作业治疗在腕管综合征中的应用①

刘静娅，刘 璇，黄富表，杨 絮

作业治疗在腕管综合征中的应用①

刘静娅，刘 璇，黄富表，杨 絮

作业治疗是腕管综合征保护性和矫正性的非手术措施，通过物理检查、感觉检查、功能性使用等方面的评估，制定作业治疗的目标与方案。作业治疗师指导患者进行神经肌腱滑动训练，帮助患者制作或选择支具，调整任务，减轻可能造成患者病情加重的活动，合理利用代偿姿势，调整设备及环境，改造生活及工作中的工具；对患者进行宣教，包括腕管综合征的病理生理、治疗内容(保守治疗和手术)、姿势和活动性原则等信息，也可将其制成小册子，鼓励患者在家里复习。

腕管综合征；作业治疗；任务调整；综述

腕管综合征(carpal tunnel syndrome,CTS)是临床常见的腕部正中神经卡压性疾病，主要表现为麻木、疼痛、感觉异常，夜间症状加重及鱼际肌萎缩等。腕管是一个坚硬而狭窄的骨纤维间隙，正中神经和9条屈肌肌腱从腕管中穿过。正中神经对压力十分敏感，随手势的变化在腱鞘中滑动[1]。CTS症状各异，很多症状潜伏期可达数周甚至更长。

CTS的最初症状由动作诱发，无体检异常。随病情加重，症状间断出现，轻触觉减弱；若症状出现较频繁，不加治疗可能出现大鱼际萎缩，前臂、上肢、肩，甚至颈部都会出现痛感[2]，延迟治疗会降低生活质量，也可能损害长期的总体治疗效果，例如延迟手术已被证明与较差的预后相关[3]。CTS发病率逐年上升，需要大量反复使用手部小肌肉的工作，如计算机操作等会增加患CTS的风险[4-5]。

作业治疗(occupational therapy,OT)是指通过选择性作业活动治疗躯体和精神方面的疾病，目的是使患者在躯体、心理和社会生活方面最大限度地恢复功能水平和独立性，参与及贡献社会[6]。OT通过对活动中涉及的内容进行作业分析，发现可能受CTS症状影响或可能加重CTS症状的具体任务；观察活动正在进行的环境，确定风险因素，制定补偿策略，在CTS治疗中有重要意义。

1 治疗目的

OT的目的包括：维持现有功能水平，发挥残存功能，减低并发症的发生；提高日常生活活动能力；为患者设计、制作与日常生活活动相关的各种辅助用具；任务调整；提供患者职业前技能训练，以适应工作场所；强化患者的自信心；降低CTS发生风险及减少症状的教育。

2 评估内容

2.1 临床评估

包括详细的病史及社会史、人口学资料、发病的症状及性质，并观察大鱼际形态。CTS的主要症状为疼痛与正中神经支配区的感觉异常，以及后期鱼际萎缩造成的手指捏抓力减弱[7]。 2.2特殊评估

2.2.1 诱发试验

主要有Tinel征、Phalen试验及正中神经压迫试验。Tinel征敏感性28%～73%，特异性44%～95%；Phalen试验敏感性46%～80%，特异性51%～91%；正中神经压迫试验敏感性4%～79%，特异性25%～96%。

联合应用一种以上的诱发试验可提高评估的敏感性与特异性。如联合使用Phalen试验和正中神经压迫试验，可达敏感性92%，特异性92%[8]。

2.2.2 形态学评估

超声成像已被广泛应用于评价CTS患者的正中神经形态。部分研究者已经评估了肌腱滑动训练对正中神经形态学的影响[9-11]。

其他评估还包括：①感觉评估，如单丝检查、两点辨别觉检查、功能性感觉检查；②关节活动度检查，主要涉及前臂、腕、手指复合屈伸等关节活动度检查，并记录评估过程中的疼痛；③肌力测试，如腕关节徒手肌力检查，握力、捏力检查，记录评估过程中的疼痛；④手功能检查，包括简易上肢功能评价(Simple Test for Evaluating Hand Function,STEF)、Jebson手协调性检查等；⑤日常生活活动能力及生活质量评估，如改良Barthel指数、腕管压缩测试、波士顿腕管问卷(Boston Carpal Tunnel Questionnaire,BCTQ)、症状严重度和功能状态检查等；⑥职业评估，如BTE PrimusRS康复评估训练系统等。

3 治疗方案

OT为CTS提供保护性及矫正性的非手术措施，提高个人的身体能力，调整他们从事的活动，使之适应环境，并鼓励患者积极参与自我保健、休闲和工作。OT越来越多地应用于预防疾病和损伤、预防继发性病症、促进慢性病患者福利、减少卫生保健差距、促进健康生活方式等领域[12]。

