瘿病(地方性甲状腺肿)情志病因原理探析❋

2017-01-16陈小野

中国中医基础医学杂志 2017年7期

关键词：代偿病区病患者

孔林，于峥，苏静，陈小野

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

【理论探讨】

瘿病(地方性甲状腺肿)情志病因原理探析❋

孔林，于峥，苏静，陈小野△

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要病征的一类疾病，地方性甲状腺肿在瘿病中占有重要地位。古代治疗瘿病重视情志病因，地甲病与情志病因关系密切，在现代也得到证实。故探讨瘿病(地甲病)情志病因的西医和中医原理，一是作为地甲病病因，情志的原理应是应激；二是应激导致地甲病发病和加重，其病理生理基础是地甲病有甲状腺功能减退，即应激导致对甲状腺激素需求的增加，地甲病有非应激或应激情况下甲状腺功能不足，所以只能通过甲状腺肿大来弥补。①地甲病患者针对缺碘，一直在进行代偿；②一般认为这种代偿已经足够了，地甲病患者没有甲低。但重病区出现克汀病，显然说明重病区地甲病患者在应激情况下失代偿；③而IDD的发现，实际上说明轻、中度病区地甲病患者在应激的情况下也是失代偿的。那么显然重病区的患者在非应激情况下应该就有甲低(失代偿)。三是甲减是寒证、阳虚。结论：瘿病(地甲病)情志病因的原理是甲减(从中医角度看是寒证、阳虚)基础上的应激。

瘿病；地方性甲状腺肿；情志病因；原理

瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要病征的一类疾病，多指甲状腺肿大一类疾患，包括现代医学中的单纯性(地方性)甲状腺肿、甲状腺机能亢进、甲状腺腺瘤、慢性甲状腺炎等[1]，亦称瘿、瘿瘤等。

瘿病多指甲状腺肿大的各种疾患，但其中，在现代系统以碘剂防治之前，地方性甲状腺肿(以下简称地甲病)应该在其中占有更重要的地位。一是因为地甲病发病率高(见下)，二是古代早已谈到瘿病的地域、水土特点，并以碘剂治疗。如公元前3世纪便有“轻水所，多秃与瘿人”[2]。《肘后方》首先以昆布、海藻治疗瘿病。《诸病源候论》引《养生方》云：“诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”《诸病源候论》：“诸山州县人，饮沙水多者，沙搏于气，结颈下，亦成瘿也。”

古代至近代地甲病有很高的发病率。苏轼《病中闻子由得告不赴商州》就说到商州人患瘿至于成俗。欧阳修《汝瘿答仲仪》和梅尧臣的《和王仲仪詠瘿十二韵》都描写了河南临汝人患瘿的痛苦[3]。解放初期，我国地甲病人数约3500万人[4]。据1960年Kelly及Snedden估计，全世界地甲病患病人数约2亿(不包括中国)[5]，较重症的地甲病患者劳动能力下降，影响农业生产。而地甲病重度流行区的儿童以及成人可并发地方性克汀病(以下简称地克病)[6]。地甲病的危害更重要还在于后来人们发现，在地甲病病区大量以往认为“正常”的人实际上存在智力发育、体格发育等多种损害，其人数远比甲状腺肿和克汀病患者多。

古代对瘿病重视情志病因，本文探讨瘿病(地甲病)情志病因西医和中医原理。

1 古代对瘿病重视情志病因

《诸病源候论》：“瘿者，由忧恚气结所生……恚气结成瘿者，但垂核捶捶，无脉也。”“瘿病者，是气结所成。其状，颈下及皮宽膇膇然，忧恚思虑，动于肾气，肾气逆，结宕所生。”《圣济总录》：“又此疾，妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也。”“论曰：石瘿泥瘿劳瘿忧瘿气瘿，是为五瘿，石与泥则因山水饮食而得之，忧劳气则本于七情，情之所至，气则随之，或上而不下，或结而不散是也。[7]”

