运动疗法在衰弱综合征患者中的应用现状①

汪亚男，徐娟兰，宋红玲，郭瑜洁

运动疗法在衰弱综合征患者中的应用现状①

汪亚男1，徐娟兰1，宋红玲2，郭瑜洁1

本文介绍衰弱综合征的概念和患病率，以及运动疗法的概念和作用机制。运动疗法应用于衰弱综合征有多种模式，临床报道了多项运动处方。

衰弱综合征；运动疗法；老年；综述

人口老龄化在不断加速，预测到2025年我国老年人口将达到3亿[1]。老年人中普遍存在认知障碍、活动障碍、抑郁、跌倒、衰弱等老年综合征。随着老龄相关疾病研究的深入，衰弱综合征(frailty)已成为现代老年医学研究的热点话题之一，它严重影响老年人整体健康和预后，给公共卫生、医疗保健和家庭护理带来巨大挑战[2-3]。国外研究表明[4]，运动疗法是目前预防和治疗衰弱综合征的首选方案。

1 衰弱综合征的概念和患病率

1.1 概念

早在20世纪60年代末，O'Brien等[5]首次描述了衰弱综合征的特征，即对不良事件过度或不恰当的反应。在1978年美国老年联邦会议上，衰弱综合征被正式提出，用以描述存在累积性的多种健康问题[6]。Fried等[7]从躯体层面定义衰弱综合征为多个系统生理功能的进行性下降，并在2001年对衰弱综合征从5个方面(不明原因的体质量下降、运动减慢、肌力减退、躯体活动降低、自诉疲劳感)进行了表型定义，引起老年专业领域的关注。美国老年会议于2004年提出，衰弱综合征是指老年人因生理储备下降而出现抗应激能力减退的“非特异性状态”，涉及多系统生理学变化[8]。Rockwood等[9]将衰弱综合征定义为由多种因素导致的老年人一项或多项功能领域受损，这些功能领域包括心理、躯体、功能、社会等多个方面。2010年，Gobbens等[10]提出，衰弱综合征是一个动态过程，影响单一或多个功能已经下降的个体，受到一系列变量(躯体、心理、生理、社会等)的影响，并随之增加不良结局发生的风险。

1.2 患病率

由于研究者采用的定义、选择的测量方法不同，研究对象的国家、种族、地区等差异，其患病率报道也不一。调查发现[11-13]，65岁以上老年人口中，衰弱综合征的患病率为9.2%～54.2%。衰弱综合征的患病率随着年龄增长而增加，85岁以上老年人患病率达25%～50%，女性患病率(30%～48%)显著高于男性(21%～35%)[14-15]。国内奚兴等[16]通过衰弱表型评估法对北京社区683例60岁以上老年人进行衰弱综合征的筛查，衰弱综合征的检出率为11.1%，衰弱前期患病率为45.7%。

既往研究发现[17-22]，患有慢性疾病(如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病、慢性肾功能衰竭等)的老年人，衰弱综合征的患病率达7%～82.4%。可能的原因包括：①随着年龄的增长、慢性病的进展，由于胰岛素分泌相对或绝对不足、炎症因子刺激(如白细胞、C反应蛋白、白细胞介素等)、营养摄入减少等因素引起肌蛋白合成与分解代谢动态平衡失调，阻碍肌蛋白合成，出现肌力、骨骼肌质量和机体功能下降，逐步促进衰弱综合征的发生[23-26]；②部分慢性疾病与衰弱综合征相互作用，形成恶性循环，加速健康恶化，增加不良事件发生风险，降低生活质量[23-25]。

2 运动疗法的概念和作用机制

2.1 概念

运动疗法是一种以运动学、生物力学和神经发育学为基础，以作用力和反作用力为主要原理，采用“运动”这一机械的物理因子对患者进行有目的、有规律、持久的治疗方法[27]。治疗过程中主要利用器械、徒手或患者自身力量进行躯干和四肢训练，包括关节功能训练、有氧训练、肌力训练、平衡训练等。通过某些运动方式(主动或被动运动等)，使患者获得全身或局部的运动功能，恢复感知觉，达到改善躯体、生理和心理功能障碍的目的。

