慢性肾衰病机演变及证治探讨

2017-01-16贾泽会

中国中医基础医学杂志 2017年7期

关键词：水湿肾衰三焦

杨帆,贾泽会

(新乐市中医医院，河北新乐 050700)

【理论探讨】

慢性肾衰病机演变及证治探讨

杨帆,贾泽会

(新乐市中医医院，河北新乐 050700)

慢性肾功能衰竭(简称为慢性肾衰)是多种慢性肾脏病失治误治迁延不愈出现肾功能减退直至衰竭的一种临床综合征，其病机演变错综复杂，病情缓慢进展，症状千变万化。由于三焦壅塞不通，诸脏腑无元气滋养温煦，五脏六腑、奇经八脉、九窍均功能失常，诸证蜂起。对慢性肾衰的中医治疗以健脾益气固肾培元为本，利湿泄浊清热解毒为标，活血化瘀通络贯穿始终，软坚散结消癥于其中。

慢性肾衰；病机；证治

慢性肾功能衰竭(简称为慢性肾衰)是多种慢性肾脏病失治误治迁延不愈出现肾功能减退直至衰竭的一种临床综合征。临床可见体内代谢产物及毒素潴留、水电解质及酸碱平衡失调、内分泌紊乱。目前西医虽然对慢性肾功能衰竭的发病机理进行了大量研究，也取得了一定进展，但在临床治疗方面仍束手无策。中医药在延缓慢性肾功能衰竭进展、保护肾功能方面有其独特优势，现就其病机演变及证治规律探讨如下。

1 慢性肾衰病机演变

中医认为慢性肾衰主要由于先天禀赋不足、饮食失宜、情志所伤、劳倦过度伤肾致肾阴阳亏虚蒸腾气化功能失司而发病，亦可由于罹患慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、紫癜性肾炎等迁延不治所致。本病病位在肾，久则累及诸脏，迁延不愈终致痼疾沉疴，医治乏术。

1.1 病本在肾

中医学认为肾为五脏六腑之本，主一身之阴阳，为三焦之源、水火之宅、精血之府、元气之祖、气化之根，故“五脏之阳，非此不能发，五脏之阴，此非不能滋。[1]”所以，肾衰发生之后必害五脏六腑而出现各个脏腑系统损害，但其病机演变错综复杂，病情缓慢进展，症状千变万化。首先肾水受邪，稽留于肾之血脉经络，为肿为毒，毒邪伤及肾络造成络脉气滞血瘀，肾之脉络膜变薄、破裂，封藏失用，精血外溢，因而出现血尿、蛋白尿；进而毒邪不解，稽留肾内，既可损伤肾之温煦功能、命门火衰出现精神疲惫、腰膝冷痛、畏寒喜暖等症状，又可损伤肾之蒸腾气化功能，不能“分解血中废料，下注膀胱，由尿除之”[2]，产生水湿、浊邪、瘀毒等，若水湿、浊邪、瘀毒不解，氤氲不化，“如食物在器复盖，热而自酸”[3]，产生酸腐之毒。

1.2 迁延不治累及诸脏

上已述及肾为先天之本，具水火之能，为五脏之根，枢机之源，营卫化生之司，其在生理上与他脏密切联系，在病理上肾衰所产生的水湿、浊邪、瘀毒等必害他脏。

1.2.1 病涉脾胃三焦脾胃为后天之本，气血生化之源，主运化水谷，脾气健旺，水谷精微得以运化敷布。肾衰相火式微，水寒土湿，脾失肾阳之温煦，脾气必亏，统摄功能失常出现血尿、蛋白尿加重；脾气亏虚，水湿不运，停而为水，进一步加重水肿；又肾为胃关，肾衰胃不能司开合，通降功能失司，导致清气在下、浊气在上出现脘腹胀满；酸腐之毒扰胃，胃气上逆故见恶心呕吐、纳呆甚则出现呕血、便血之证。脾失运化，胃失和降，中轴不运，浊邪瘀毒更加郁滞进而壅塞三焦。由于三焦为孤府，通行元气，运行水液，三焦被有形之实邪壅滞，三焦不通，元气无通行之道，诸脏腑无元气滋养温煦，五脏六腑、奇经八脉、九窍均功能失常，则诸证蜂起。

