杨志敏岭南膏方临证经验❋

何嘉慧，徐福平，管桦桦，杨志敏△

(1.广州中医药大学，广州 510405；2.广东省中医院，广州 510120)

【临证验案】

杨志敏岭南膏方临证经验❋

何嘉慧1，徐福平2，管桦桦2，杨志敏2△

(1.广州中医药大学，广州 510405；2.广东省中医院，广州 510120)

岭南地区天热地湿，地卑土薄；岭南人好食海鲜鱼虾，常饮凉茶汤水。人秉天地之气而生，食五谷之味而长，故岭南人阳气易泄易损，脾虚生痰生湿，病多怕冷、溃疡和腹泻等。杨志敏教授在临证中常常结合岭南地区常见体质特征，善用膏方调治不同状态人群，其应用特点主要有培本固元、温补脾肾，健运中焦、调畅气机，补泻兼施、祛湿化瘀。故通过论述岭南地区人群常见体质状态的成因及特点，结合临床医案三则探讨其运用岭南膏方特色经验。

膏方；岭南地区；杨志敏

中医膏方用以防病治病、调补养生已有悠久历史，在祛除疾病、改善体质、补益虚羸方面有重要作用[1]，并有服用方便、长期调治、药性温和、口感良好等突出优势[2]。杨志敏教授师从国医大师颜德馨，擅用膏方调治不同疾病状态和偏颇体质，在岭南地区临证实践中积累了丰富的临床经验[3]。本文通过总结岭南地区人群常见体质状态的成因及特征，尝试探讨其运用膏方调治岭南地区常见疾病状态的学术经验特色，并附医三则进一步说明。

1 岭南地区常见体质的成因

1.1 环境气候

岭南地区属热带、亚热带地区，常年高温多雨。《岭南卫生方》[4]载：“岭南既号炎方，而又濒海，地卑而土薄。炎方土薄，故阳燠之气常泄；濒海地卑，故阴湿之气常盛。”岭南地区气候炎热，土地贫瘠，人体长期腠理疏松，阳气易外泄伤阳；濒临海洋，地势较低，从海洋而来的阴湿停留于地面，热蒸湿动，水湿之气弥漫。湿为阴邪，易阻阳气，困于中焦，则脾胃气机升降失常，脾虚胃弱，气血生发乏源，阳气来源不足。

1.2 饮食习惯

岭南地区物产丰富，饮食文化亦多姿多彩。不少岭南人喜夜宵、宴客，好食生冷、煎炸厚腻、海鲜鱼虾，致使脾胃负担过重损伤脾阳。另外，广东人受“凉茶文化”影响，一旦出现诸如口腔溃疡、咽喉肿痛等“上火”症状，不分寒热虚实便投寒凉清热之品，亦易损伤自身阳气。

1.3 生活起居

社会经济的发展渐渐改变着人们的生活方式。就环境而言，人们长期处于空调环境下工作生活，对外界温度的调节能力降低之余，又不断感受这种人为制造的“外寒”，使阳气受损；精神上，无论是上班族还是学生都承受着巨大的压力，易出现焦虑、抑郁等不良情绪，损伤心脾，阻碍气机；作息上，由于高节奏的生活和对物欲的追求，熬夜劳作或娱乐耗伤阴液，短期可出现虚火上炎的症状，久之则阴损及阳。因此，不良的生活起居习惯亦为形成阳气虚损体质状态的重要影响因素。

2 岭南地区常见体质特征

2.1 阳虚寒盛

岭南人易出现阳气虚损状态，其中先天不足、久病或年老体弱者等以虚为主之人易出现单纯虚寒之象，以脾阳虚、肾阳虚或脾肾阳虚为常见类型。“阳虚则外寒”，阳气不足无以温养脏腑经络，可表现为面白舌淡、畏寒怕冷、四肢不温或腰腹冷痛或水肿下利等。