2.2 作用机制

由于老年人机体增龄性功能衰退、多病共存，常并发炎症状态；炎症细胞因子促进骨骼肌分解代谢，抑制肌蛋白合成，降低骨骼肌量和肌力，进而导致活动能力减退甚至残疾[28]。运动疗法能够通过增加骨骼肌生长因子mRNA，抑制炎症细胞因子活动[29]，提高混合肌蛋白基础合成率，促进肌蛋白合成，提高骨骼肌量和肌力[30]，最终提高患者骨骼肌功能和活动能力。

3 衰弱综合征患者运动疗法的开展

3.1 运动模式

目前，国外学者[31-32]推荐的衰弱综合征患者的运动模式主要有单纯依靠运动干预的“居家锻炼(Home-Based Older people's Exercise,HOPE)模式”和以运动干预为主，结合营养、心理干预的“运动衰弱干预试验(Frailty Intervention Trial,FIT)”。

早在1998年，许多研究者就提倡衰弱综合征患者应在家庭中进行早期锻炼，可以有效预防和缓解衰弱症状，减少临床负性事件的发生。但2012年一项系统评价指出[33]，传统的居家运动可能会减缓衰弱综合征患者残疾的进程，但不能提高其生活质量和生存率。Clegg等[31]提出，衰弱综合征患者的居家运动不应是个人的居家随意运动，而应是一种有计划、有监督的干预方式，因此在社会-认知-行为改变模式理论框架的基础上建立了HOPE模式。该模式以提高衰弱综合征患者的移动能力和降低残疾发生率为目的，由社区经验丰富的治疗师参照美国大学运动医学院和美国心脏协会的运动指南制定运动方案，通过每周上门或电话随访，对患者的运动能力进行评估，循序渐进地增加运动强度。锻炼周期为12周，每周5 d，每天3次，每次运动15 min以内。HOPE模式包括有氧运动、抗阻运动、平衡训练和柔韧性训练四种运动类型，根据患者计时起立-行走测试(Time Up-and-Go test,TUGT)得分和运动目的，选择不同的运动方式。Barber等[34]对84例衰弱综合征患者开展的一项临床随机对照试验，证实HOPE模式可以提高衰弱综合征患者的运动能力，TUGT得分优于对照组。

HOPE所提倡的运动方式简单、易学，通过自身力量进行锻炼，无需专业人员指导，适合老年患者在家中应用。但该方案对治疗衰弱综合征的有效性还有待进一步验证。

FIT是Fairhall等[32]学者在2008年提出的，由多学科(如营养师、理疗师、老年学专家、心理治疗师、护士等)合作，根据衰弱表型给患者制定以运动干预为主，结合营养、心理干预的个性化干预模式。该模式需要团队合作，每周对患者的干预效果进行评估，及时调整治疗方案。FIT一般包括48周营养支持、运动训炼(有氧运动、抗阻运动和平衡训练)和心理咨询三种干预措施；其中，运动训练需每周进行3～5次，训练时间依患者具体情况而定。已有研究表明[35-36]，FIT模式不仅使老年人衰弱综合征的患病率降低，而且锻炼的效果可一直持续到治疗结束后24周。一项随访研究表明[37]，衰弱综合征患者在结束FIT治疗12周后，试验组残疾发生率和生存率优于对照组。

衰弱综合征受多种因素影响。FIT依据患者衰弱表型特征，提供个性化、全面的治疗方案，更利于提高活动能力，缓解衰弱症状，提高生活质量，尤其在衰弱综合征的“窗口期”进行干预，可以有效逆转衰弱[38-39]，已得到国外学者广泛认可。

3.2 运动处方

运动处方基于运动类型、运动强度、运动频率、运动持续时间和个体的基础体力耐受情况而制定，并且根据患者的状态随时调整，以达到最好的运动效果。

3.2.1 运动类型

3.2.1.1 抗阻运动

抗阻运动主要通过哑铃、杠铃、弹力带等对上肢和下肢进行训练，增加肌肉质量，提高肌力，延缓骨质和骨密度流失。但哑铃、杠铃的训练着重上肢，重量需根据身体状况进行选择，使用不当易造成肌肉损伤。弹力带不仅操作简单、安全性好，而且携带方便、易操控，上下肢可同时训练，尤其适合老年人进行力量训练，广泛应用于临床实践中[40-42]。

