小半夏加茯苓汤治疗化疗相关性恶心呕吐的分析及体会

2017-01-16张辉田纪凤郑瑾任秦有杨建刚

中国中医急症 2017年6期

关键词：茯苓恶心半夏

张辉田纪凤郑瑾任秦有△杨建刚

（1.第四军医大学唐都医院，陕西西安710038；2.陕西省西安市儿童医院，陕西西安710038）

·临证体会·

小半夏加茯苓汤治疗化疗相关性恶心呕吐的分析及体会

张辉1田纪凤2郑瑾1任秦有1△杨建刚1

（1.第四军医大学唐都医院，陕西西安710038；2.陕西省西安市儿童医院，陕西西安710038）

目的探析小半夏加茯苓汤治疗化疗相关性恶心呕吐的有效机制。方法从中医学病因病机以及现代药理学方面揭示小半夏加茯苓汤治疗化疗相关恶心呕吐的本质。结果通过辨证论治，应用小半夏加茯苓汤加减取得良好的临床疗效。结论化疗相关恶心呕吐患者，可用小半夏加茯苓汤降逆止呕。

化疗相关呕吐小半夏加茯苓汤中医经验分析

恶性肿瘤是危害人类生命健康的疾病之一。世界卫生组织公布的数据表明，每年有880万人死于恶性肿瘤。随着化疗药物的不断更替，化疗作为治疗恶性肿瘤的主要手段之一有其不可替代的作用，但其带来的副作用尤其是恶心呕吐等胃肠道反应同样值得关注。化疗相关恶心呕吐（CINV）是化疗患者不良反应之一，不仅会增加患者痛苦，而且会影响化疗的顺利进行，严重者可导致脱水、电解质紊乱等严重后果［1］。CINV临床分为急性呕吐、迟发性呕吐、预期行呕吐。有学者统计，化疗期间如无预防呕吐治疗，将会有70％～80％患者出现恶心呕吐［2］。现代医学认为CINV的病因在于化疗药物刺激胃肠道黏膜，使黏膜嗜铬细胞释放神经递质5-羟色胺（5-HT），与相应递质结合产生神经冲动，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而产生恶心呕吐［3］。临床中常用的止吐药物包括5-HT3受体阻滞剂、多巴胺受体拮抗剂、NK-1受体阻滞剂、苯二氮卓类药物及激素。然而药物应用于临床仍会有20％的难治性呕吐患者无效，长期使用也会出现一些锥体外系症状［4］，而中医药的应用可弥补这一空缺。CINV属于中医学“呕吐”范畴，其总病机为胃气上逆。笔者认为CINV患者本属癌病，痰瘀互结，后又受药毒所伤，脾胃受损化生痰湿，脾胃升降枢机不利，故临床表现为恶心、呕吐，严重者可头晕、心悸，舌体胖大边有齿痕、苔白腻，脉滑。因此应以“健脾和胃、化痰降逆”为治疗原则遣方用药，选方小半夏加茯苓汤加减治疗，收效明显。

1 小半夏加茯苓汤来源

小半夏加茯苓汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，书云“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。“先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之”。后世医家对此方均有摘录阐述，如《卫生宝鉴》说小半夏加茯苓汤可“除悬饮，止呕吐”。通过《金匮要略》原文论述可知，小半夏加茯苓汤所主病机为水饮停留于胸膈、胃脘，阻滞气机，使胃气上逆，同时水饮之邪变动不居，侵袭他处，临床上就会出现“呕吐”“心下痞”“眩悸”等表现，而这些临床表现与CINV相符。CINV病位属中焦，其本质为元气受损在前，脾胃受损在后，化生水湿阻滞在中，使用小半夏加茯苓汤加减能兼顾标本，故可取得良好效果。

2 小半夏加茯苓汤配伍原则及药理分析

小半夏加茯苓汤组成为“半夏一升、生姜半斤、茯苓三两”，煎煮方法为“右三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服”。其中半夏为君药，性味辛温，具有燥湿化痰、降逆止呕等诸多功效；生姜辛温为臣散寒行水，温中止呕，还可解半夏之毒；佐以甘淡茯苓利水渗湿，健脾宁心。全方辛散甘淡，各药协同，使寒饮得除，脾胃得键，气机调和。故可治疗脾胃虚弱，痰湿阻滞的呕吐。笔者临床发现，运用小半夏加茯苓汤加减，可降逆止呕以缓急，又可补益脾胃以固本，还可行气除湿以宣痹，如呕吐严重可加旋覆花、代赭石以助降逆，如脾虚严重可加炒白术、生晒参健脾益气，如水湿泛滥可加薏苡仁除湿。现代研究发现［5］小半夏加茯苓汤水提取物富含姜酚、芦丁，尤其是姜酚可延长呕吐的潜伏期、减少呕吐次数及降低呕吐频率。

