急性左心衰竭误诊两例报道

刘世平，邱 里，罗 姝，冯 飞

·病例研究·

急性左心衰竭误诊两例报道

刘世平*，邱 里，罗 姝，冯 飞

急性左心衰竭病情凶险、进展迅速，及时、正确诊断是改善患者预后的关键。然而，仍有部分患者由于各种原因得不到及时正确的诊断与救治。本文总结两例急性左心衰竭患者的诊断过程，患者均突发呼吸困难，分别误诊为自发性气胸、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期疗效不佳。对于急性左心衰竭表现为极度呼吸困难的患者，应熟悉其特征性临床表现，不能受患者表面现象影响，结合心率明显加快应怀疑左心衰竭可能，如诊断困难，检测B型脑钠肽水平有助于急性左心衰竭的及时诊断，从而避免误诊及漏诊。

心力衰竭；呼吸困难；诊断；利钠肽，脑

刘世平，邱里，罗姝，等.急性左心衰竭误诊两例报道[J].中国全科医学，2017，20(14)：1781-1783.[www.chinagp.net]

LIU S P，QIU L，LUO S，et al.Misdiagnosis of acute left heart failure：two cases report[J].Chinese General Practice，2017，20(14)：1781-1783.

急性左心衰竭是急诊科常见危重症之一，其病情凶险、进展迅速，需及时识别，正确诊断，给予及时救治，以挽救患者生命。尽管近年来急性左心衰竭的临床诊断方法和治疗手段取得很大进展，其诊断模式和治疗方法得到不断改善[1]，然而仍有不少患者由于各种原因得不到及时正确的诊断与救治，错失救治良机，导致不良事件发生。本文总结两例突发呼吸困难急性左心衰竭患者的诊断过程，分析急性左心衰竭的正确诊断思维方法，从而减少误诊与漏诊。

1 病例简介

患者1，男，36岁，特警，因“开车途中突发呼吸困难10 min”于2015-09-30入本院抢救室。患者极度呼吸困难，端坐位呼吸，大汗淋漓，右肺呼吸音低。立即给予建立静脉通道、吸氧，同时予心电监护，显示：心率154次/min，呼吸28次/min，血压174/105 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，指脉血氧饱和度70%。由于极度呼吸困难，血氧饱和度低，给予面罩吸氧。疑诊右侧自发性气胸，急请心胸外科会诊，考虑为自发性气胸，因极度呼吸困难无法前去影像科行胸部X线检查，拟行胸腔闭式引流。上级医师听诊患者肺部发现，右肺呼吸音略低，双肺满布湿啰音，无哮鸣音，心率150次/min，未闻及心脏杂音。遂未行胸腔闭式引流，给予毛花苷丙注射液、硝酸甘油、氨茶碱、呋塞米等强心、扩血管、利尿治疗，继续面罩给氧等综合治疗。同时查心电图显示：窦性心动过速。急查心肌标志物示：超敏肌钙蛋白4.456 μg/L(参考范围<0.033 μg/L)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)13.0 μg/L(参考范围<3.8 μg/L)，肌红蛋白491.8 μg/L(参考范围<116.3 μg/L)，B型脑钠肽149.7 ng/L(参考范围<100.0 ng/L)；血气分析示：pH值为7.42，二氧化碳分压31 mm Hg，氧分压63 mm Hg，血氧饱和度70%。经1 h抢救治疗后，患者呼吸困难减轻，诊断急性左心衰竭，于心血管内科进一步治疗。

