经间期出血的中医药临床研究进展❋*

2017-01-16张紫薇梁尚华

中国中医基础医学杂志 2017年7期

关键词：肾阴虚排卵期肾阴

张紫薇，梁尚华

(上海中医药大学中医文献研究所，上海 201203)

【综述】

经间期出血的中医药临床研究进展❋*

张紫薇，梁尚华△

(上海中医药大学中医文献研究所，上海 201203)

经间期出血是临床常见的妇科疾病，影响女性身体健康甚至造成不孕。其发病机制未明，西医治疗以补充雌激素为主但副作用大且易复发，中医学认为经间期出血主要责之于肾，以肾阴虚为主兼夹肝郁、湿热、瘀血等，其诊断明确，疗效显著。故对近10年来中医药临床研究相关文献进行探讨和展望，以期了解其研究进展，提高临床疗效。

经间期出血；围排卵期出血

一般在2次月经中间即氤氲之期出现周期性的少量阴道出血或者带下夹血，有别于崩漏及月经先期量多等病症称为经间期出血。1986年南京中医药大学夏桂成教授在高等中医院校教材《中医妇科学》的编写工作中提出“经间期”的概念，获得主编罗元恺教授的支持，将“经间期出血”一节编入五版教材，首次对本病的病因病机、诊断、治疗进行了系统论述[1]。2009年《江苏中医药》杂志连载了夏桂成教授“论经间排卵期的生理、病理及治疗特点”的系列文章，对经间排卵期的生理病理及治疗特点作了系统论述。

经间期出血在中医古籍中未见记载，但可散见于中医学“赤白带下”“月经先期”“漏下”等范畴。《傅青主女科·带下》云：“妇人有带下而色红者，似血非血”，是指女性白带中夹杂血一样的物质，故称为“赤白带下”。《竹林女科》有“一月经再行”的记载。经间期出血影响女性身体健康甚至造成不孕，中医药治疗该病具有疗效明显、复发率低、标本兼顾的优势，现对近10年来经间期出血的中医药临床研究进展作如下综述。

1 病因病机

从中医传统理论探讨本病的病因病机是研究热点之一。夏桂成[2]认为，本病病因病机主要是由于氤氲期元精充实、阳气内动，加以肾阴不足、湿热内蕴、肝郁化火或瘀血内留等因素动血引致阴道出血；妇科名家哈荔田[3]认为，经间期出血多以血海不宁、冲任气盛为主要关键，发病具体原因或因阴虚火伏，或因肝经湿热，或因湿热蕴积困扰血海，加以月经中期冲任二脉之气逐渐旺盛、激动脉络，以致血不循经而出,正所谓“阴络上血内溢”。

本病相当于西医学围排卵期出血，属于功能失调性子宫出血范畴[1]。其出血原因尚未阐明，多认为是排卵前血内雌激素水平下降过多，或子宫内膜对雌激素的波动过度敏感，或内膜局部因素的异常。王树鹤等[4]收集平素月经周期、月经血量、持续时间均正常，仅因围排卵期阴道出血症状就诊的236例患者，给予月经干净后3～7 d进行宫腔镜检查，所有患者宫腔镜检查前均行阴道超声检查(TVS)。检查结果显示，TVS异常的43例患者中宫腔镜检查示子宫内膜息肉27例，未见异常16例;TVS正常的193例患者中宫腔镜检查示子宫内膜息肉85例，未见异常108例。以上研究证实，子宫内膜息肉是围排卵期阴道出血症状的主要原因，但其机制尚有待于进一步研究，所以在临床治疗围排卵期出血时应注意排除子宫内膜息肉等器质性病变。

经间期出血的病因病机，从中医角度基本与夏桂成的理论保持一致。班艳红等认为肝血不足、疏泄太过；张驰等认为热毒炽盛可致经间期出血是在原有基础上的理论创新；从西医角度，西医所称围排卵期出血属于排卵型功能失调性子宫出血范畴，其发病原因未明，可能与排卵前后激素水平波动有关，子宫内膜息肉等器质性病变亦可引起经间期出血。

2 中药治疗

2.1 经典方化裁辨证施治

2.1.1 肾阴虚型高云[5]认为，该病的主要病因病机为肾阴虚，治疗应调理脏腑机能、滋阴养阴，根据异病同治的原则使用定经汤治疗173例，总有效率96.6%；朱文燕等[6]认为，重阴不足、转化不利、阳气内动为其主要病机，用加味固阴煎治疗47例，总有效率93.6%；蔚方燕[7]认为，肾阴亏虚、虚火内扰是本病的主要发病机制，治疗多从肾入手，以养阴清热为主，选用六味地黄丸合二至丸加减，总有效率93.3%；杨声等[8]认为，该病由于肾阴较虚，一方面转化欠畅，子宫血海失养；另一方面固藏不利，治以六味地黄丸合二至丸加味，总有效率96.2%；陈慧[9]认为经间期为肾阴肾阳交替之际，若体内阴阳生化功能失调、阳动阴血外泄，可见阴道出血，选用平补脾肾、清热固涩的安冲汤治疗31例，总有效率96.7%。