2.1 半夏半夏为小半夏加茯苓汤组方中君药，为天南星科植物半夏的块茎，始载于《神农本草经》。性温，味辛，归脾、胃、肺经，具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结的功效；外用消肿止痛。关于半夏，《药性论》中有论述谓“消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满，下肺气，主咳结。新生者摩涂痈肿不消，能除瘤瘿。气虚而有痰气，加而用之”。现代药理研究［6-7］发现，半夏可以减少胃液分泌、保护胃黏膜、促进胃黏膜的修复，并通过抑制呕吐中枢来达到止呕的疗效。另有研究表明［8］，从半夏新鲜鳞茎中分离的外源性凝集素具有抗癌的作用。

2.2 生姜生姜为小半夏加茯苓汤中臣药，为姜科植物姜的新鲜根茎，始载于《名医别录》。辛，温，归肺、脾、胃经，具有解表散寒，温中止呕，温肺止咳的功效。生姜素有“呕家圣药”之称，《名医别录》中便有记载“生姜……去痰，下气，止呕吐”。现代药理研究表明［9］，细辛具有抗癌、抗炎、抗溃疡及止呕等作用，而其提取物6-姜酚很可能是生姜止呕的物质基础［10］。有研究统计［11］止呕古方1000余首，其中生姜使用频率为62.56％排名第一，同时整理现代名家止呕处方发现生姜仍有非常高的使用频率，由此可知，生姜止呕功效是确切的。

2.3 茯苓茯苓是本方佐药，为多空菌科茯苓的干燥菌核，始载于《神农本草经》。甘、淡，平。归心、脾、肾经，具有利水渗湿、健脾、宁心的功效。茯苓是利水渗湿的要药，广泛应用于各种寒热虚实水肿的治疗中，《本草衍义》有记载“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可阙也”。现代药理研究表明［12］茯苓具有抗癌、保肝、利尿等功效，其中利尿可能是通过增加细胞内钾的含量改变渗透压完成［13］。

3 病案举例

患某，女性，58岁，退休。2016年10月17日诊。因恶性淋巴瘤化疗后就诊，现患者出现顽固性恶心呕吐，每日吐8～10次，呕吐物初为食物残渣，后多为胃液、痰涎，午后尤甚，精神极差，全身乏力，稍动则头晕、心悸，纳差痞满，睡眠尚可，畏寒肢冷，小便可，大便溏，舌体胖大、有齿痕、苔水滑，脉沉弦。西医诊断：CINV。中医诊断：呕吐，脾虚水停证，治疗当宜健脾和胃、行水散痞。初诊：法半夏15 g，生姜20 g，茯苓30 g，炒白术15 g。水煎取汁300 mL，每日1剂，早晚分服，共7剂。复诊：患者述初服2 d后恶心呕吐次数便明显减少，胃脘痞满之感亦有开解之征，偶有头晕，舌上水滑之象以稍退，效不更方：法半夏15 g，生姜20 g，茯苓30 g，桂枝15 g，炒白术15 g，砂仁15 g，厚朴10 g，天麻10 g，煎煮服用同前法。7剂后诸症皆除，后用参苓白术散加减善后。

按：该患者是接受化疗后出现呕吐，亦有胃脘痞满、呕吐痰涎之征，思之或有水气停聚，细问果有胃脘冰冷，振水之感，结合舌脉，已知有水饮停于中焦。患者素体正气已亏，后遭药毒再伤，脾胃皆伤，必化湿生水，停于胃脘，胃气上逆，以致呕吐。故初诊主降逆止呕缓其急，次健脾利水；复诊见效，加重行气利水之力；后以参苓白术散加减复其正气以完全功。

4 讨论

中医学对于“呕吐”的论述由来已久，而CINV分属其中一类，它既有正气受损、脾胃皆伤本虚的一面，又有水饮停聚、气机上逆标实的一面。对此《金匮要略心典》早有论述“饮气逆于胃则呕吐，滞于气则心下痞，凌于心则悸，蔽于阳则眩”。小半夏加茯苓汤属经方，是张仲景根据小半夏汤加减而来，虽只加茯苓一味药，但可知病机已有变化，水湿之邪必已加重。湿性重着粘滞，阻滞气机，《内经》曰“以辛散之”，半夏、生姜皆味辛升发，而茯苓甘淡渗利，一升一降，调复气机。经方大师刘渡舟先生善用此方治疗一系列胃脘部疾病，每每取效如神［14］。笔者经过多年临床实践探索发现，选取小半夏加茯苓汤治疗CINV时，生姜需用到足量，至少15 g以上，因为诸药之力须由生姜引至病所；其次，可加利水剂以助其渗湿之功，如五苓散等；最后，邪去之后需顾护胃气以善后［15］。综上所述，小半夏加茯苓汤治疗和预防CINV疗效确切，可以提高化疗后患者生活质量。

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