患者既往有高血压病史，多次测量收缩压150 mm Hg左右，未予重视。近1个月来，患者曾患感冒，并有胸闷、气促、乏力，未就医。住院后发现肾功能轻度损害：尿素氮8.37 mmol/L(参考范围<7.15 mmol/L)，肌酐142.9 μmol/L(参考范围<96.0 μmol/L)，胱抑素C 1.43 mg/L(参考范围<1.20 mg/L)；抗EB病毒抗体IgM<10 U/L，EB病毒早期抗原抗体<5 U/L，EB病毒核抗原抗体326 U/L(参考范围<20 U/L)，EB病毒衣壳抗原抗体301 U/L(参考范围<20 U/L)；心脏超声显示：左心室增大，左心房稍增大，左心室室壁增厚，室间隔运动幅度减弱，左心室收缩功能降低；冠状动脉造影显示：冠状动脉血管僵硬，左主干未见狭窄，前降支中段局限性狭窄50%，回旋支及右冠状动脉无明显狭窄。住院20 d后病情改善出院，出院诊断：病毒性心肌炎?，冠心病，急性左心衰竭，心功能Ⅳ级，原发性高血压病3级，高血压性心脏病，高血压性肾脏损害。

患者2，女，66岁，农民，因“反复咳嗽、咳痰20年，活动后气喘10年、加重2 d”于2016-01-03入院。查体：体温37 ℃，脉搏92次/min，呼吸24次/min，血压120/80 mm Hg，呼吸急促，桶状胸，呼吸音减低，双肺可闻及湿啰音，未闻及干啰音，双下肢无水肿。血常规显示：白细胞计数8.67×109/L，中性粒细胞分数0.788；血气分析显示：pH值为7.27，二氧化碳分压89 mm Hg，氧分压71 mm Hg。心肌标志物示：超敏肌钙蛋白0.003 μg/L，CK-MB 2.2 μg/L，肌红蛋白99.0 μg/L，B型脑钠肽218.9 μg/L；胸部CT显示：右肺上叶前段、右肺中叶、左肺上叶舌段、双肺下叶支气管扩张伴双肺感染性病变，双肺慢性间质性病变，双肺气肿，心影增大。诊断慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期，2型呼吸衰竭，慢性肺源性心脏病。予以抗感染、止咳化痰等治疗。入院第3天，患者大便后突感气急气憋，端坐位呼吸，口唇发绀，极度烦躁，血压178/90 mm Hg，心率145次/min，呼吸35次/min，血氧饱和度下降至60%，双肺可闻及干湿啰音，立即予以甲泼尼龙80 mg、氨茶碱0.125 g、毛花苷丙注射液0.2 mg静脉推注，硝酸甘油微泵泵入，面罩给氧，无效，血氧饱和度仍在60%左右，予气管插管，呼吸机辅助呼吸，吸痰吸出大量黄色脓痰，血氧饱和度逐渐上升至96%，心电图显示V1～V6导联ST段上抬，查心肌标志物示：超敏肌钙蛋白0.093 μg/L，CK-MB 1.2 μg/L，肌红蛋白54.9 μg/L，B型脑钠肽413.3 ng/L。心内科会诊考虑急性冠脉综合征，急性左心衰竭。给予阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀胃管内注入，依诺肝素皮下注射，硝酸甘油微量泵泵入等治疗，6 h后复查心肌标志物水平升高：超敏肌钙蛋白0.912 μg/L，CK-MB 6.7 μg/L，肌红蛋白134.1 μg/L。继续给予抗凝、抗血小板、扩张冠状动脉等治疗，住院20 d后，复查心肌标志物改善：超敏肌钙蛋白0.017 μg/L，CK-MB 3.6 μg/L，肌红蛋白165.0 μg/L，B型脑钠肽75.7 ng/L，好转出院。

2 讨论

急性左心衰竭由于肺淤血、肺水肿，常导致患者突发呼吸困难、严重气促，易误诊为导致突发呼吸困难的其他疾病，如支气管哮喘、COPD急性加重期、气胸、急性肺栓塞等[2]，尤其在平素身体健壮的年轻患者，更易误诊。患者1职业为特警，表面看来患者身体健壮，加之由其同事护送而来，并且叙述患者在驾车过程中发病，客观上对患者的第一印象让接诊医师排除了急性左心衰竭的诊断。另外，患者存在双侧呼吸音不对称，使接诊医师诊断为自发性气胸。而胸外科医师会诊后也由于患者身体健壮、极度呼吸困难及双侧呼吸音不对称而诊断为自发性气胸，并拟行胸腔闭式引流。若非上级医师及时识别与诊断，使患者得到及时救治，否则可能造成严重不良后果。

