从临床案例分析中医补法的灵活应用

王明燕 李泉红 彭 伟

1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.济南市中医医院，山东 济南 250000；



从临床案例分析中医补法的灵活应用

王明燕1李泉红2△彭 伟2*

1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.济南市中医医院，山东 济南 250000；

临床以“虚则补之”为施治则的应用颇多，但在治疗过程中往往也会出现“补不达效”，甚至应用补益剂之后病情加重的情况。笔者以临床案例为引，分析讨论上述情况出现的原因，以及在应用补益剂过程中应该注意的问题和方法。

补法；病机；虚实关系；辨证施治

《中医大辞典》:“补法，八法之一。补养人体气血阴阳不足，治疗各种虚证的方法。[1]”补法在临床上能用于病因不同、表现各异的多种杂病中，“虚证”的界定可以不受现有疾病分类体系的限制，因而中医辨证为“虚”的情况, 原则上皆可应用补法治之，这也体现了中医辨证论治的独特优势。但笔者在临床实践过程中发现，“本虚”之证亦有其动态变化性，因而在病程的不同阶段，必须灵活应用补法。

1 案例举隅

患者程某某，男，70岁，既往有前壁心梗史6年，二尖瓣反流病史5年，高血压、冠心病病史5年，3年前曾于济南市中医医院就诊，时有心前区隐痛，短时可自行缓解，胸闷、气短，活动加重，动辄喘促，无头痛、头晕，脉细、弱，入院后诊断为左束支传导阻滞，应用活血化瘀、改善循环等药物治疗后好转出院。2017年3月12日来门诊就诊，时觉胸闷不舒，乏力，纳呆，无口干、口苦，眠差，二便调，舌质红，苔厚腻，脉沉、涩。李泉红医师给予涤痰汤方加减，药用：陈皮12g，法半夏12g，茯苓15g，茯神15g，党参15g，胆南星9g，竹茹15g，黄芪18g，当归9g，远志9g，木香9g，龙眼肉9g，干姜6g，苍术12g，姜厚朴6g，酸枣仁30g，九节菖蒲9g，龙齿9g，甘草3g。水煎服，日1剂，共7剂。2017年3月28日随访，询问患者病情，患者自述服第1剂药时药甜难以下咽，全部倾倒之，后6剂均未服用。曾服西药治疗(具体未知)，效果不明显。其妻平素偶尔于药店购买开胸顺气丸服用，因患者自觉症状较重难以忍受，故予之，服3袋(6g/袋)后症状缓解大半，后继续服用1盒，胸闷及纳呆症消，乏力，眠差，苔仍略黄厚脉沉、缓。

2 按语

余查看其所购开胸顺气丸，组成为槟榔、枳实(麦炒)、山楂片、木香、乌药、厚朴(制)、甘草、大黄(制)等。功能：开胸顺气，消食导滞。用于腹部胀满、消化不良、呕吐恶心、停食蓄水、红白痢疾。并指出老年体弱者慎用。其方组成虽不可全知，但与《中国药典》所载开胸顺气丸相似，均以攻伐药物为主，几乎无补益药物。考虑到患者年老体弱且病已久矣，初入院时有明显“体虚”症状，故未用峻烈攻伐之品，而略加补益之药。患者苔厚腻，胸闷，予涤痰汤加减理应方证相应，而患者觉药甜难下，反观原方中药物组成，仅有龙眼肉味甜，但用量不大；酸枣仁用量虽大却不至于甜至拒药。久病多虚，本案例患者年至70岁，机体功能衰退，正气渐虚，又加之有心肌梗塞病史，医者大多会固护正气，于方中酌情添加补益之品，理应无可厚非。开胸顺气丸中无一补药，其所用多为行气消积、化痰除痞之品，却对该患者起到了很好的作用，且患者无如便稀等任何不适。患者本为虚，补益之剂难以下咽，行气攻伐之品却立竿见影，笔者对其原因分析如下。

3 讨论

“拒药”可能原因有病重邪甚、脾胃虚而不纳药、患者主观拒药、药证不符等。本案中患者久病，就诊时精神状态尚佳，病重邪甚可能性不大；脾胃虚而不纳药当为药性平和之药较为容易接受，但患者所服用的开胸顺气丸药性较为峻烈，但病人反而无便稀，故其脾胃虚弱可能性亦不大；患者因药甜而难以下咽，结合所用方药，药甜的可能性不大，而口甜一症在初诊时患者并未叙述，因而并无脾胃湿热之病机，应用涤痰汤加减尚属“方证相应”；患者仅因药甜而拒药，且后来半月内改服几种西药，最后因自觉症状较重难以忍受服开胸顺气丸而获效，有病急乱投医之嫌，患者主观拒药的可能性较大。

