五苓散证的病位以及配伍作用机制研究❋

刘 伟，周春祥，2△

(1.南京中医药大学基础医学院，南京 210046;2.南京中医药大学明基教学医院，江苏省中医药防治肿瘤协同创新中心，南京 210036)



【方药研究】

五苓散证的病位以及配伍作用机制研究❋

刘 伟1，周春祥1，2△

(1.南京中医药大学基础医学院，南京 210046;2.南京中医药大学明基教学医院，江苏省中医药防治肿瘤协同创新中心，南京 210036)

通过对五苓散相关资料的分析和整理，笔者发现大多数医家对五苓散“水蓄膀胱，气化不利”病机的认识是有待商榷的。故首先对素有争议的太阳经与太阳府的问题进行考证，发现用太阳经和太阳府简单地划分太阳病是不符合临床实际的，进而推出五苓散的病位应在脾而不是在膀胱；其次从脾之转输探讨脾与五脏之间的关系、基于药象理论分析五苓散药物配伍规律等方面作进一步论述，由此得出五苓散治疗水湿内停作用机制应是通过健运脾土达到消除各个脏腑水湿停聚的作用，最后以期对临床运用五苓散起到一定的指导作用。

五苓散；太阳经府；配伍机制

五苓散首见于《伤寒论》第71、72、73、74、141、244、386条(本文条文均出自《伤寒论讲义》五版教材)，是临床治疗水湿内停的常用方剂。后世有关五苓散证的发病部位论述众说纷纭。大多数医家以及十一五规划教材《伤寒学》认为，本证的病机为水蓄膀胱、气化不利。笔者通过对五苓散临床研究应用相关资料的搜集和整理，发现五苓散对慢性肾炎、尿潴留、急性肾炎、三叉神经痛、美尼尔氏征、带状疱疹、尿崩证、急性胃肠炎等均有临床报道，并有很好的疗效。因此，五苓散病位在膀胱是有待商榷的。笔者认为，五苓散证中水湿停聚的部位不应只限于膀胱之府，范围当涵盖全身部位。五苓散病位应从标本两个方面理解，即其本在脾失转输，其标在水湿停聚。

1 对五苓散证病位的探究

五苓散证发病部位的争议由来已久。笔者现将相关条文中症状整理如下：“烦躁不得眠，欲得饮水”(71)、“小便不利，微热消渴者”(71)、“烦渴”“脉浮数”(72)、“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆”(74)[1]。

通过对《伤寒论》中五苓散证侯的分析整理不难发现，张仲景并没有明确指出水停的病位是在膀胱。如要明确五苓散证水停的部位，就不得不先澄清太阳经与太阳府的概念。

1.1 太阳经与太阳府的考证

以膀胱作为太阳之府首见于金·成无己《注解伤寒论》。成无己在对《伤寒论》第106条“蓄血证”注释时提到：“太阳经邪不解，随经入腑，为热结膀胱。[2]”但只是限于蓄血症而未言蓄水证。在解释五苓散时也只是表述为“和表里，散停饮”，未提到膀胱。真正把五苓散和膀胱腑并提的，见于方有执的《伤寒论条辨》：“谓五苓散两解表里而得汗者，里属府，府者，阳也。[2]”清·喻嘉言进一步表述：“自经而言，则曰太阳，自府而言，则曰膀胱。[2]”由此才逐渐形成太阳之经与太阳之府的概念。

1.2 太阳经与太阳府的质疑

由于后世医家对太阳经、府概念的发挥，认为足太阳膀胱经行于背部，上至头部，下至足趾，范围广泛。将太阳经络病变代替太阳表证，顺理成章地将太阳之府定义在膀胱。

《伤寒论》对经的概念主要有以下两个方面。一是指太阳经络而言。如“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之(14条)。[1]”二是在描述疾病由盛转衰的发展过程，即“过经不解”。通过对《伤寒论》中经的含义挖掘并结合临床实际，笔者认为不能简单地用太阳经证代替太阳表证，因为太阳经证更强调太阳经络发生的病变，而太阳表证不仅包括经络病变还有外感表证的含义。如外感表证中可见恶寒，但是临床中并不一定都见到太阳经络经气不输“项背强几几”的症状表现。此外，《伤寒论》中太阳表证发病机制与卫气的功能关系密切。卫气行于人之体表、固护周身，发挥着“温分肉，充肌肤，肥腠理，司开阖”抵御外邪的作用，但不能因足太阳膀胱经络循行的范围广而替代全身卫气。在《伤寒论》第53条中也明确提到：“以卫气不共荣气谐和故尔”[1]，足以说明卫气在外感病发生中起到决定性作用。另外，还应关注太阳表证中因脾胃病变而引发的症状如鼻鸣干呕，以及在煎服法中啜稀粥助汗源的作用，更加说明太阳表证还与肺卫、脾胃功能相关，所以不能简单地将太阳经证等同于太阳表证。

