冠心病从痰论治的现代理论研究❋

吴玉婷，周迎春

(南方医科大学中医药学院，广州 510515)

【综述】

冠心病从痰论治的现代理论研究❋

吴玉婷，周迎春△

(南方医科大学中医药学院，广州 510515)

中医虽无“冠心病”之名，但其相关内容散见于“心痛”“厥心痛”“真心痛”“卒心痛”等各篇。随着社会的发展及人们在“以酒为浆、以妄为常”的生活方式主导下，中医对冠心病的治疗更加重视“治痰为先”的思想。故将从中医学痰邪致病的病机特点及痰与冠心病危险因素即炎症与感染、高脂血症、糖尿病、高血压、血液流变学、心肌纤维化等相关性出发，从现代医学角度揭示中医药防治冠心病的理论基础，提高其治疗的针对性，彰显中医治疗优势。

冠心病；痰；炎症；感染；高脂血症；糖尿病；高血压；血液流变学；心肌纤维化

冠心病是指冠状动脉粥样硬化导致血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心肌病(心脏病)，属于中医学“心痛”“厥心痛”“真心痛”“卒心痛”等范畴。近年来，随着再灌注技术及药物等在冠心病治疗中的迅猛发展，冠心病患者的死亡率已明显下降，但其发病仍与炎性、感染、免疫等有密切联系。如何更好地防治冠心病已成为突出难题。本文将试从痰与冠心病危险因素的相关性出发，从现代医学角度揭示中医药防治冠心病的理论基础。

1 中医对痰致冠心病的认识

痰作为冠心病重要的致病因素之一，早在《灵枢·五味》已有“心病宜食薤”的记载，并最早把痰饮列为胸痹心痛的病因。此后历代医家多有发挥，然其病机不外乎以下几方面。

1.1 心脾相关

《景岳全书·痰饮》曰：“痰，即人之津液，无非水谷之气所化。此痰亦既化之物，而非不化之属也。但化得其正，则形体强，营卫充。而痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。”然痰涎痹阻脉络往往脾痛连心。

1.2 心肝相关

《素问·脏气法时论》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛”，其位置即是肝胆经循行所过之处，可见母子相关。肝失条达，如《三因极一病证方论》言：“……七情泊乱，脏气不行，郁而生涎，涎结为饮。”痰饮阻滞气机、痹阻心脉，即可发生胸痹心痛之证。

1.3 心肺相关

中医言“诸血者，皆属于心”“诸气者，皆属于肺”。肺朝百脉主治节，具有灌心脉以行气血的作用。若肺失宣发肃降，聚湿生痰，阻滞气机，血行不畅，或痰作为致病因素影响气血运行，均可致心肺功能失常而出现胸痹心痛之证。

1.4 心肾相关

《景岳全书·杂证谟》言：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。”冠心病日久伤及心阳，穷及肾精，心火不能下温肾水，肾水不能气化上泛凌心，痰浊、瘀血等邪乘虚而入，血脉瘀阻亦可见胸痹心悸、水肿、气喘等症。

2 痰与冠心病危险因素的相关性

2.1 与炎症、感染的相关性

作为冠心病的危险因子，炎症和感染在动脉粥样硬化的发生、斑块破裂、血栓形成过程中占有重要位置。如炎症过程中常见的渗出性炎症，以血管内容物的渗出为主要特征，形成各种渗出液或漏出液。正如《景岳全书·痰饮》曰：“痰，即人之津液，无非水谷之气所化”；“痰涎本皆气血，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎”。可见炎症过程中的渗出液或漏出液与痰涎本属一类，常表现为液态的“痰”；炎症的增生性改变则为“有形之痰”。此外除先天禀赋外，饮食在痰湿质的形成中亦占有重要地位。中医认为，肥能生热，甘能壅中，肥性滞、甘性缓、肥甘厚味壅滞中焦，气机升降失常，使中阳不运而形成痰湿。杨徐杭[1]等通过炎症和感染因子与冠心病中医证候关系的研究发现，痰浊内阻证组白细胞介素- 18(IL- 18)、基质金属蛋白酶- 9(MMP- 9)、可溶性CD40配体(sCD40 L)与非痰浊、血瘀证组比较有显著差异，可作为冠心病中医证候微观辨证及抗炎治疗的参考指标，提示痰饮浊邪与炎症、感染指标密切相关。

