张仲景健脾和胃之半夏架构探析

陈羲之 王华宁

云南省中医医院，云南 昆明 650021

张仲景健脾和胃之半夏架构探析

陈羲之 王华宁*

云南省中医医院，云南 昆明 650021

通过分析《伤寒杂病论》中关于健脾和胃的治疗思路，从组方的结构方面探讨张仲景的组方思路和治疗思想，并以“半夏架构”为例总结仲景以“架构”为基础的组方思路，通过对《伤寒杂病论》中数首方剂的组成结构分析，阐述该“组方架构”理论，认为其有较高的研究和实用价值。

组方思想；组方结构；架构；半夏架构

张仲景所著之《伤寒杂病论》奠定了辨证论治的理论基础，但原书经历战乱，内容多有亡佚。经后世医家整理，为后世留下了《伤寒论》、《金匮要略》两部著作，历代虽关于这两部著作的研究和论述颇丰，但关于伤寒方的组方结构却探讨不多。笔者就此浅述如下以供探讨。

1 组方“架构思想”和“半夏架构”

后世医学历来对《伤寒杂病论》中所载药方极为重视，对仲景方的研究中尤其关注其中的组方思想。以对组方思想研究为基础，掌握伤寒经方的基本组方规律，在临床中便能随机应变而提高疗效。

伤寒学中组方有相对固定的模式，具体体现在以某一基本治疗思想为基础，现称之为“架构”，再根据具体治疗在架构中加入对应的药物因而成为完整的方。《伤寒杂病论》中大量的方剂都体现这样一种“架构思想”，笔者即探讨其中一种具体形式。

在仲景的治疗思想中有大量关于和胃健脾的思路，究其原因是药物均有偏性，在祛邪的同时，也可能同时伤及人体正气，而脾胃为后天之本，又是药物、食物进入人体的第一步，故药物的偏性首先会伤及脾胃。故在伤寒和胃健脾的治疗思想中，针对和胃健脾衍生出了相应的架构，其构成以半夏、(生)干姜为基础，为便于论述，文章称之为“半夏架构”。针对不同的病情，仲景在半夏架构的基础上加入对应的治疗药物后成为诸多后世名方。

“半夏架构”具体由半夏、生(干)姜、人参、大枣、甘草等五味药物组成，半夏得姜，既可以助脾胃气机运行又可以化痰祛湿，得姜之辛散，有温化水湿浊邪，止呕降浊之力，二药合用达到和胃降逆的效果，同时亦起到了令气机下沉防止某些病患药入即吐的格拒现象。仲景曰“病痰饮者当以温药和之”，脾胃气若受损，运化水湿之力减弱，故首先可内生痰浊饮邪，半夏生姜的组合恰好在和胃、辛开苦降的同时可助脾胃运化以防痰饮湿邪内生。人参益气生津，益气补脾胃之气，生津以防辛燥苦寒之药物伤阴。大枣、甘草补中缓急，助人参健脾和胃，甘草之缓亦能制约药物偏性。该架构实质上亦可作为一和胃健脾之方单独使用。根据治疗病证的不同，仲景在架构中加入相应的药物、药对等达到不同的治疗目的。

2 基于半夏架构的经方举例

2.1 《伤寒论》半夏泻心汤 该方以半夏架构加黄连、黄芩二味，清热解毒燥湿，该法辛开苦降，治疗寒热错杂之痞证。因本证的核心是脾胃本虚标实，中焦脾胃虚寒，而湿浊内生，日久化热，内蕴中焦，导致气机失调成痞，故单用苦寒燥湿药物恐伤胃，单用温中药物又恐助邪，仲景因此创立该方。分析方中结构，治疗中焦湿热之蕴结正需黄连、黄芩二味，加入前述半夏、姜、参、枣、草的架构中，实质以二黄清热燥湿为君，而整个半夏架构可认为皆属臣，以该架构和胃健脾之基础配以苦寒清热化湿，中焦之邪得化；健脾益气则脾胃运化水湿能力增强，水湿得运。该方派生之生姜泻心汤、甘草泻心汤，虽药物的组成剂量变化，但其基本架构不变。生姜泻心汤加生姜以化水气；甘草泻心汤倍甘草以加强解毒之功。