考太阳病篇并无一处提到“府”的问题，可见张仲景也并无“府证”概念。而把五苓散证称为“太阳膀胱蓄水”证，实际上是后世人提出并强加于伤寒论的。在《伤寒论》106条中提到：“太阳病不解，热结膀胱。”试想若真是瘀热结膀胱当用活血清热利水法治疗，却用桃核承气汤攻下，从肠府下瘀血于理不通。如果是水停膀胱，那么“少腹部胀满”的症状就一定存在。如张仲景在小青龙汤方后加减中有言：“小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两。”纵观五苓散的相关条文并未涉及少腹胀满的症状表现，所以五苓散证的病位不是水停膀胱，将五苓散证冠以“太阳府证”更是有待商榷。

1.3 五苓散证病位在脾

人体的水液代谢涉及肺、脾胃、肾、膀胱、三焦等多个脏腑，参与水液调节的任何脏腑功能失常，均可引起水湿停聚之证。参照条文，五苓散之证是由于过用汗法、下法，导致脾不能为胃行其津液，而出现烦渴、欲饮水等症状。条文后“少少饮水”当是正确的疗法，若反失其法，脾失布散，水液停聚于脾，发为本病。若继续服用汤剂反而会加重脾布散水津的负担，所以在用药剂型上张仲景强调散剂并用白饮调服，其后嘱“多饮暖水，汗出愈”，考虑到脾虚为本，引暖水有助于脾气升清、助脾气化。其次，“方从法出”。从五苓散药物组成看，猪苓十八铢(去皮)、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两(去皮)中，可以推测本方方义应是健脾利水，属于茯苓与桂枝配伍类方剂，由此断定五苓散病位应在脾而不是膀胱。

2 脾之转输以及五苓散健脾利水机制探究

脾主升清，胃主降浊。脾以升为健，胃以降为和，这是脾胃的基本功能。正是基于这些功能，中焦脾胃素有人体气机升降枢纽之称。那么，中焦气机升降失常是如何影响其他脏腑功能的呢？五苓散是由淡渗利湿的药物组成，五苓散又是通过怎样的利水机制来实现温化全身水湿的呢？

2.1 脾之转输探讨脾与五脏的关系

脾具有一个独特功能，即脾主转输。“转输”是指脾胃居于中焦，通过其运转斡旋、变化于中的作用，来实现其他脏腑之气、水火阴阳维持其上下内外、升降出入的正常运动。正如《素问·太阴阳明论》中所说：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也。脾脏者常著胃土之精也，土者生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也”[3]，说明脾胃的转输在维持正常五脏生理过程中起关键作用。对于此功能后世医家亦有不少论述，如张琦《素问释义》说：“中枢旋转，水木因之左升，火金因之右降。[4]”黄元御《四圣心源》说：“中气升降，是生阴阳，阴阳上下回周。”“中气者，和济水火之机，升降金木之轴”[5]。可见人体水火升降、阴阳协调有赖于脾土的转输。

脾胃关系着人体周身气机的运行，转输失职势必会产生多种疾病。而水湿之邪的产生正是人体多脏器的失调表现，除考虑相应脏器病变以外，也应考虑脾胃转输对恢复津液正常代谢的影响。故李东垣《脾胃论》说：“其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切。[6]”鉴于此，在治疗五脏之水时，应选用能够健运脾胃的淡渗利湿药物。