2.2 与高脂血症的相关性

血脂即血浆中所含脂类的统称，其来源有两种途径，即内源性和外源性。内源性血脂是指在人体的肝脏、脂肪等组织细胞中合成的血脂成分，外源性血脂是指由食物中摄入的血脂成分。中医虽无“高脂血症”病名，但却有相关描述。正如清5张志聪在《黄帝内经灵枢集注》言：“中焦之气，蒸津液化，其精微溢于皮外则皮肉膏肥，余于内则膏脂丰满。”张景岳在《类经》言:“膏，脂膏也。津液和合为膏，以填补于骨空之中，则为脑为髓，为精为血。”可见，中医学中的膏脂与现代医学血脂相类无别，均来源于脾胃所化生的水谷精微。正常情况下，膏脂具有提高抗御病邪的作用，《素问·异法方宜论》言:“其民华食而脂肥，故邪不能伤其形体。”若中焦气化转输失常，余内膏脂过剩，津血稠厚，血行失畅，其壅滞于血脉者，可造成冠脉狭窄或阻塞，从而诱发冠心病。此外气血不能正常运行，终必瘀血为患。正如《血证论》云:“血积既久，亦能化为痰水”；亦如《医学入门》云:“痰乃津血所成”，痰瘀互结，互为因果，胶着难解，从而使病情进一步加重，缠绵难愈。宋月琼[2]等对92例高脂血症患者进行饮食习惯及运动行为干预6个月后发现，患者血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL- C)及高密度脂蛋白胆固醇(HDL- C)均控制在适当水平。这一发现从现代医学角度说明膏脂即水谷津液的另一种存在形式，为从饮食控制调节患者血脂水平提供了理论依据。此外，孟庆坤[3]等采用二陈汤加减治疗高脂血症患者，4周后发现患者TC、TG、HDL- C、LDL- C水平较治疗前均有改善。贾飞宇[4]等采用降浊化痰汤治疗8周后，患者平均TC降低 15.1%、TG降低30.82%，HDL- C升高19.64%，LDL- C降低 22.95%，可见高脂血症与痰关系密切，可化痰调脂。

2.3 与糖尿病的相关性

《素问·杂病论》指出：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”又如《灵枢·本脏》言:“脾脆善病消瘅”；《素问·脏气法时论》亦言：“脾病者，身重善饥。”可见《内经》就有对肥甘厚腻易伤脾生痰进而发展为消渴的记载[5]。中医认为“肥白人多痰湿”，刘艳骄[6]等通过流行病学的研究方法，探讨肥胖人痰湿体质与糖尿病的相关性时发现，被调查的370例病人中，痰湿体质的发生率是64.94%，其中肥胖人痰湿体质的发生率是98.93%。梅仙岳[7]等发现2型糖尿病痰湿质患者发生动脉粥样硬化的危险性明显高于非痰湿体质患者，可见糖尿病及其并发症与痰湿密切相关。此外盛梅笑[8]等研究发现，痰湿证可见于2型糖尿病的整个病程中，且随着慢性血管病变的出现兼痰湿证者亦增多，从而提示糖尿病从痰湿治疗或将有助于减缓患者病程进展。张利明[9]等发现，小陷胸汤不仅能有效降低患者血糖、改善患者血脂，还能纠正糖尿病前期痰湿蕴热偏颇体质，达到逆转和阻止疾病发展的作用，这在治疗方面也印证了糖尿病从痰治的重要性。

2.4 与高血压的相关性

高血压是促发动脉粥样硬化最重要的危险因素，其发生发展机制可能与脂质浸润学说、血管内皮损伤分泌多种生长因子、黏附因子及趋化因子，炎症及交感神经和肾素- 血管紧张素系统长期处于亢进、激活状态有关，属于中医“眩晕”范畴。汉5张仲景认为,痰饮是眩晕发病的原因之一，并用泽泻汤、小半夏加茯苓汤治疗痰饮眩晕。元5朱丹溪倡导痰火致眩学说，并提出“无痰不作眩”的观点。明5龚廷贤在《寿世保元》中亦有半夏白术天麻汤治疗痰涎致眩的记载[10],可见痰涎与高血压发病密切相关。现代研究发现，痰湿质是原发性高血压的主要体质影响因素之一[11]。痰湿证高血压患者亦存在炎症、脂质代谢、血流动力学等指标异常[12-13]，共同参与动脉粥样斑块形成。此外多项研究证实[14- 16]，主治风痰上扰证的代表方半夏白术汤加味，不仅具有降压、调脂的作用，同时亦具有降低同型半胱氨酸、尿酸水平及改善胰岛素抵抗等作用。其他研究也证实，化痰方配合降压药较单用降压药而言有更好的降压疗效，为高血压从痰论治提供了客观理论依据。