2.2 上热下寒

此类人群以阳虚为本，虚火上浮为标，临床表现既有口腔溃疡、咽喉肿痛、胸闷心烦等上热之象，又有四肢不温、腰腹冷痛等下寒之象。这与岭南地区独特的地理气候特点有关。如“又阳燠既泄，则使人本气不坚，阳不下降常浮而上，故病者多上脘郁闷，胸中虚烦。阴湿既盛，则使人下体多寒，阴不上升，常沉而下，故病者多腰膝重疼，腿足寒厥”[6]。阳气浮于上，若有好食煎炸辛辣、熬夜等习惯，则易诱发“上火”之证，但因阴湿下沉，人体的下部多寒，故又可见“下寒”之象。

2.3 阳虚夹湿夹瘀

岭南人脾阳常虚，不能运化水湿，积聚于内，加之外界“湿气”弥漫，外湿与内湿相合为患，因此岭南人多夹湿。“湿性重浊”易出现头重如裹、肢体困重、脘腹胀满、大便溏薄等症状。此外，阳气不足，无力推动气血运行，又湿碍气机、血运迟滞缓慢、壅塞脉中而成瘀，因而岭南人又常夹瘀，可出现面色晦滞、手足麻木、舌暗脉涩等表现。

3 应用膏方临证经验特色

根据岭南地区人群常见体质状态的特点，杨志敏在临床上辨证施治、量体用药，形成了颇具特色的调治经验，现概括如下。

3.1 固本培元，温补脾肾

《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾为先天之本，主藏精，是人体生命活动之根本。《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾为后天之本，主运化水谷，是气血生化之源。脾的运化需要肾中阳气的温煦，肾之精需依靠脾所运化的水谷精微进行充养，二者相互资生、相辅相成。脾肾的功能正常，人体才能体格健壮、精力充沛。岭南人因地理气候及生活饮食习惯的影响，常常出现脾肾阳虚的表现。杨志敏在临证时注重先后天同调，常用四逆汤、右归丸、右归饮、温氏奔豚汤、归肾丸、六味回阳饮、附桂理中丸、温胃饮等培本固元、补脾益肾，常用药对女贞子-羊藿叶、熟地-肉桂、巴戟天-杜仲、菟丝子-补骨脂等温补脾肾、温阳散寒。

3.2 健运中焦，调畅气机

《素问·六微旨大论》曰：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”气机对于生命活动的正常运行具有重要意义。脾胃同居中焦，脾主升，胃主降，是人体气机运动的枢纽。脾胃得运，气机通畅，精微物质才能被人体吸收、输布，药物才能发挥其最大功效，使补而不腻、补而不滞。岭南人大多具有脾胃虚弱的特点，杨志敏在开具膏方处方时大多佐以健运脾胃、调畅气机之药，以提高临床药效。他常以二陈汤、大和中饮、小和中饮、半夏厚朴汤、小建中汤、二术煎、苓术二陈煎等理气和中化湿，常用药对苍术-白术、陈皮-砂仁、茯苓-半夏、山楂-麦芽、桔梗-枳壳、桔梗-牛膝等动静结合、调畅气机。另外，为克服膏滋药过于滋腻、碍脾胃、生湿浊等副作用，在兼顾收膏的基础上，减少了糖的用量(从最初的500 g减至现在的50～100 g)和胶类的用量，调整处方中温补药的总体剂量。

3.3 补泻兼施，祛湿化瘀

现代人之病症复杂多不单纯，岭南之地又以夹湿夹瘀为主。又恐一味进补易损脾胃，阻滞气机，效果适得其反，因而膏方的配伍运用中注重补中寓泻、补泻兼施。在岭南这个“瘴湿”作怪之地，泻的重点应在祛湿化瘀。通过对药物药量的把握，对于本夹湿瘀之人通过活血化瘀、化痰祛湿之品以祛邪，湿瘀之象不显者可以防其滋生，并利于药效发挥。常用血府逐瘀汤、调经饮、通瘀煎、桃红四物汤、补阳还五汤、当归蒺藜煎等活血理气化瘀，常用药对泽兰-泽泻、丹参-石菖蒲、川芎-白芷、郁金-川芎、泽泻-牛膝等行气化瘀化湿。