1.2.2 波及诸脏由于肝肾同源，肾水受毒邪所伤，精血外溢导致肝失肾水滋养，水不涵木，浮阳不潜，阴不制阳，浊邪瘀毒上逆出现血压增高、头痛眩晕、肢麻震颤，甚则肝之阳气升而无制、亢而化风，风动则肝血失藏，风引血升，血菀于上，导致脑出血等疾患；心属火，肾属水，在生理状态下心火能下达肾水，肾水能上济心火，如此则肾水不寒、心火不亢、水火互济、心肾相交。今因肾衰水亏血虚，水火既济功能失常，血少心脏失养，心动无力，更因三焦壅塞不通、血行不畅、心血瘀阻出现胸闷、胸痛、心包积液、心力衰竭等症；肺为水之上源，主宣发肃降，通调水道，肾之直脉由肾上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本，肾衰以后浊邪瘀毒循经上犯，更因子盗母气，肺治节无权，水液代谢障碍，蓄结上焦，出现水肿加重、呼吸不利甚则胸腔积液、肺瘀血等症。

1.2.3 久病耗气由于卫气出于下焦，“卫气……常从足少阴分间行于五脏六腑”[4]，肾衰则卫气形成障碍，卫气必虚；营气出于中焦，肾衰火不生土，脾失运化，气血生化乏源，营气必亏；又脾胃亏虚，中气不生，则元气必衰，因元气之充足，皆有脾胃之气无所伤，而后能滋养元气[5]。因而出现卫气亏虚不能固护肌表，营气亏虚不能充盈血脉，元气虚衰不能温煦气化，抗邪能力低下，所以患者易得感冒、贫血、急性上呼吸道感染、肺部感染等疾病。

1.2.4 浊邪上蒙 “肾主骨生髓，髓以脑为主”[6]，“脑为髓之海”[4]，“髓海有余，则轻劲有力，自过其度”[4]，今肾衰水湿、痰浊、瘀毒等病理产物堆积，封藏失用，髓海不足，又因脾胃升清降浊功能失调，水湿、痰浊、瘀毒循经上犯，上冲于脑，神机失用，蒙蔽清窍而见头晕、头痛甚则昏愦、谵妄等症。

2 慢性肾衰中医药治疗探讨

从上可知，慢性肾衰迁延不愈必然会导致机体的阴阳失调、气化功能障碍，水湿浊毒潴留致三焦痞塞不通，五脏六腑功能失常。虽然病机演变错综复杂，症状千变万化，但总离不开脾肾虚衰、水湿浊邪瘀毒壅塞三焦之根本。陈志强[7]认为，慢性肾衰的中医病机以脾肾虚衰为本，水湿浊邪瘀毒为标。蔡浔远等亦[8]认为，慢性肾衰的中医病机以脾肾虚损为本，湿浊瘀毒为标，因此在治疗时应遵循健脾补肾、利湿泄浊、活血散瘀之大法，使浊邪瘀毒排出体外，现分别加以论述如下。

2.1 健脾益气固肾培元为本

中医认为脾胃为“后天之本”，肾为“先天之本”，所以脾胃与肾是相互资助、相互依存的。脾、胃运化水谷精微全赖肾中阳气之蒸腾气化，才能精微得运、五脏得养；而肾的精气有赖于水谷精微的培育和充养，才能不断充盈和成熟，故有“非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮”之说法。肾衰以后肾精亏虚，肾阳不足，水寒土湿，出现脾胃虚弱不能运化水谷精微，反之脾胃虚损、化源不济，则又进一步使肾精失充，如此如环无端、恶性循环，出现倦怠乏力、畏寒肢冷、纳少腹胀、腰膝酸软甚则腰痛如折等脾肾亏虚症状，故在用药上当以健脾补肾为主。赵玉庸[9]主张用杜仲、桑寄生、川断、菟丝子、仙茅、仙灵脾、巴戟天等平补阴阳之品补肾益精，黄芪、党参、炒白术、山药、茯苓健脾益气；张琪[10]主张用药轻灵常选用黄芪、党参、太子参、白术、茯苓、山药、甘草等健脾，淫羊藿、肉苁蓉、枸杞子、女贞子、菟丝子、牛膝等补肾，振奋先后天之气，使补而不滞且无留邪之弊；陈志强主张[11]常用仙茅、仙灵脾、巴戟天、补骨脂、杜仲、当归、白芍、女贞子、旱莲草、川断补肾养血，黄芪、党参、西洋参、炒白术、山药、茯苓健脾益气。总之，慢性肾衰肾精不足、阴阳两虚，当慎用肉桂、附子、干姜等大辛大热耗气伤阴之品，亦少用生熟地、鹿角胶、阿胶等阴柔滋腻之品碍脾伤胃，聚湿生痰，加重病情。