老年COPD患者常有动脉粥样硬化、冠心病、高血压等疾病，均可导致左心结构或功能的改变，与COPD相互影响，或直接导致急性冠脉综合征，从而引发急性左心衰竭。而COPD合并左心衰竭病情严重，病死率高[3]。由于COPD常有心悸、气促、肺底部湿啰音等症状和体征，与左心衰竭症状相似，不具有特异性，较难与左心衰竭的临床表现相鉴别，易造成漏诊[4]。患者2在COPD急性加重期住院期间，突发急性左心衰竭，如不警惕，极易考虑为COPD急性加重期疗效不佳，病情加重，而漏诊急性左心衰竭。

急性左心衰竭患者由于心排血量不足，导致交感神经兴奋性增强，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，常可导致心率加快及发作初始血压升高、烦躁[5-6]。两例患者除极度呼吸困难外，还存在端坐呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、血压升高以及双肺满布湿啰音，心率加快明显，均是典型急性左心衰竭的临床表现[1]。尤其心率明显加快，是急性左心衰竭有效的诊断及预后指标[7-8]。本文两例患者心率均明显加快，据此应怀疑急性左心衰竭的诊断可能。另外，B型脑钠肽是诊断心力衰竭、评估心脏功能状态的重要标志物，其水平与心力衰竭程度呈正相关[9]。如诊断困难，检测B型脑钠肽水平有助于急性左心衰竭的及时诊断。

总之，对于急性左心衰竭表现为极度呼吸困难的患者，除要熟悉其特征性表现外，还需注意不能受到患者表面现象的影响，如遇到一些征象无法解释时，要注意是否存在其他原因，注意培养急诊科医师的临床思维[10]，即“除了这个原因，还有没有其他可能？”，必要时可行B型脑钠肽水平等实验室检查，以减少误诊或漏诊。

作者贡献：刘世平进行课题设计与实施、资料收集整理、成文并对文章负责；邱里、罗姝、冯飞进行课题设计与实施、评估、资料收集整理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：吴立波)

Misdiagnosis of Acute Left Heart Failure：Two Cases Report

LIUShi-ping*，QIULi，LUOShu，FENGFei

DepartmentofEmergency，AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000，China

*Correspondingauthor：LIUShi-ping，Associatechiefphysician;E-mail：liusp456@163.com

Acute left heart failure，in a dangerous condition，proceeds rapidly，and timely and accurate diagnosis of it is the key to improve the prognosis of the patients.However，due to various reasons，there are still some patients cannot get timely and correct diagnosis.The article summarizes the diagnostic procedure of two patients with acute left heart failure.Both of them suffered from sudden difficulty in breathing，and were misdiagnosed as spontaneous pneumothorax and poor curative effect on AECOPD respectively.For patients with acute left heart failure who shows extreme difficulty in breathing，doctors should be familiar with their characteristic clinical manifestations，and cannot be affected by their superficial phenomenon.With the obviously accelerated heart rate，the possibility of patients developing left heart failure should be suspected.If there were difficulties in diagnosis，BNP level can contribute to the timely diagnosis of acute left heart failure，and thus avoid misdiagnosis and missed diagnosis.

Heart failure;Dyspnea;Diagnosis;Natriuretic peptide，brain

R 541.6

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.14.025

2016-05-10；

2016-12-12)

637000四川省南充市，川北医学院附属医院急诊科

*通信作者：刘世平，副主任医师；E-mail：liusp456@163.com