2 地甲病与情志病关系密切并得到证实

现代也多有发现情志因素在地甲病发病中有重要作用。如傅再希报道，临川过去患瘿病的患者很少，但自抗日战争以后渐渐多起来，显然是受到战争的影响，生活不安定、情志不能畅达而郁结所致。顾子凤报道，流行区的居民有时因生气而甲状腺突然肿大，1～2 d后可能又会平复，如此多次反复肿大后即可成为持久性的甲状腺肿[8]。部分学者认为，至少有85%以上的本病患者是由神经精神创伤所引起[9]。李博文报道一男性13岁学生因玩耍不慎跌入池中，抢救回生后逐渐发现颈部变粗，随之伴有呼吸困难[10]。据河南流行地区居民调查，常生气者较之不常生气者发病率将高出1倍[11]。瘿病与情志病因关系密切，反映在病名上如气颈、气瘿、气喉痰、气疙瘤、气不疏导、气不舒、气瘰等[9]。

3 作为地甲病病因，情志的原理应是应激

3.1 地甲病发病、加重与各种应激关系密切

地甲病在生长发育、性成熟阶段发病和加重，而在生机渐息的衰老阶段缓解。女性由于有经、孕、产、乳这些应激过程，所以比男子发病率高，寒冷、感染、创伤也会加重病情[12]等。

刘汉名发现，地甲病患病率分布高峰在15～35岁之间，大多数男女患病率都集中在身体发育极显著的性成熟期[13]。

韩世杰调查发现，在同一年龄组内妇女的发病率总是明显的高于男子[14]。晋中专区卫生防治站发现，不论病程长短和度数轻重，女性患者均多于男性患者。何季丹分析已婚的女患者妊娠史明显可以看出，妊娠次数越多地甲病患病率越高，1次者为18.2%，3次以上者为35.5%[15]。欧阳安报道1名注射碘油1 mL 1年后的年轻女性，正是产后10个月的哺乳期，甲状腺肿由原来的Ⅰ度增大到Ⅱ度，说明碘油1 mL注射1年后不能满足哺乳期需要。

晋中专区卫生防治站发现，地甲病结节型和混合型分布于高山区多于丘陵区，弥漫型丘陵区多于高山区。原因是山林地区寒冷、潮湿，腺肿反复不断增生、复旧、出血、钙化，使弥漫型较快地转化为结节型和混合型[16]。

3.2 情志刺激显然也是一种应激

4 应激导致地甲病发病和加重，其病理生理基础是地甲病有甲状腺功能减退(以下简称甲减)

应激导致对甲状腺激素需求的增加，地甲病有非应激或应激情况下甲状腺功能不足，所以只能通过甲状腺肿大来弥补。

4.1 地甲病患者针对缺碘一直在进行代偿

地甲病患者针对缺碘有两方面的代偿机制，一是增加碘的再吸收，二是改变2种甲状腺激素的比例，以更有效地利用碘。在缺碘情况下，机体可通过肝肠循环将每天排泄的碘重吸收。地甲病患者T4降低，而T3维持正常水平或偏高。T3中的碘为T4的3/4，而生理活性却是T4的3～4倍，于是在T3中的每个碘原子在生物学效应方面大3倍以上[17]。

4.2 一般认为这种代偿已经足够了，地甲病患者没有甲减。但重病区出现克汀病，显然说明重病区地甲病患者在应激(怀孕等)情况下失代偿。

4.3 而IDD的发现，实际说明轻、中度病区地甲病患者在应激(怀孕等)的情况下也是失代偿的。那么显然重病区的患者在非应激情况下应该就有甲减(失代偿)。

随着对地甲病研究的深入，人们发现在地甲病病区，大量以往认为“正常”的人实际上存在着智力发育、体格发育等多种损害，其人数远比甲状腺肿和克汀病患者多。据此，1988年Hetcel提出“碘缺乏疾病(障碍)”(IDD)概念，认为碘缺乏对人体的影响是“梯度效应”，而不是“全或无效应”。地甲病区出现的各种表现称为缺碘谱，谱带中除地甲病和克汀病外，还有单纯性生长发育障碍(特别是智力低下)、单纯性耳聋、聋哑症、新生儿甲低症、新生儿暂时性甲低症、婴幼儿甲低症、激素性甲低、缺碘地区的早产、死产、流产、褥产期死亡、不孕症、性发育落后[18]等。杨弘毅1996年报道，全球受碘缺乏病(IDD)威胁的人口有16亿，由缺碘造成不同程度智力落后的人口约3亿。钱明1998年报道，我国受碘缺乏威胁的人口多达7.23亿(卫生部统计)。