2.1.2 阴虚火旺型李丽[10]认为经间期人体处于由阴转阳的转化中，若由于平素肾水亏虚肝郁化火或湿邪内蕴化火迫血妄行，则出现经间期出血，遂给予丹栀逍遥二至四妙散加减治疗60例，总有效率91.67%；王桂萍[11]认为其主要病机为肾虚肝郁、肾阴虚、阴精不足，不能涵养子宫冲任或肝郁日久化火，火伤阴络而致氤氲期出血，故以二至丸合加味逍遥散为基本方随症加减治疗36例，总有效率91.6%；赵萍[12]认为，其主要病机为肝郁，治宜养血健脾、疏肝清热、化瘀止血，故以丹栀逍遥散为基本方随症加减，总有效率97.0%；折利娜等[13]认为，素体阳盛血热为经期延长的病因，用清经散合二至丸清热养阴、凉血止血，在临床获得良效；孙萃等[14]认为，经间期出血主要原因在于肝肾阴虚、阴虚血热、迫血妄行，或肝木失调、肝经积郁、血不得归经，使用两地汤合一贯煎加减治疗96例，总有效率93.75%；秦击[15]认为，素体肾阴亏虚不能涵木，肝旺气逆灼伤阴络而血溢，则会出现少量阴道出血，治疗使用调肝汤以滋水涵木、调和冲任，总有效率90.74%。

2.1.3 兼夹证型高迎巧等认为，该病多属于肾阴不足，阳气内动兼夹湿热内蕴或瘀血内留等因素动血，治疗用保阴二至失笑散加减，总有效率92.8%；林雯认为经间期出血主要由湿热蕴结于下焦、损伤血络所致，治以清利湿热、活血止血，运用二至八正散治疗56例，总有效率91.07%。

从经间期出血的辨证分型来看，肾阴虚型、阴虚火旺型较为常见，治疗多以滋肾阴为主，辅以疏肝清热活血，滋阴药中常佐以少量补阳药，正所谓“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。肾阴虚型的治疗多以六味地黄丸为基础方化裁，阴虚火旺型的治疗多以二至丸、丹栀逍遥散为基础方化裁。

2.2 自拟方剂辨证施治

高翠霞等[16]认为本病的病因病机为肾阴不足，胞宫、冲任失养，胞宫血海固藏不密，治疗重在调整恢复肾中阴阳平衡和促进顺利排卵，运用滋肾促卵汤治疗36例，总有效率94.44%；赵姝[17]认为肾阴不足，受阳气之冲击，阴络易伤而血溢，治宜滋养肝肾、固经养血止血，自拟滋肾养血汤治疗36例，总有效率97.2%；王艳云[18]运用补肾凉血调经方治疗肾阴虚血热型经间期出血，总有效率98.5%；朱惠莲[19]认为该病是由于阴阳失衡、转化不利所致，治疗应补肾扶脾、调和阴阳，采用妇宁汤治疗80例，总有效率93.75%；肖艳菊[20]认为肾阴不足、水亏火旺、冲任受损、血室妄动是本病的主要发病机理，治疗应以滋补肝肾、养阴清热止血为主，自拟四草知柏方治疗39例，总有效率94.9%；李瑞环等运用清肝利湿汤治疗湿热蕴积、伤及冲任导致经间期出血的患者30例，总有效率90%；张驰等使用清热解毒汤治疗热毒炽盛型经间期出血49例，总有效率92%。

自拟方剂中，大多数针对肾阴虚型经间期出血，治以滋补肝肾、养阴清热，用药多以女贞子、旱墨莲滋补肝肾、凉血止血；生地黄、熟地黄、山茱萸、枸杞、山药滋肾补阴、填精益髓；菟丝子、淫羊霍补肝肾、固涩助阳；丹皮、地骨皮清热凉血；当归、白芍补血活血，诸药合用调整恢复肾之阴阳平衡，促进顺利排卵。