2.2 五苓散药物配伍规律的分析

基于“药象”理论分析五苓散中的药物组成，进而挖掘其中的配伍作用机制。桂枝取自桂上很细的嫩枝，因其居于上且味辛则有升发之力，以应肝胆生发之性，五行归属于木。泽泻为直立生长于水中，入药部分为其根部，质地又脆且硬，其生于水湿之地而保持其脆硬之性，故张元素认为：“泽泻，咸，阴中微阳。渗泄，止渴，泄伏水”[7]，以应肾脏属水。猪苓因其长于北方陕西偏凉地带为多，《药品化义》称其“味淡，淡主于渗，入脾以通水道”[8]，由此可推断猪苓应三焦水道属土。茯苓、白术归于中焦，茯苓一般适于南方温热环境中生长，其寄生于松树的根部，得“松木之灵”最著。因其色白，《本草思辨录》曰：“膀胱藏津液，非气化不出，茯苓色白入肺，能行肺气以化之。[9]”故推测茯苓应肺脏属金。白术《本草汇笺》：“白术禀初夏之气，味苦气温，从火化也。得土之冲气，故《别录》又云味甘，表土德也。其气芳烈，味甘浓，性纯阳，为除风湿之上药，安脾胃之神品。[10]”《本草求真》亦言：“其性最温，服则能以健食消谷，为脾脏补气第一要药。[11]”所以白术是通过补脾土实现治水而属土。由此可以推测，五苓散正是按照参与津液代谢相关脏腑五行属性来配伍规律的，虽不是专利某一脏的水，但5味药均能通过健运脾土达到消除各个脏腑水湿停聚的作用。药理实验曾报道，服用五苓散后细胞组织间隙潴留的水分可返回血管，使胃肠黏膜吸收水分的功能恢复[12]。

综上所述，凡是由于脾虚不运、水湿泛滥于肌肤经脉引起的病变，无论病变在脏在腑，只要抓住脾失转输病机，灵活加减运用五苓散均有一定的疗效。

[1] 李培生,刘渡舟.伤寒论讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1970:65-68.

[2] 陈亦人.伤寒论译释[M].上海:上海科学技术出版社,2010:434-443．

[3] 素问[M].穆俊霞,王平，校注.北京:中国医药科技出版社,2011:48.

[4] 张琦.素问释义[M].北京:科学技术文献出版社,1998:67.

[5] 黄元御.四圣心源[M].北京:人民军医出版社,2011:53.

[6] 李东垣.脾胃论[M].北京:人民卫生出版社,2005:10.

[7] 张元素.张元素医学全书[M].太原:山西科学技术出版社,2012:110.

[8] 贾所学.药品化义[M].北京:中国中医药出版社,2015:59.

[9] 周岩.本草思辨录[M].北京:中国中医药出版社,2013:77.

[10] 顾元交.本草汇笺[M].刘更生，等校注.北京:中国中医药出版社,2015:21.

[11] 黄宫绣.本草求真[M].刘理想，等校注.北京:学苑出版社,2010:20.

[12] 刘丰年.五苓散加味治疗颅脑损伤脑水肿的临床观察[J].内蒙古中医药,2014,33(12):33-34.

Investigation of Wuling San the syndrome of the disease and the compatibility mechanism

LIU Wei1,ZHOU Chun-xiang1,2△

(1．BasicMedicineCollege，NanjingUniversityofChineseMedicine，Nanjing210046，China;2．NanjingBenQTeachingHospital，NanjingUniversityofChineseMedicine,TumorwithTraditionalChineseMedicine,collaborativeinnovationcenterinjiangsuprovinceNanjing210036，China)

Through the analysis and sorting of WulingSan related data, The author found that most physicians believe that the pathogenesis of WulingSan is“water stagnated in dadder, disturbance in Qi tansformation”is questionable.Firstly, the textual research of Tai Yang Jing and TaiYang Fu’s problem has long been disputed, with the Tai Yang Jing and TaiYang Fu found by simply dividing the Taiyang disease is not in conforming with the clinical practice, which launched the WulingSan disease in spleen but not in bladder. Secondly, the transfer of drugs from the spleen as the theoretical analysis WulingSan drug compatibility law aspects discussed further based on the relationship between the spleen and the five internal organs, thus WulingSan in the treatment of Dampness Retention Mechanism, should be through invigorating spleen to eliminate the dampness in Zangfu Organs. Finally,this paper is looking forward to gurde the clinical application of WulingSan.

WulingSan;TaiYangJingFu; Compatibility mechanism

国家自然科学基金资助项目(81503485)-大黄黄连泻心汤“取其气，薄其味”科学内涵研究

刘 伟( 1991-)，男，河南平顶山人，医学硕士，从事《伤寒论》理法方药研究。

△通讯作者：周春祥( 1964-)，男，江苏扬州人，主任医师，教授，博士研究生导师，从事《伤寒论》理法方药及抗肿瘤、抗炎及免疫调节的临床与作用机制研究，Tel: 025-85811926，E-mail: chunxiangzhou@ hotmail.com。

R289.5

A

1006-3250(2017)06-0864-02

2016-12-21