朱宪彝(1979年)认为，地甲病之所以如此重要，不仅是因为很多人的甲状腺肿大，还必须考虑病区的所有其他居民也都处于缺碘的影响之下。环境缺碘所涉及的人口比地甲病患者要多得多。在地甲病流行区，甲状腺肿患者是病人，没有甲状腺肿的居民同样是缺碘的患者。冯润金(1980年)报道，新疆拜城县是重病区之一，有些公社因为地甲病和地克病严重流行不能服兵役，组织不起民兵，培养不出干部。可见本病对病区的危害是全民性的，只是程度不同而已。

Correa等(1980年)报道，在厄瓜多尔几个地克病流行区，克汀病的流行程度与智商密切相关。患病率为零的地区，智商均值为100；患病率为0.5%的地区，智商均值为88.5；患病率为8.5%的地区，智商均值为70.5[19]。1983年在曼谷召开的第四届亚洲营养年会上，曾建议用“缺碘性疾病”(IDD)来取代“甲状腺肿”。

朱家雄(1986年)报道，几十年来，许多学者都注意到在缺碘地区所谓“正常”的人群中，有相当数量的一部分人虽然不构成地克病的诊断，但是智力发育水平轻度低下，并伴有轻微的神经系统损伤和体格发育相对较差。道奇、特罗布里奇、菲埃罗、普雷特尔等曾用不同的智力测验方法，证实病区中学龄和学前儿童的智商水平普遍低于非病区的对照组儿童。我国20世纪70、80年代后，王栋等在山西、承德等地用中国比奈量表检查了缺碘地区的“正常”学龄儿童，发现这些地区儿童的智商水平普遍低于对照组。聂荣华等在湖南桃源县用陆志伟等修订的中国比奈智力测验量表对5～7岁儿童作了智商测定，孙晓楼等在黑龙江省桦川县等地采用日本的《田研、田中一比奈量表》对7～14岁学生进行了测验，也都得到类似的结果[18]。

刘玄(1989年)调查发现，碘缺乏病病区和非病区5～10岁侗族儿童智力水平有显著差异，病区智低儿童数是非病区的4.28倍，具有中等及以上智力儿童数则较非病区明显偏少。董连明等(1996年)报道，对皖南山区地甲病重病区20～24岁成人(克汀病患者除外)进行智力测试，并以非病区作为对照结果发现，语言、操作、全量表3种智商重病区均显著低于非病区，其中语言智商比操作智商更低，提示缺碘对智力发育的损害在理解、概括和抽象思维方面比形象思维与实际操作(数字符号除外)方面更大[20]。

5 甲减是寒证、阳虚

5.1 寒证、阳虚的甲状腺功能是减退的

如1981～1983年上海第一医学院华山医院发现34例慢支肾阳虚病人血清T3下降，T4无变化，称为低T3综合征[21]。邱保国、刘锐、石刚[22]、霍玉书等有同样发现，但认为T4也降低，且肾阳虚与其他阳虚无区别。

5.2 甲减表现与寒证、阳虚证征基本一致

寒证：恶寒喜暖，口淡不渴，面色苍白，肢冷踡卧，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润滑，脉迟或紧[23]。阳虚：畏寒肢冷，腹痛喜按，精神不振，大便稀薄，小便清长，少气乏力，脉微或沉迟无力[23]。甲减：畏寒无力，表情淡漠，反应迟钝，浮肿，体质量增加，面色苍白，少汗气短，心动过缓，阳痿[24]。

5.3 甲减临床一般辨证为寒证、阳虚

邬月琴等所编的《内科学》将甲状腺功能减退症辨证属脾肾阳虚、心肾阳虚、阳气衰竭3证[25]，桥本氏甲状腺炎后期多出现甲减。孔德明等辨证30例这种患者发现，其全部有肾阳虚表现，包括脾肾阳虚和心肾阳虚等，治疗以补肾助阳益气为主，方药选用右归丸加减[26]。夏勇等将桥本氏甲状腺炎后期出现甲减患者主要辨证为脾肾亏虚、命门火衰[27]。