77例患者内科治疗后随访临床症状均稳定或有不同程度改善。平均有效辐射剂量为(14.56±2.52)mSv。

3 讨 论

动脉硬化闭塞症(ASO)好发于大、中血管，特别是下肢动脉，主要病理改变为粥样斑块附着于动脉管壁，从而造成管腔狭窄，甚至闭塞，导致病变远端的肢体出现缺血、坏死的症状，临床症状早期主要表现为肢体麻木、间歇性跛行等，随病程进展，出现持续性静息痛，末梢趾、指溃疡，继而发生坏疽。治疗方法有内科药物抗凝、扩张血管及外科的血运重建。LEASO的血运重建方式有外科手术和腔内治疗两种，根据泛大西洋协作组于2007年重新修订并颁布的第二版指南(TASC Ⅱ)，腔内治疗的指征有了较大幅度的放宽〔2,3〕。TACS Ⅱ是基于血管改变(即病变血管的狭窄部位、程度、长度、数量、形态及侧支循环是否形成等)对病变进行A～D的分级。TASC Ⅱ推荐A级应选择腔内治疗，D级应选择外科手术，B级病变患者采用腔内治疗利多于弊，部分患者可选择外科手术，而C级病变患者采用外科手术益处更多，部分患者可采用腔内治疗。腔内治疗目前广泛应用，甚至对于级别较高的LEASO的治疗效果也很显著 。它具有微创、可重复好、近期疗效显著、可保全肢体等优点，易于被患者接受，而且即使症状无明显改善，也不影响后期的外科手术。

下肢动脉病变的影像学表现对LEASO治疗方法的选择有指导性的作用，检查方法很多，包括彩色多普勒超声、CTA、MRA及DSA等。彩色多普勒超声检查既可明确病变血管的狭窄程度，又可定位，既往一直是下肢动脉病变的首选检查方法，但其无法展示下肢动脉全景，且既受主观因素，如检查者的手法及经验的影响；也受到客观因素的影响，如病变部位多钙化，病人肥胖等。MRA检查方法近年来发展迅速，其无辐射的优点能为广大患者接受，但其检查时间仍偏长，对病人的要求较多，且准确性较CTA低，在临床运用中受到一定的限制。DSA是诊断下肢动脉病变的“金标准”，不仅可以准确判断病变血管的部位、狭窄程度、范围，还可以显示侧支循环及血流动力学改变。但这是一项有创的检查，并发症多，在偏心性病变的诊断上存在假阴性的可能。CT机型由单排发展至多排，单源发展至双源，扫描速度越来越快，范围越来越宽，后处理技术越来越简单，其简便易行，准确性高的优势使之在下肢动脉病变上的应用越来越广泛。MIP及VR图像能完整地显示整个下肢系统的影像，更可360°旋转，获得任意角的图像，特别有利于临床观察重叠的血管影，不仅可以显示血管腔内、外的情况，还可以显示周围骨骼及软组织，给临床提供立体的图像。本组研究中DE-CTA与DSA对比，其一致性好(K值为0.96)；敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值均在95%以上，图像质量满意，能达到临床要求。与DSA相比，主要差异表现为高估了病变血管的狭窄程度，特别是重度狭窄时，究其原因可能是因为重度狭窄的血管多伴有明显的钙化，双能后处理软件在分析时存在过度分离血管的可能导致高估，因此在观察MIP及VR图像的同时，必须结合原始图像以避免误诊。双能量减影扫描是利用一次扫描完成两组不同能量数据的采集。双能量后处理技术是利用X线对骨骼成分、钙化及血液中的碘剂的不同衰减率，从而达到一键分离血管、骨骼及钙化的目的，操作快速简单，与以往繁琐复杂的CTA后处理相比，大大提高了医师的工作效率，特别是可以提高对偏心性的病变诊断的准确性〔4,5〕。有研究表明，采用双能量减影技术扫描并没有增加患者所受的辐射剂量。本组研究中，为减少辐射伤害，在不影响诊断的前提下，扫描过程尽量使用大螺距并尽可能采用最大层厚扫描。尽管如此，由于下肢动脉检查范围较大，患者接受的辐射剂量仍较大，这一直是CTA无法在临床广泛的原因。近年来CT扫描技术发展迅速，智能毫安调控技术及智能千汰调控技术等技术的出现将进一步减少辐射伤害。

LEASO是老年人的常见病及多发病，早期发现，早期治疗能提高老年人的生活质量，其治疗方法多样，因此正确地评估血管病变非常重要，病变较轻的患者可以选择内科治疗，并在治疗过程中进行定期随访以观察疗效，特别是病变加重时可以及时调整治疗方案，甚至转为介入或手术治疗。下肢动脉转流术后移植血管再闭塞的发生率高，有文献报道5年内自体移植及人工血管的失败率达15%～20%，给患者造成痛苦，因此早期发现血管狭窄十分关键，能为临床提供早期治疗的依据〔6〕。老年患者身体各方面的适应能力下降，且常常并发多种疾病，往往不能耐受多次DSA复查，且由于费用原因也使DSA不能成为老年患者的首选检查方法。而因移植血管的位置多样，DSA检查时也常因找不到血管开口而导致造影失败。相反DE-CTA能完整地显示移植血管的全貌，为临床提供帮助，即使是在移植血管闭塞时，由于此时DSA常常难以发现病灶，而CTA则可以提供准确的影像学证据，如近主干血管壁处的一个小凸起或盲端，这为临床有很大的帮助。DE-CTA的优势明显，逐渐成为临床医师明确诊断、判断愈后，特别是评估疗效的首选方法。但DE-CTA也存在一些缺点，由于老年人骨质增生、骨质疏松及双能后处理软件自身的缺陷等原因，会导致一键去骨时在复杂关节(如膝关节、踝关节等)处会有少许骨骼残留，仍须经手动去除。

综上，与DSA相比，DE-CTA在下肢动脉病变的诊断上准确性高，操作简单安全且无创，对患者的依赖性小，易于为老年患者接受，特别是对于老年人治疗后的复查有很大帮助，可作为腔内治疗及外科手术治疗后随访的首选检查方法，为临床诊疗提供明确的依据。

1 刘昌伟.下肢动脉硬化性闭塞症治疗指南〔J〕.中国实用外科杂志，2008;28(11)：923-4.

2 吴丹明，张立魁.TASC C、D髂动脉病变的腔内治疗〔J〕.中华血管外科杂志(电子版),2011;3(2)：42，91-3.

3 ScheVel H,Alkadhi H,Plass A,etal.Accuracy of dual-source CT coronary angiography:first experience in a high pre-test probability population without heart rate control〔J〕.Eur Radiol,2006;16(12):2739-47.

4 Johnson TR,Krauss B,Sedlmair M,etal.Material differentiation by dual energy CT:initial experience〔J〕.Eur Radiol,2007;17(6):1510-7.

5 Adam DJ,Stonebridge PA,Belch JJ,etal.Antiplatelet and anticoagulant therapy to prevent bypass graft thrombosis in patients with low extremity arterial occlusive disease〔J〕.Int Angiol,2001;20(1):90-8.

6 Mills SJ,Patel ST.Infrainguinal graft duples surveillance:detection and treatment of graft-threatening lesions.In.Pearce WH,Matsumura JS,Yao JST.Trends in vascular surgery〔M〕.Illinois:Greenwood Academic,2005:51-66.

〔2015-08-28修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

邹 松(1957-)，男，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事神经血管研究。

沈东挥(1971-)，女，硕士，副教授，主任医师，主要从事神经血管研究。

R814.43

A

1005-9202(2017)01-0175-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.078