OT的一个主要概念是作业表现(occupational performance)。在考虑作业表现时，治疗师必须考虑构成总体表现的许多因素。参考框架是对形成概念及实践的知识、研究及理论的整理性结构[13]，由美国Christiansen和Baum开发的“人-环境-作业表现”(Person-Environment-Occupation-Performance, PEOP)框架[14]经常被应用。PEOP强调个人作业满意度的重要性，扩大了OT的目标，实现了整体化的个人受益[15]。PEOP基于四个要素描述个人的表现：环境、人、表现、作业[16]。在个人层面上，治疗师可以提供对患者身体症状治疗及管理的教育或直接干预；在环境、作业及表现层面，治疗师指导患者更轻松地完成任务，或帮助患者调整任务，包括调整患者所使用的设备和工具。

CTS患者被推荐的非手术治疗包括神经和肌腱滑动训练、使用支具和活动修改[17-18]。

3.1 神经和肌腱滑动训练

神经和肌腱的滑动训练已被证明对症状有积极影响[19]。并能减少CTS患者的神经内膜水肿[20]。通过超声可见正中神经在肌腱滑动训练的5个姿势下的形态学变化[21]。

3.2 相关教育

提供降低CTS发生的风险和减少症状的教育，是康复预防的一部分，也是OT的一项重要任务。治疗师需要对患者进行宣教20～30 min，包括治疗方案介绍(保守治疗和手术治疗)、姿势和活动的安全性原则等。这些信息也可制成印刷册，鼓励患者在家庭中复习[22]。

3.3 支具的使用

OT经常使用腕带等支具进行治疗，成本低且出现不良反应的风险较低。治疗师可根据患者的手、腕和前臂情况，用热可塑材料制作支具。使用支具的目的是固定手腕，以减少腕管压力[23]。限制手腕运动消除了腕管中的重复运动和张力过载，使肌腱鞘有机会愈合，减少肿胀，减少对正中神经的压力。支具还能将手腕保持在一定的角度，减少手腕屈曲或背伸，防止手指屈曲到某个角度引起腕管内压力增大[24]。

Bruke等[25]将CTS患者分为腕中立位和腕背伸20°两组，使用Wick导管测压技术测量腕关节在两种角度下腕管压力(carpal tunnel pressure,CTP)，结果腕关节中立位腕管压力显著低于腕关节伸展20°。Muller等[26]发现，在加重活动期间佩戴支具，可以减轻CTS的症状(麻木、疼痛和刺痛)。CTS症状的减少可以改善整体作业活动能力[22]。

Buker等发现，CTS患者佩戴支具2周与2个月后，其症状缓解程度并无明显差异。提示如果CTS患者症状缓解程度不满意，支具使用时间一般不超过2周；即使症状改善，也应尽量不超过2周，因为长时间制动会影响手功能[27]。但也有研究建议[20]，为减轻症状，患者可在夜间佩戴支具。

近年来，肌内效贴也被广泛应用于CTS患者的治疗中。有研究表明，肌内效贴的益处在于贴布的张力，可以通过皮肤作用于筋膜组织，增加筋膜等软组织与炎症或疼痛处之间的组织间隙；提供感觉刺激；协助或限制活动；有助于清除淋巴渗出液[28]。从理论上说可以恢复正确的肌肉功能，恢复组织间隙，纠正关节错位，提供即时的感觉反馈[29]。

3.4 设备和工具的调整

治疗师需要引入改良的设备和适应性辅助设备(自助具)，以便CTS患者实现日常生活活动自理及良好的作业表现。改良的设备和工具可以调整身体姿势、校正手的姿势(如使手腕保持在中立位)，并减少完成动作所需的握力。

杜比实验室推出对握力要求较低的工具，可以将力分散分布在手的较大表面积上，并通过不撞击手掌正中神经区域特殊形状的手柄来校正手的姿势。这些工具旨在减少累积创伤性疾病如CTS的相关风险因素[30]。

日常生活中的用具也可进行调整。如使用带弹簧的筷子可减少进食中的用力，选择省力的剪刀以及轻便的炊具可帮助患者在备餐时减轻腕部疼痛，避免加剧CTS症状。

适应性自助具使CTS患者易于参与他们选择的活动。如可以通过增加把手的直径，使抓握物体需要更少的抓握力。CTS患者可能在书写中因疼痛或无力，难以抓住笔杆；利用海绵或热可塑材料加粗笔杆，可帮助患者完成书写任务。治疗师可以帮助患者选购自助具，也可以利用制作矫形器剩下的材料或生活中的常见用品进行改造。

长期使用剧烈振动的机械工具会对工人手部的血管、神经肌肉造成损害[31]，严重的会导致CTS。通过引入具有较低振动水平的新工具以及防振手套，可以减少CTS的特定风险因素[32]。