重新审视患者，其年事已高，且病史复杂，虽有虚证之本，但用药时亦应兼顾实证之存在。因为虚实亦有动态变化。患者病程不同阶段表现出来的症状不同，其证候也有差异。追问病史，其前壁心梗经治疗后恢复良好，心功能Ι级，日常生活不受影响，已无明显虚证存留。此次患者发病虽有胸闷，乏力，脉沉、涩等症状，较前有相同之处，但询问患者，述胸闷在活动后无明显加重，脉沉而尚有力，为实证之脉；患者服用开胸顺气丸前后虽均有乏力等虚证表现，而服用后随访时虽不欲动，但动辄有力、动之反舒，不似虚证，动辄加剧，结合其气虚痰瘀体质，后续乏力症状应为自身体质所致，但其病机已不再以“虚”为本，而以实证为先，应“急则治其标”。原方虽以祛实为主，但痰浊较重，补益之药反助痰湿，故本案例在治疗过程中应急则治其标，以祛邪为重。在用药时囿于既往病史，考虑存在本虚之象，治疗欲标本兼顾，用药必定分散，则达不到药专力宏、立竿见影的效果，反而更延误了病情。疾病所处的阶段不同，证候有差异，因而病机也发生了变化，治疗之前应再辨虚实真假。虚实动态变化的过程即中医辨证论治的过程。补益之法也应根据虚实变化灵活运用。

开胸顺气丸虽当下奏效，但不可久服，本病虽标为实，但患者初入院时胸闷、气短，活动加重，动辄喘促，脉细、弱，其本为“虚”，虽然后来病症发生了变化，但仍为气虚痰瘀体质，久服必耗伤正气，最终仍需辨证施以补益之品。后期治疗过程中必须时刻注意对正气的保护，酌情添加补益之剂以抗邪外出。

4 总结

中医病机不外乎虚实两端，治疗大法不外乎“虚则补之，实则泻之”。然而在临床中，因病机具有复杂性、多样性的特点，治疗过程及结局却并不尽如此，在“虚则补之”过程中常出现“药不达效”表现。

应用补法总离不开“邪气盛则实，精气夺则虚”的指导。邪正相搏而为病，因而邪实与正虚常可同时存在。关键是定其虚实之缓急。原则上是无虚者急祛其邪，恐久留而生变；多虚者急培其本，恐临期则无济于事。小实小虚，亦宜急去其邪，“寓攻于守”。中医整体观具有动态特征性，在治病时对虚实标本是作整体看待的，虚实病机也会随着病程进展有相应动态变化，这种动态观值得在理论上充分反思，并于实践中灵活运用。为了正确用补，首先辨证要清楚，是否为虚，虚在何处，虚之程度如何，然后考虑从何处入手，从何方面考虑用补，是直接补还是间接补，用补以后有什么症状反映，还要考虑到虚实真假的存在，要做到这些，必须要深入了解所见虚证的成因、证候、机制、影响等方面，以达到“治病求本”的目的。

在治疗疾病过程中，医者应做到以下三点：一是病机之精准，疾病发展过程中病机也可能随之改变，必须抓住疾病动态变化过程中不同阶段的关键病机；二是用药之胆识，辨证过程中多有复杂病机存在，虚实有别、治疗各异，这就要求医生必须敢于用药，打破某些常规，以达到药专力宏、立竿见影效果；三是辨病之智慧，本虚与标实可单独或同时存在，亦有虚实之真假，应从细节入手，找到真正的原因。临证必须在辨证准确的基础上，抓住病机，重点处理好虚实关系，把握好虚损程度及正邪对比关系，选择好适宜的方药配伍与剂量，遵循三因制宜之道，循序渐进，顺势而为。

[1]李萌,于智敏.中医补法真义探寻[J].中国中医基础医学杂志,2016,22(6):738.

王明燕(1989-)，女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中医药治疗神经内科疾病的研究。E-mail：wmy2887@163.com

彭伟(1970-)，女，汉族，硕士，教授，主任医师，研究方向为中西医结合治疗神经内科疾病。E-mail:srt201314@126.com

指导老师：李泉红(1972-)，女，汉族，博士研究生，副主任医师，副教授，研究方向为中医药治疗心血管疾病。

R249.2

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1007-8517(2017)13-0083-02

2017-05-09 编辑：陶希睿)