张建伟教授治疗淋证经验总结

2017-01-16申小娜邢靖晨张建伟

中国民族民间医药 2017年20期

关键词：方用症见滑石

申小娜邢靖晨袁苗张建伟

1.河南中医药大学，河南郑州 450002;2.河南省中医院，河南郑州 450008

张建伟教授治疗淋证经验总结

申小娜1邢靖晨1袁苗1张建伟2△

1.河南中医药大学，河南郑州 450002;2.河南省中医院，河南郑州 450008

淋证是临床上的多发病，张建伟教授依据多年临床经验，对淋证的辨证论治有自己独到见解，文章在研究张建伟教授门诊病案的基础上，总结其学术经验，阐述张建伟教授对淋证病因病机、辨证分型的认识，并附医案二则，以飨同道。

淋证；名医经验；张建伟教授

张建伟教授为河南省中医院肾内科主任医师，擅长中西医结合辨治肾脏疾病。笔者在跟随张建伟教授门诊期间，发现张建伟教授临床诊治淋证经验相当丰硕，现将其诊治经验介绍如下。

1 病名溯源

淋证是指小便频数短涩、淋漓刺痛,小腹拘急隐痛为主症的主要病症[1]。《内经》最早提出淋之名称，《素问·六元正纪大论》称本病为淋、淋閟，淋为淋漓不尽，如雨淋而下之意；閟为通秘，不通之意。张仲景在其《金匮要略》中对此病的临床表现做了详细归纳，谓: “淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”[1]。

2 病因病机

张建伟教授认为淋证的病因可归结为以下4个方面，分别为外感湿热、饮食不洁、情志不畅、久病体虚。其主要病机为膀胱湿热为本，肾虚气化不利为标。淋证的病位在肾与膀胱，其基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。肾为水脏，有主持和调节人体水液代谢的功能，肾主水功能失调，气化失职，开多阖少，则会出现尿多、尿频之症状。膀胱为州都之官，有贮存尿液和排泄小便之功，肾与膀胱相为表里，若肾之气化功能异常，则膀胱的气化失司，开合失劝，则亦会出现尿频、尿急症状。但临床上诊治此病时，不应拘泥于肾与膀胱的病变。肺主行水，参与调节体内水液代谢，肺气失司也可影响至膀胱；脾主运化，淋证日久，长期服用苦寒之药，或多食辛辣刺激之物，伤及脾胃，致脾胃运化水湿功能失常，积湿成热，下注膀胱而加重病情；肝主疏泄，调节精神情志，若肝郁不舒，气郁化火，郁于膀胱，则可发为淋证。

3 辨证分型

依据淋证之临床表现，可分为以下6种证型，分别为热淋、石淋、血淋、气淋、膏淋、劳淋[2]。

3.1 热淋症见小便频数，淋漓刺痛，色黄，小腹胀痛不适，舌红，苔黄，脉滑数。治法为清热利湿通淋，方用八正散加减，常用药为车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、通草、黄柏、猪苓、泽泻等。若有大便秘结，可加用大黄以清热泻下。

3.2 石淋症见小便淋漓涩痛，或排尿突然中断，或腰痛剧烈难忍，溺色红，舌红，苔黄，脉弦数。治法为清热利湿、排石通淋，方用石韦散加减，常用药为海金沙、金钱草、鸡内金、冬葵子、石韦、瞿麦、通草、滑石、当归、赤芍、柴胡等。

3.3 血淋症见小便刺痛，血尿，口渴，烦躁，下腹部疼痛，舌红，苔黄，脉滑数。治法为清热通淋、凉血止血，方用小蓟饮子加减，常用药为小蓟、滑石、白茅根、侧柏叶、仙鹤草、生地、三七粉、血余炭、当归、赤芍、泽泻等。

3.4 气淋症见小便涩痛，淋漓不尽，少腹胀痛，心烦，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。治法为理气通淋利尿，方用沉香散加减，常用药为沉香、赤芍、陈皮、延胡索、当归、石韦、滑石、车前草等。

3.5 膏淋症见小便浑浊，呈乳糜色，或如米泔样，或如膏状，伴有絮块，或血块，尿道涩痛，舌红，苔黄腻，脉濡数。治法为清热利湿泄浊，方用萆薢分清饮加减，常用药为萆薢、牡丹皮、石菖蒲、乌药、益智仁、黄柏、车前子等。

3.6 劳淋症见小便淋漓不尽，无明显刺痛，劳累后加重，腰酸，乏力，食欲不振，舌淡，苔白腻，脉细弱。治法为补中益气、补肾健脾，方用补中益气汤加减，常用药为党参、白术、黄芪、炒山药、柴胡、陈皮、泽泻、猪苓、炒薏苡仁等。