3.5 环境调整

OT在环境调整方面的应用，表现在社会环境的调整以及物理环境的调整。

在社会环境方面，保险制度、价值观、伦理及人际关系处理均能影响CTS进程。如女性在工作之余仍要负担繁重的家务劳动，使力量集中于腕关节，造成慢性累积性损伤[33]。因此，提供完备的康复评估及病程记录，为保险制度的完善提供帮助，安全宣教，都是OT社会环境调整的工作内容。

在物理环境方面，通过调整工位设备(如书桌、椅子、显示器和键盘)，实现手腕和前臂的理想位置，可以帮助缓解CTS症状，防止进一步的损伤和病变[34]。但也有文献提示，工作场所的人体工学评估、设备和/或人体工学定位似乎没有提供任何益处[35-36]。此外，肌肉在温暖环境下不易受伤。在寒冷环境中，为降低CTS风险，需要保持双手温暖，必要时可带无指手套[37]。

生活环境的改造，可以通过调整家具或设备来完成。

3.6 任务调整

OT对活动进行分析，以确定可能需要改变的内容。根据山根作业分析方法，可以充分了解任务，并与患者协商或讨论替代的解决方法。针对CTS患者的作业分析，感觉及运动能力中的肢体位置、重复性活动、相关肌肉肌力等内容均是重点。在修改任务时，也要针对这些项目的分析结果，重点处理。如可增加工作的多样性、限制重复性运动，以避免加剧CTS[34]。文献综述发现，增加工作间隙休息、改善身体姿势、减少腕背伸，可以降低计算机操作工作期间的肌肉骨骼不适[38]。因此通过限制重复性任务和减少工作时间、对任务进行调整，可使CTS患者继续当前的工作，减少病情加重的风险。

4 小结

CTS是一种常见的综合征，夜间的疼痛与感觉异常是常见症状。随着人口老龄化与人口结构的复杂性增加、财政资源限制、慢性因素驱动的医疗需求日益增加，公共卫生服务的效率与管理能力面临很大挑战[39]。目前CTS的诊断和治疗虽日趋完善，但人们对CTS的知晓率和就诊率却较低，来就诊的患者往往已经处于疾病的中重度阶段[33]。完整的保险制度可为CTS患者就诊提供良好支持。CTS手术在公共卫生系统中优先级较低[40]，有些患者的症状在未采取任何干预的情况下可自行缓解[41]。与非手术治疗相比，支持手术的证据更多[42]。有些国家，如美国，专业协会认可的指南建议对轻度或中度CTS症状的患者进行非手术干预；对重度、有长期症状或保守治疗失败的患者建议手术[43-44]。

OT作为非手术治疗的一种治疗手段尤为重要。在评估方面，通过物理检查，感觉、力量、关节活动度等评估，发现患者的主要问题；利用作业分析，全面了解作业活动，确定治疗方案，改善患者功能。在治疗方面，治疗师指导患者进行神经肌腱滑动训练，帮助患者制作或选择支具，调整任务，减轻可能造成患者病情加重的活动，合理利用代偿姿势，调整设备及环境，改造生活及工作中的工具，对患者进行宣教，使患者了解疾病症状及预防措施，以改善CTS患者的身体症状，避免病情加重，提高活动能力及社会参与能力。

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Occupational Therapy for Carpal Tunnel Syndrome(review)

LIU Jing-ya,LIU Xuan,HUANG Fu-biao,YANG Xu
1.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;2.Beijing Bo'ai Hospital, China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

LIU Jing-ya.E-mail:jealousy313@163.com

Occupational therapy provides protective and corrective non-surgical measures for carpal tunnel syndrome.The information gained from the assessment process can help the occupational therapists determine the targets and treatment options,including the nerve-gliding exercises,tendon-gliding exercises,production or select splints,modification of tasks resulting in patients with exacerbations, modification of equipment and environment,transformation of daily necessities.The education would cover the pathophysiology of carpal tunnel syndrome,treatment options(conservative management and surgery),posture and activity modification principles.This information can also be provided in the form of an education booklet which participants will be encouraged to review at home.

carpal tunnel syndrome;occupational therapy;modification of task;review

R686

A

1006-9771(2017)05-0563-04

2016-12-17

2017-02-23)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.05.015

[本文著录格式]刘静娅，刘璇，黄富表，等.作业治疗在腕管综合征中的应用[J].中国康复理论与实践,2017,23(5):563-566.

CITED AS:Liu JY,Liu X,Huang FB,et al.Occupational therapy for carpal tunnel syndrome(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(5):563-566.

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068。作者简介：刘静娅(1985-)，女，北京市人，主管治疗师，主要研究方向：腕管综合征、手外伤、脑血管病的作业治疗。E-mail:jealousy313@163.com。