3.2.1.2 有氧运动

有氧运动的具体形式有爬楼梯、慢跑、步行等。步行是老年人首选运动方式，安全、简单、锻炼强度容易控制。研究表明[43-44]，简单的步行锻炼不仅对衰弱症状产生积极的影响，还可以改善认知功能，愉悦身心。

3.2.1.3 平衡训练

该训练方式主要包括直线行走、闭眼单足站立、双足提起脚尖维持站立等，方法简单、易学，但对于中枢神经系统病变而导致平衡能力差的老年人而言难度较大，存在一定危险，易发生跌倒，训练过程中需家属或医护人员陪伴。

3.2.1.4 柔韧性训练

太极拳和瑜伽是最常见的柔韧性训练方法。太极拳是一种动作缓慢的运动方式，强度、力度、节奏、时间都可以由练习者自己调控，但不适用于运动功能障碍者(如脑卒中、帕金森病等)。简单的瑜伽动作(如坐姿类动作、扭转类动作、平衡类动作等)可以养心神、壮筋骨，改善平衡能力，但不能提高肌力；复杂的动作虽然能够提高患者的骨骼肌力量，增加关节协调性，但难度大，对训练者要求高，需要专业人员指导，不适合在老年患者中应用。

3.2.2 运动强度

运动强度可通过心率、最大耗氧量(maximal oxygen consumption,VO2max)、最大负荷重量(one-repetition maximum,1RM)或Borg主观用力程度分级量表(Rating of Perceived Exertion, RPE)进行监测。

老年人运动最佳心率为170-年龄(/min)。研究证实[44]，步行时心率为最大心率的70%～75%可提高患者舒适度。

VO2max由运动试验得出，可根据VO2max的百分比将运动强度分为低、中、高3个类别，反应训练水平的高低。VO2max提高预示衰弱症状改善，反之亦然[38]。

1RM用以描述抗阻运动的强度。一项系统评价表明[45]，从低强度(20%～30%1RM)到高强度(＞80%1RM)循序渐进地增加运动强度，能够更好地提高患者的耐力、肌力和功能状态。

RPE利用主观感觉反应身体负荷强度。量表对运动强度的自我感觉分为6～20，共15个级别，依次代表“十分轻松”到“十分吃力”。衰弱综合征患者的运动强度多采用12～14[46]，即“有点吃力”到“吃力”。研究表明[47-48]，与低强度运动相比，中高强度运动能使患者获益更多。

VO2max和1RM的计算较复杂，不适用于老年人的常规监测。PRE通过患者的主观感觉评估运动强度，易受个人主观因素的影响。心率监测简单、易实施，利于老年人在运动过程中自我监测，但在临床工作中需要注意，有些药物能够导致老年患者心率变化，应进行相应调整。

3.2.3 运动频率和持续时间

运动的频率和持续时间可参照衰弱程度，患者的年龄、性别和身体状况等因素制定。多项研究提示[49-50]，衰弱综合征患者的运动周期为3～18个月，最佳运动频率为每周2～3次，运动持续时间为每次45～60 min。过低或过量的运动频率都会影响治疗效果。运动量过低不能达到预期治疗效果，运动量过大会导致老年人过度疲劳甚至二次损伤，降低患者参与的积极性和依从性。另有研究发现[51]，老年女性患者肌肉蛋白合成速度较男性慢，肌肉质量较低，提示老年女性需要增加运动频率、延长运动时间，以达到相同的合成代谢反应。

3.2.4 运动原则

根据多篇系统评价得出结论[45,52-54]，衰弱综合征患者每周定期抗阻运动2～3次，每次3组，每组重复8～12次，每次至少持续45 min，运动强度由20%～30%1RM逐渐增加至80%1RM。有氧运动以步行为主，每周150 min，行走时间从5～10 min开始，循序渐进延长至15～30 min，心率为最大心率的70%～75%，RPE评分12～14为宜。以有氧和抗阻运动为主，平衡和柔韧性训练为辅，可使其体能、肌力、衰弱和生活质量得到改善。