4 病案举隅

4.1 案1 耿某，女，52岁，于2016年8月15日以尿频、尿急、尿痛2天为主诉前来就诊。患者2天前外出游玩回家后出现尿频急，尿道刺痛，于附近诊所就诊后，给予乳酸左氧氟沙星片口服，未见明显好转，遂来河南省中医院门诊就诊，症见：小便频数急迫，尿道刺痛明显，小腹胀痛，纳可眠差，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数。查体：体温38.9℃，肾区叩击痛(+)。尿常规示：白细胞(+++)，尿蛋白(+)，红细胞(-)。西医诊断：急性肾盂肾炎。中医诊断：热淋(湿热下注)；治法：清热利湿通淋；方药：八正散加减。处方：车前子30g，瞿麦15g，萹蓄15g，滑石10g，通草15g，黄柏10g，猪苓20g，泽泻12g，合欢皮15g，夜交藤30g，酸枣仁10g，大黄9g，甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。嘱患者多饮水，清淡饮食。

2016年8月22日二诊，患者诉尿频、尿急、尿道刺痛症状减轻，睡眠较前稍好转，但因昨日与邻居吵架后出现右胁部疼痛不适，守上方加用陈皮9g，赤芍12g，延胡索15g，沉香6g。7剂，水煎服，日1剂。

2016年8月29日三诊，患者尿频、尿急、尿痛症状消失，睡眠可，大便正常，复查尿常规示：白细胞(-)，尿蛋白(-)，守二诊方继服7剂，以巩固治疗。后随诊1个月，未复发。

按：患者为中年女性，外出游玩后出现尿频、尿急、尿痛症状，因外出久行久坐，长时间憋尿以致下阴不洁，上犯膀胱，以致膀胱积热，而发为淋证，故一诊以清热利湿通淋治法，予以八正散加减应用，方中车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、通草利尿通淋；黄柏归肾与膀胱经，可清下焦湿热；猪苓、泽泻利水渗湿泄热；患者大便偏干，予以大黄以泄热通便；合欢皮、夜交藤、酸枣仁以养血、养心安神。二诊中患者生气后致右胁部疼痛不适，加用陈皮、沉香理气止痛；赤芍活血散瘀止痛；延胡索活血行气止痛。三诊患者膀胱刺激征消失，纳眠可，大便正常，守方继服以固疗效。

4.2 案2 南某，男，28岁，于2017年3月20日以右侧腰痛、小便涩痛半年，加重伴尿血3天为主诉前来就诊。患者平素从事体力劳动，嗜食辛辣刺激之物，有抽烟、饮酒不良嗜好，右侧腰部时有疼痛，小便涩痛，未予重视，3天前劳累后出现腰痛加重，小便涩痛，尿色发红，遂来我院门诊就诊，症见：右侧腰痛，小便短赤，尿道刺痛，遗精，性功能下降，肢体困倦，口苦，大便正常，舌红，苔黄腻，脉数。查体：肾区叩击痛(+)。尿常规示：白细胞(++)，红细胞(+++)。泌尿系彩超示：右侧输尿管上段扩张，距肾门约8.0cm处可见大小14mm×7mm的强回声。西医诊断：输尿管结石。中医诊断：石淋(湿热下注)；治法：清热利湿，排石通淋;方药：石韦散加减。处方：海金沙30g，金钱草30g，鸡内金30g，冬葵子15g，石韦15g，瞿麦15g，通草15g，滑石10g，白茅根30g，小蓟15g，当归12g，赤芍12g柴胡10g，甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。嘱患者多饮水，清淡饮食，可辅助爬楼梯、跳绳以加速砂石下行。

2017年3月27日二诊，患者诉腰痛症状减轻，小便正常，无血尿，复查泌尿系彩超示结石消失。患者遗精，性功能下降，刻诊：心烦，腰膝酸软，口苦，舌红，苔黄腻，脉数，结合患者生活习惯，西医诊断：前列腺炎。中医诊断：遗精(湿热下注);治法：清热滋阴降火;方药：知柏地黄丸加减。处方：知母10g，黄柏10g，牡丹皮12g，山药30g，山茱萸12g，茯苓30g，泽泻12g，白术12g，薏苡仁30g，甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。

2017年4月3日三诊，患者诉遗精未作，诸症明显缓解，舌淡红，苔薄黄，脉弦，守二诊方继服7剂，以巩固治疗。后随诊2月，未复发。

按：患者为青年男性，平素从事体力劳动，嗜食辛辣刺激之物，有抽烟、饮酒不良嗜好，久之湿热蕴结下焦，煎熬成石，以致此病，同时患者遗精，性功能下降，但急则治其标，患者目前腰痛剧烈，同时伴有血尿，故一诊以热利湿，排石通淋为法，方用石韦散加减，方中海金沙、金钱草、鸡内金、冬葵子、石韦排石化石；瞿麦、通草、滑石清热利湿通淋；白茅根、小蓟祛湿热、凉血止血；当归活血止痛；赤芍、柴胡活血散瘀止痛。二诊中患者腰痛症状减轻，小便正常，无血尿，复查泌尿系彩超示结石消失。患者遗精，性功能下降，刻诊：心烦，腰膝酸软，口苦，舌红，苔黄腻，脉数，中医诊断为湿热下注型遗精，方用知柏地黄丸加减，方中知母、黄柏、牡丹皮清热泻火滋阴；山茱萸为固精止遗之要药，与山药同用以滋水养阴；泽泻可泄肾经之虚火，尤用于下焦湿热症;茯苓、白术、薏苡仁三药同用，以防苦寒药伤及脾胃，有健脾渗湿之功。