2.2 《伤寒论》黄连汤 黄连汤主治“胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者”。脾胃病中寒热错杂是常见情况，中焦素有虚寒，故有腹痛，同时外感邪气，脾胃运化不利，浊阴不降，日久化热，停聚中焦，导致胃气不和，寒热格拒故见呕吐。本证亦是典型寒热错杂之证，方中以半夏架构方温中和胃，加入黄连、桂枝，以桂枝配合参、草、枣温里缓急止痛；黄连苦寒去中焦湿热，配合姜、夏和胃止呕。

2.3 《伤寒论》小柴胡汤 小柴胡汤为和解少阳要方。少阳之病，五行属木，木病则及土，仲景曰“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，意在健脾为和解少阳的重要措施，“实脾”意味着健脾之法。回到先前叙述的半夏架构，益气健脾和胃药物均有，只需疏肝理气除少阳郁热就可达到和解之目的，故加入柴胡、黄芩二味，柴胡疏肝理气，引药归经，发少阳邪气；黄芩清火泄热，除少阳之蕴热，再用架构药物起到健脾益气的效果，少阳热得除，脾胃得健，诸证悉除。此方派生之柴胡桂枝汤，证有太阳邪气未除，故加入桂枝、白芍，发散太阳，仍是依半夏架构立方。

2.4 《金匮要略》大柴胡汤 大柴胡汤证属阳明腑实兼少阳蕴热，其方亦在半夏架构为基础上加入柴胡、大黄、枳实、芍药，因本证泻实为先，且正气不虚，故去人参、甘草二味，从“胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛”可以推测本证脾胃气机不利，胃气不和为重要组成部分，依然以半夏架构和胃护脾，体现了上述架构思想。半夏、姜同时亦止呕防止拒药。邪实之时，人参性热可能助邪，且本证当速下，故去人参，以大黄、枳实，清热行气通下令邪速出；柴胡、芍药引药归经，柔肝缓急，在通下泻热的同时调和少阳之气。由此亦可知半夏架构在邪实之时或正气不虚时可以去人参。

2.5 《金匮要略》黄芩加半夏生姜汤 黄芩加半夏生姜汤主治挟热之利，表现为“干呕而利”，因湿热下注而泻下，同时胃气不和而有干呕。治疗方面以黄芩一味针对湿热，而中焦不和，以半夏架构方治之，同大柴胡汤一样，因有邪热，故去人参。

2.6 《伤寒论》旋覆代赭汤 旋覆代赭汤主治“心下痞硬，噫气不除”，本方病机主要为胃气不和，而导致的原因为脾胃气虚，内生痰湿停胃，导致胃气不和，气不下降发为痞硬、噫气。旋覆花、代赭石为主要治疗药物，旋覆花化痰和胃，代赭石降逆下气，两药相合起到化痰浊、降气逆的功效。由于痰浊内蕴，究其原因仍与脾虚失运有关，故以半夏架构组方合旋覆花、代赭石而诸症得除。

2.7 《伤寒论》厚朴生姜半夏甘草人参汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤主治太阴里虚之胀满。因脾虚推动无力，气机不畅发为腹胀满闷，以脾虚为本，胀满为标，该方亦是典型半夏架构组成，以人参健脾益气，半夏、生姜和胃降逆，厚朴行气消胀，甘草调和诸药。而无大枣之由，是因大枣性稍滋腻，不利腹胀治疗。

2.8 《金匮要略》麦门冬汤 麦门冬汤除治疗虚热肺痿亦是治疗胃阴不足之要方。胃阴不足，导致虚火上炎灼肺，而胃气必然不和，导致烧心、恶心、胃痛等症状，病位本在脾胃。但患者既有脾虚运化不利，若只以滋阴润燥药物则有滋腻之弊，故仍以架构方为主，麦冬得半夏无滋腻之弊，加以人参健脾生津则助麦冬养胃阴而资化源，但胃阴不足用姜恐致胃阴更伤故去之，改用粳米以助养胃和胃之效。该方仍以半夏架构为基础，麦冬、粳米为主治之药。

2.9 《金匮要略》橘皮竹茹汤 原文“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。本方哕即干呕，因有哕哕之声而无物，因胃虚不和，虚火内生，胃气上逆而成。实质仍在脾胃。脾胃虚弱为本，虚热为标，胃虚有热，本虚标实。本病虽为半夏架构，却无半夏，推测因半夏辛温燥湿而可能助胃中虚火。橘皮和胃，竹茹清热止呕，得姜则止呕之功更强，再用人参健脾生津，大枣、甘草助人参甘温补虚。本证用架构加入橘皮、竹茹，但半夏一味，虽原方缺如，但有学者在治疗妊娠恶阻中亦运用以和胃[1]。