大量研究表明[55-57]，与使用单一运动类型相比，多种锻炼方式更有益于改善机体功能，增强肌力，提高运动能力，减缓衰弱症状。多种锻炼方式指将有氧运动、抗阻运动、平衡和柔韧性训练四种运动类型合理地应用在衰弱综合征患者的运动过程中。Thou等[52]在一项系统评价中指出，在纳入的47个衰弱综合征患者运动干预中，24个研究采用多种锻炼方式，研究均证实该锻炼方式更能够有效防止肌肉流失和减退、提高骨骼肌力量、增加关节活动度和移动性，改善衰弱综合征患者的步速和平衡能力，减少跌倒次数，提高患者应对应激事件的能力。

3.3 运动风险

回顾文献发现[32,39,47-48]，衰弱综合征患者在运动过程中，常见的不适症状包括疼痛、骨骼肌症状、跌倒等，但发生率较低，通过调整运动方案、药物治疗即可缓解。一项关于运动风险的系统评价指出[58]，在纳入的62个研究中，尚未有研究报道死亡、再次住院和心血管事件的发生。运动的安全性依赖于在实施运动疗法之前的评估(包括患者的运动能力、环境、天气等因素)和专业的医务人员指导，循序渐进、量力而行，出现任何不适症状应立即停止运动，及时就医。

3.4 运动注意事项

准备活动和放松训练是正式运动前必不可少的身体练习。衰弱综合征患者在运动过程中应进行10～15 min的准备活动以及放松训练，可以提高运动水平，防止肌肉损伤[39,59]。在进行抗阻运动时，衰弱综合征患者应掌握正确的呼吸要领，即用力时呼气，放松时吸气，任何时间都不可屏气，以防伤害事故发生[60]。由于衰弱综合征患者常并发慢性疾病，因此要根据慢性疾病特征、运动指南，制定合理的运动方案，从而达到最佳的锻炼效果[61]。

4 总结和展望

运动疗法是一种可靠的治疗方法，不仅可以提高衰弱综合征患者骨骼肌质量、肌力、运动能力和生活质量，而且无创、经济、便捷，在国外衰弱综合征患者中的应用效果已得到证实，值得我国学者借鉴。

我国有关衰弱综合征的研究才刚刚起步，缺乏早期采取干预措施预防衰弱综合征的意识。应该提高对衰弱综合征的认识，在衰弱早期阶段实施运动干预，以期有效逆转衰弱，减少临床不良事件的发生。

鉴于体质差异，我国学者应积极探索适合我国衰弱综合征患者的运动疗法处方，并借鉴国外跨学科团队指导的运动模式，争取把运动疗法落实到患者的常规医疗和护理工作中，使患者获益。

由于患者的年龄、性别、身体状况、衰弱程度等存在差异，在实施运动疗法前，需对患者进行全面评估，根据其自身特点提供个性化的运动干预方式。

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Advance of Exercise Therapy for Frailty(review)

WANG Ya-nan1,XU Juan-lan1,SONG Hong-ling2,GUO Yu-jie1
1.School of Nursing,Nantong University,Nantong,Jingsu 226000,China;2.Department of Geriatric Rehabilitation,FirstAffiliated Hospital of Nantong University,Nantong,Jiangsu 226000,China

SONG Hong-ling.E-mail:jsyjsong@sina.com

This paper introduced the concept and prevalence of frailty,as well as the concept and mechanism of exercise therapy.For the frailty,there were various modes of exercise therapy,and several exercise prescriptions were reported.

frailty;exercise therapy;old;review

R592

A

1006-9771(2017)05-0558-05

2016-12-12

2017-02-04)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.05.014

[本文著录格式]汪亚男，徐娟兰，宋红玲，等.运动疗法在衰弱综合征患者中的应用现状[J].中国康复理论与实践,2017,23 (5):558-562.

CITED AS:Wang YN,Xu JL,Song HL,et al.Advance of exercise therapy for frailty(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2017,23(5):558-562.

国家社会科学基金项目(No.15BSH124)。

1.南通大学护理学院，江苏南通市226000；2.南通大学第一附属医院分院(老年康复医院)，江苏南通市226000。作者简介：汪亚男(1993-)，女，汉族，江苏淮安市人，硕士研究生，主要研究方向：老年慢性疾病健康管理。通讯作者：宋红玲，女，硕士，主任护师，硕士研究生导师，主要研究方向：老年慢性疾病健康管理。E-mail:jsyjsong@sina.com。