2.3 人工周期疗法

吴海兰[21]认为该病以肾阴虚为主要病因，治疗以滋阴清热、固经止血为基础，采用中药人工周期疗法随证化裁，经后期(卵泡期)给予归芍地黄丸合二至丸，经间期(排卵期)给予固经丸，经前期给予右归丸，月经期给予调经汤，治疗35例，总有效率94.3%。姜彦[22]采用人工周期疗法，经后期用左归丸合二至丸，经间期用自拟补肾促排汤，经前期用二仙汤加减，行经期用血府逐瘀汤加减，总有效率92.5%。杜娟等[23]给予观察组周期疗法治疗，月经后开始服用益真Ⅱ号胶囊，月经周期第12天开始加服益真Ⅰ号胶囊，2种胶囊交替口服，直至下次月经来潮；对照组口服戊酸雌二醇片(补佳乐)，月经第12天开始口服共5 d，3个月后评定疗效。治疗后观察组月经间期出血量、出血时间评分均低于对照组，伴随症状改善情况优于对照组，总有效率高于对照组。

人工周期疗法是依据月经周期不同时期肾的阴阳变化规律分期用药，在行经期-经后期-经间期-经前期的月经周期中，行经期重阳转阴，经后期阴长至重，经间期重阴转阳，经前期阳长至重，阴阳充盛则转化顺利，遂在行经期予以调经，经后期滋肾养血，经间期补肾活血行气，因势利导、促进排卵，经前期温补肾阳，使整个月经周期阴阳转化顺利，则经间期出血自愈。

3 中西医结合治疗

屈小会[24]治疗经间期出血西药采用维生素C和维生素E胶丸口服，外用康妇消炎栓肛门放置，中药应用熟地、山药、山萸肉、枸杞子、丹皮、黄芪、当归、泽兰、茯苓、百合、仙灵脾、女贞子、旱莲草、炙甘草随症加减，每次月经净后即服用，服用1周停药，1个月为1个疗程，连服3个疗程总有效率91.6%。

宋鸿雁等[35]将66例经间期出血病例分为西医组、中西医结合组各33例进行治疗观察。西医组于月经干净后第5天开始口服安宫黄体酮片，连用18 d后停药为1个疗程；中西医结合组在西医组用药的基础上，同时开始服用自拟中药煎剂滋肾止血汤，用药3个疗程后观察结果，中西医结合组总有效率93.9%，无复发，西医组总有效率84.8%，复发4例；徐继辉[26]将60例妇科门诊患者随机分为对照组和治疗组，对照组于月经第7天开始口服乙烯雌酚，连服7～10 d，出血多时给予维生素K4；治疗组于月经第5天开始口服乙烯雌酚连服5 d，同时自月经第7天开始服用中药两地汤加味，连服10剂,2组共服3个月经周期。对照组、治疗组总有效率分别为66.33%、96.67%；许燕[27]将76例妇产科门诊患者随机分为2组,对照组月经干净后第5天开始给予维生素K4、安络血、乙烯雌酚口服，合并炎症加抗生素治疗，连用5～7 d后停药；治疗组在对照组的基础上，阴虚型方选育阴止血汤，脾气虚型方选安冲汤加减，阴虚血瘀型方选滋阴化瘀汤，阳虚血瘀型方选右归丸加味，肝郁血瘀型方选活血调经汤，湿热型方选清热止血汤。月经干净后第5天开始连用7～9 d后停药，2组均治疗3个月经周期。对照组、治疗组治疗总有效率分别为89.5%、97.4%，对照组复发率14.7%，治疗组无复发。

中西医在疾病的治疗方面各有特色，经间期出血的中西医结合治疗，西医一般采用补充雌激素治疗并佐以止血药，再结合中医辨证用药可取得良好的治疗效果，且不易复发。

4 结语

自1981年徐荣斋教授在《浙江中医学院学报》发表文章“排卵期出血治验”后，有关经间期出血的研究成果陆续发表，在2011年达到高峰，随后有所下降。在中国知网、万方网、维普网以“经间期”“经间排卵期”“排卵期出血”“围排卵期出血”为主题进行检索，经过筛选得到2006至2015年10年间的相关文献297篇，其中222篇是中医药及中西医结合临床研究，在临床研究中主要是对经典方剂、个人验方疗效的验证，而对不同药量、不同用药时间对于疗效影响的研究较少；对于疗效的判定，大多是以停药后经间期出血症状的改善来判断，缺乏实验室指标的辅证；在随机对照试验的疗效评价中，有些研究只是简单的对显效、有效、无效的实验例数进行统计，并计算总有效率，并未采用统计学方法进行分析；研究中缺乏对中药作用机制的实验研究，在后期的研究中可以细化临床研究、增加实验研究，以期更好地指导临床用药。

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