4 典型病案

4.1 虚劳案

案1：甘某，女，59岁，甲午年冬至后定膏，2014年12月22日就诊。长期面色萎黄，疲倦乏力，夜寐难安，大便偏稀，小便清长，口干不欲饮，有过敏性鼻炎病史，恶风畏寒。舌暗淡，苔薄，脉沉滑。虑其脾肾阳虚、运化无权、气血津液生化乏源， 拟温补脾肾促其运化，以树来春健康之基。处方：边条参90 g(另煎冲)，熟地黄90 g，山药150 g，泽泻90 g，茯苓150 g，苍术90 g，白术90 g，干姜90 g，砂仁60 g，肉桂45 g，沉香30 g，陈皮60 g，熟附子90 g，牡蛎300 g，蜂房90 g，川芎90 g，酸枣仁300 g，九节菖蒲90 g，炙远志60 g，清水半夏90 g，黄连30 g，黄柏60 g，藿香60 g，沙苑子90 g，白蒺藜90 g，仙茅90 g，淫羊藿90 g，巴戟天150 g，菟丝子90 g，补骨脂90 g，山楂150 g，鸡内金90 g，制首乌150 g，荷叶90 g，金樱子150 g。上味浓煎去渣取汁，文火熬糊，入龟板胶60 g、鹿角胶 60 g、白冰糖150 g熔化收膏。

按语：脏腑功能虚损和气血阴阳不足是虚劳病的总体病机。《素问·上古天真论》曰：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《证治汇补·虚损》曰:“虚者，血气之空虚也，损者, 脏腑之损坏也。”患者年过七七，五脏俱虚，中阳不足，脾胃运化不力，气血生化乏源，血不荣于面，故神疲乏力、面色萎黄；阳虚不能运化水液，上不濡润口舌则口干不欲饮，下不能气化津液则小便清长；阳气温煦固护能力减弱，故恶风畏寒、鼻炎发作；舌暗淡、苔薄、脉沉滑均为脾肾阳虚的表现。故以温氏奔豚汤、附桂理中丸、四味回阳饮加减温补脾肾、益火补土，以和胃二陈煎、二术煎健脾和胃化湿，以封髓丹、交泰丸调和阴阳、交通心肾，诸药合用共奏温补脾肾、调和阴阳之功。

4.2 血浊案

案2：康某，女，59岁，甲午年立冬后定膏，2014年11月13日就诊。做事干练，尽心尽责，疲倦乏力易上火，不耐燥热食品，咽干咽痒。血脂、餐后血糖偏高，子宫肌瘤全切除术后10余年。舌淡胖，苔微腻，双寸脉浮，右脉明显，双关、尺脉沉细。辨证属上盛下虚、上热下寒，拟滋肾水降相火、平调阴阳，以冀阴平阳秘、和合一气，树来春健康之基。处方：边条参90 g(另煎冲)，生晒参60 g(另煎冲)，乌梅240 g，当归90 g，白芍120 g，黄柏60 g，知母60 g，花椒30 g，干姜90 g，细辛45 g，五味子60 g，山楂300 g，制首乌150 g，熟附子90 g，牡蛎300 g，黄精90 g，牛膝90 g，桔梗90 g，枳壳90 g，酸枣仁200 g，川芎90 g，女贞子90 g，巴戟天150 g，麦冬90 g，生山萸肉150 g，丹参200 g，肉桂45 g，砂仁60 g，沉香30 g，续断90 g，桑葚子90 g，黑豆150 g，龙眼肉90 g，大枣150 g，炙甘草90 g，紫河车90 g，玉竹90 g，陈皮45 g，玫瑰花90 g。上味浓煎去渣取汁，文火熬糊，入龟板胶90 g、鹿角胶 60 g、甜蜜素5 g熔化收膏。