2.2 利湿泄浊清热解毒为标

慢性肾衰出现脾肾两虚、肾虚水无所主而妄行，脾虚土不制水而反克，导致水湿停聚，日久水湿氤氲酝酿成毒，产生湿浊毒邪、湿浊毒邪郁而化热，产生热毒、酸腐之毒，上述病理产物弥漫三焦，戕害五脏，可出现各种症状表现。此时当以利湿泄浊清热解毒为主，在用药上张琪[10]喜用藿香、砂仁、紫苏、草果、半夏、苍白术等辛香开散、驱除湿邪；浊毒化热者须用大黄、黄芩、黄柏、黄连等苦寒泄热、清化湿浊。陈志强[7]主张宣畅气机、三焦分消，上焦选用藿香、佩兰、香薷之品轻淸宣散、芳香化湿；中焦选用陈皮、制半夏、砂仁、白豆蔻、焦神曲、苍术、薏苡仁、黄连、黄芩、苦参、茵陈等苦温(寒)之品燥湿化浊(燥湿解毒)；下焦选用积雪草、金钱草、茵陈、萆薢、大黄、倒扣草、土茯苓、蒲公英、积雪草、豨莶草、六月雪等淡渗利湿或清热利湿泄浊之品，如此使宣通三焦，气机调畅，湿浊毒邪有去路。赵玉庸[9]主张用四苓散去泽泻加车前子、冬瓜皮、椒母等利小便，大黄通大便，并配伍枳壳、陈皮、大腹皮等药以助通利腑气，二便通利给湿浊毒邪以出路，邪去正安，并在辨证基础上加用水牛角丝、土茯苓、积雪草、六月雪、倒扣草等清热解毒之品促使毒素转化，由大毒变为小毒，控制病情进展。

2.3 活血化瘀通络贯穿始终

《临证指南医案》有“肾络”之称：“凡人脏腑之外，必有脉络缠绊，络中乃聚血之地。”叶天士认为久病失治、误治，邪气久羁必然伤及血络，并多次指出： “百日久恙，血络必伤”“经年宿病，病必在络”“久发频发之恙，必伤及络。”肾病日久,由气及血肾络痹阻而导致瘀血,临床可见面色晦暗、腰部刺痛、唇甲紫暗、舌质淡紫或有瘀斑瘀点、舌底脉络迂曲、脉细涩。为此张琪[10]多用桃仁、红花、葛根、丹参、赤芍、川芎等活血化瘀药。陈志强[7]善用川芎、当归、桃仁、红花、丹参、地龙、水蛭、乌梢蛇、地鳖虫等活血祛瘀、通经活络。任继学[12]主张以蒲黄、九香虫为主药并随证用桃仁、红花、三棱、莪术、益母草、泽兰、赤芍、血见愁、苏木等活血化瘀通络。赵玉庸[9]认为“久则邪正浑处其间，草木不能见效，当以虫蚁药疏通诸邪”，主张在丹参、当归、川芎、红花等基础上加用龟甲、蝉蜕、僵蚕、乌梢蛇、地龙、全蝎、水蛭粉等虫类药入络搜剔。

2.4 软坚散结消癥于其中

上世纪80年代，著名中医学家吕仁和教授提出肾络微型癥瘕病机学说是糖尿病肾病发生发展的关键。认为糖尿病肾病等并发症实质是消渴病久治不愈、伤阴耗气、痰郁热瘀互相胶结于络脉形成微型癥瘕，并应用“微型癥瘕”理论指导糖尿病肾病的临床治疗，取得了很好的疗效。王耀献[13]等据此提出慢性肾脏疾病由于失治误治迁延不愈造成机体气滞、血瘀、毒留而形成微型癥瘕，聚积于肾络，损伤肾脏。通过肾脏病理亦可看到，肾脏组织在疾病状态下会出现细胞外基质堆积、血管袢闭塞[14]、球囊黏连[14]、局灶或节段性肾小球硬化与肾间质纤维化[14]等。王耀献[13]等认为，从微观角度来看上述病理表现可归属于“癥瘕”范畴，在用药上[13]常以莪术、全蝎、蜈蚣、穿山甲、海藻、三棱、鳖甲消积化癥。其鳖甲咸以软坚，莪术、三棱辛以破结，深合“积之为义，日积月累”，痰瘀毒相互胶结，息以成积之病理。任继学[15]主张应用昆布(水浸去咸味)、醋炙牡蛎、黑石脂(水飞3次)、醋鳖甲、蜣螂虫散结消癥，软坚散结消癥为慢性肾衰的治疗开启了一条新的辨病论治思路。

3 结语

慢性肾衰病情是不断发展变化的，病机演变错综复杂、千变万化，病情缠绵难愈，治疗颇为棘手，如何防止其病恶化、保护残余肾单位成为众人关注的焦点。中医药对于阻止慢性肾衰的早期病情进展临床效果令人满意，因此研究其病机演变及证治规律，建立和完善切实有效符合慢性肾衰发展变化规律的辨证论治体系，才能给该病的临床辨证治疗及研究提供一个科学、规范的研究平台。

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