3 运用

脾胃为后天之本，脾胃之病易导致胃气不和，而脾胃运化水湿，水湿内停可化生痰饮、湿热等，痰湿邪气阻碍气血运行又可变生瘀血等。故仲景治疗思路围绕健脾和胃，并以半夏架构立方，针对各种病理产物或标证用药。仔细研读《伤寒论》、《金匮要略》可发现，凡存脾胃相关之症，必以半夏架构方为基础，加入相应治疗药物。而前述半夏泻心汤、生姜泻心汤、黄连汤、大小柴胡汤、旋覆代赭汤、麦门冬汤等皆可为佐证。

3.1 半夏架构在脾胃病以外的运用 半夏架构的使用，不止于在脾胃相关病证中。《金匮要略》之温经汤亦是以半夏架构组方。本证因妇人天癸将竭，血虚生火，导致五心烦热，口唇干燥，又有胞中虚寒，血行不畅，瘀血内停，导致漏下。是典型虚实夹杂、寒热错杂之象。补血恐助热，凉血恐寒上加寒，用药方面要以活血化瘀、凉血滋阴双管齐下。但脾胃若运化不利则可能滋腻，或因药寒伤中，故本方以半夏架构为基础。半夏、生姜和胃，辛开苦降防止养阴滋腻，人参、甘草益气和中，防止寒凉伤脾，并温中补虚，助血脉得运。当归、芍药、阿胶补血养阴，桂枝、川芎活血化瘀，吴茱萸温中引药入肝经，丹皮凉血，诸药合用令虚火得除、血虚得充、瘀血得去则崩漏烦热可去。

3.2 在实践中运用半夏架构 在经方的临床实践中，不需拘泥于经方本身，而应更加注重其组方思想，上述半夏架构即是一实用的用方思路。基于这种思路，在治疗其他病症的过程中，若患者具有脾系病症，如脾虚导致的湿浊内生，或胃气不和导致恶心呕吐、纳差、胃痛，即可用半夏架构为基础加入相应药物；如痞满食少、反酸嗳气，以气滞为表现，但本质是脾虚运化无力，由此造成上述症状发生。组方可以此架构加入枳实、白术，在健脾行气导滞的同时又能和胃降逆，增加疗效。

此外，治疗肝郁胁痛患者时可以用半夏架构加入柴胡、白芍；胃热患者用半夏架构加入石膏、知母；气滞便秘以半夏架构加入调胃承气汤等。除脾胃病，如见咳嗽气喘，咳痰清稀，受寒加重，咳而气逆恶心，为肺气不宣，肺有痰湿引起，治疗中可在半夏架构中加入麻黄、杏仁、紫菀、款冬花四味，宣肺化痰、止咳降逆，配合架构方的和胃、温化痰饮之力可提高疗效。《内经》云“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，健脾则运化有力，水液可化，配合肺系用药宣肺、温化痰饮之功等则咳自能止。

4 小结

临床实践中,无论诊断如何，若病机中有脾虚、胃气不和均可以半夏架构组方为基础，加入对应、药物达到标本兼治之功。以此组方思想拟方可以达到减少药味数、药力专一的效果。《伤寒杂病论》的临床思想即首先准确辨证，后用精炼的组方用药集中治疗疾病的根源。方剂中药物过多，有化学成分之间的复杂反应影响疗效、主药成分溶出减少、浪费药材等弊端[2]，故中药方剂贵在药少而组方工整。中医脾胃病的治疗更应精简药味，在准确辨证的基础上集中药力才是仲景临床思想的体现。而半夏架构的组方思想有确切的实用意义，为临床组方提供了很好的依据。

[1]刘金艳.小半夏汤合橘皮竹茹汤治疗妊娠恶阻的临床分析[J].河北中医药学报，2016,32(02):30-33.

[2]沈慎.中药大处方及大剂量应用的弊端[J].中国药业,2006,15(20):46.

R222

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1007-8517(2017)20-0007-03

陈羲之(1985-)，男，汉族，硕士研究生，住院医师，研究方向为中医学，中医脾胃病学、伤寒论、金匮要略等。E-mail:11002213092@qq.com

王华宁(1968-)，女，汉族，硕士研究生，主任医师，研究方向为中医内科学、中西医结合脾胃病学。E-mail:zgynwhn1966@sina.com

2017-09-03 编辑：程鹏飞)