按语：此案寒热错杂，既有咽干咽痒、易上火、双寸脉浮、苔微腻等上盛之证，亦有神疲乏力、舌淡胖、双关尺脉沉等下虚之象，四诊合参当属上热下寒、上盛下虚之证。缘患者久居岭南之地，容易阳浮于上，阴盛于下，加之工作繁忙劳心劳力，损伤脾肾之精气，阴不敛阳故出现此证。治以乌梅丸加减调和寒热，以破格救心汤加减温补下元，封髓丹助阳归位，沉香、牛膝、肉桂纳气归肾；紫河车、女贞子、黑豆、桑葚子补肾填精以藏元阳；知母黄柏伍用以降相火；桔梗、枳壳一升一降调畅气机；牛膝引诸药下行，诸药合用共奏滋水降火、平调阴阳之功。

4.3 胃痞案

案3：何某，男，41岁，甲午年冬至后定膏，2014年12月22日就诊。中脘胀满，大便稀溏，因劳倦及进食寒冷之品而诱发，夜寐打鼾，日间困倦。平日工作繁忙，身体状态失衡，舌淡胖苔薄，脉滑细，证属脾胃虚寒、痰湿内蕴，治以温中健脾、化痰祛湿，佐以培元固肾以固康体魄。处方：边条参150 g(另煎冲)，西洋参90 g(另煎冲)，冬虫夏草50 g(另煎冲)，苍术150 g，干姜150 g，土炒白术90 g，陈皮60 g，枳壳60 g，升麻60 g，葛根150 g，炒薏苡仁150 g，炒神曲90 g，炒山楂150 g，茯苓150 g，仙鹤草150 g，北芪300 g，熟附子90 g，紫苏梗60 g，白蔻仁60 g，柴胡60 g，砂仁90 g，炙甘草90 g，法半夏90 g，肉桂45 g，狗脊90 g，桔梗皮150 g，山药300 g，防风90 g，淫羊藿90 g，补骨脂150 g，菟丝子150 g，五加皮150 g，炒麦芽90 g，益智仁90 g，麦冬90 g，藿香90 g，红景天60 g，制山萸肉150 g，九节菖蒲90 g。上味浓煎去渣取汁，文火熬糊，入鹿角胶60 g、阿胶60 g、白冰糖200 g熔化收膏。

按语：《素问·脏气法时论》:“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”该患者素体脾胃虚寒，寒湿内生，加之劳倦及进食寒冷之品，使寒湿阻滞于中焦，气机不通故生腹满。脾气不足易困倦，土不生金、鼻窍不通，故夜寐打鼾，脾虚生湿大便溏薄，舌淡胖苔薄、脉滑细为脾虚湿蕴之象。患者平日工作繁忙，过劳则伤脾肾之气，日久酿成此种体质。此证属脾胃虚寒、痰湿内蕴，治以补中益气汤、参苓白术散、二陈汤加减以升清降浊、调畅气机、运脾化湿；以附桂理中丸温阳化湿，补骨脂、菟丝子、淫羊藿、山药、山萸肉培元固本，诸药合用共奏清升浊降、培元固肾之功。

[1] 胡冬裴. 试论中医膏方之源流[J]. 上海中医药大学学报, 2003, 17(4):9-10.

[2] 金明兰. 中医体质辨识在冬令膏方中的应用[J]. 中华中医药杂志, 2014, 29(7):2206-2210.

[4] 谢东平, 林颖, 苏巧珍,等. 杨志敏教授用膏方调治亚健康疲劳状态经验介绍[J]. 新中医, 2008, 40(5):8-9.

[5] 释继洪.岭南卫生方·李侍制瘴疟论(影印本)[M].北京:中医古籍出版社,1983：1-2.

国家自然科学基金青年基金项目(81503515);广东省科技厅项目(2013B021800246)-基于数据挖掘技术，岭南扶阳思想的梳理与构建；广东省中医院扶阳流派传承工作室项目(2013KT1517)；广东省中医院颜德馨膏方工作室(中医二院[2014]89 号-6)；广州中医药大学第二临床医学院学生跟师中医学术流派学习活动(中医临二【2015】3号)

何嘉慧(1992-)，女，广东增城人，在读硕士，从事针灸临床及中医药基础理论研究。

△通讯作者：杨志敏，女，广东南海人，从事中医膏方养生与治未病研究,Tel：020-81887233，E-mail：yangyo@163.net。

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1006-3250(2017)04-0580-02

2016-10-21