2.5 与血液流变学的相关性

近年来研究显示，冠心病患者血液黏度及血液凝固性增高，血液易趋高凝状态诱发血栓形成，而冠状动脉腔内血栓形成，造成管腔堵塞是冠心病发生发展十分重要的因素。中医认为“稠浊者为痰”，痰性黏滞胶着、滞涩血运，痰瘀等有形之物既可滞着于动脉壁上形成斑块，造成管腔阻塞，又可导致血液流变学异常产生瘀血，从而导致冠心病的发生。吴建奇[17]等通过肺虚痰阻证大鼠模型研究发现，单核细胞趋化蛋白- 1(MCP- 1)、细胞间黏附分子(ICAM- 1)、血管细胞黏附分子(VCAM- 1)都较正常组大鼠水平要高，提示黏附分子、趋化因子介导细胞与细胞间，细胞与基质间或细胞-基质-细胞间的黏附，及其引起的气道黏液高分泌可能是狭义之痰的痰性黏滞的表现之一。大量临床研究[18]亦发现，冠心病痰浊证血液流变血指标均发生了不同程度的改变。此外，梅琼[19]等通过动物实验研究发现，化痰活血通络方具有降血脂、降低血液黏稠度及改善心脏血流动力学的作用。由此可见，血液流变学是中医痰证的本质之一，同时也为中医从痰论治冠心病提供了理论基础。

2.6 与心肌纤维化的相关性

心肌纤维化是指在各类致纤维化因素的刺激下心肌胶原纤维不成比例增多，细胞外基质过度沉积，从而造成心肌僵硬度增加、心肌收缩及舒张功能下降、心肌的电生理紊乱和心律失常的一类疾病，最终可导致心力衰竭和猝死，是冠心病心梗后心室重构的主要表现之一，属于中医学“心悸”“怔忡”“胸痹”“痰饮”“喘证”“水肿”等范畴。心肌纤维化属于冠心病中后期病变，总属本虚标实、久病入络之证。本虚以气血阴阳亏虚为主，标实以痰浊、血瘀为要。如《赤水玄珠·中风》指出：“津液者，血之余，行乎脉外，流通一身，如天之清露，若血浊气滞，则凝聚为痰，痰乃津液之变，遍身上下，无处不到。”可见“津血同源、痰瘀同源”，痰瘀胶着于心脉，心脉失养，故可见“心悸”“怔忡”等临床表现，阻滞于心脉不通则痛，故可见“胸痹”之证。久病入络，痰瘀互结，《内经》有“血不利则为水”的记载；《血证论》亦有“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”的论述。故可见患者后期有水液溢于肌肤，按之没指，有形可征的水肿；血行不畅，水溢脉外而致脏腑组织黏膜的充血水肿及由血脉渗入体腔内的积液，如胸水、腹水、心包积液等[20]表现为喘促、胸闷、腹水等，与现代医学左心衰及全心衰相似。沈雁[21]等通过新生大鼠心肌成纤维细胞体外培养研究发现，栝楼薤白半夏汤对血管紧张素Ⅱ诱发心肌成纤维细胞增殖与胶原合成具有抑制作用，从而改善心肌纤维化。亦有大量文献[22]研究表明，栝楼薤白半夏汤对心肌缺血及缺血再灌注损伤，及其伴随发生的心肌炎症损伤、心肌细胞凋亡、心肌纤维化等具有明显的保护作用。由此可见，痰瘀在冠心病后期心肌纤维化的进程中亦占有重要地位。

3 结语

综上所述，随着现代科学方法在中医理论和临床实践中的广泛应用，大量研究已证实痰与冠心病的一些重要危险因素及发病机制具有密切联系，并不断有从代谢组学、基因组学及蛋白质组学研究痰证本质的报道[23]，为冠心病从痰论治提供了现代理论依据，但仍存在以下几方面不足。一是由于证候的复杂性，痰邪在致病的同时常常兼夹其他病邪或产生其他病理反应，从而易出现不具特异性的临床表现甚至变生他病，缺乏痰证的共性指标；二是痰证实验室指标不具备特异性，仍缺乏优势及立足点；三是痰证兼证各异、兼夹易变，缺乏特异性较高、便于重复及公认的动物模型。笔者认为，虽然痰证是涉及全身的一种生理病理过程，且致病广泛、变化多端，但在以后的研究中始终坚持以中医理论为指导，结合临床及现代研究技术，必将有益于痰证冠心病患者的治疗，提高治疗针对性，彰显中医治疗优势。

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广东省科技计划项目(2014A020221013)-基于多组学联合分析及虚拟筛选的中医复方研究新方法探索;国家自然科学基金面上项目(81373575)-心梗后心室重构中5- LOX/CysLT2R途径的作用及补阳还五汤调控;国家自然科学基金面上项目(81673805)-基于TGFBR1探索补阳还五汤防治心梗后心肌纤维化的机制及物质基础;广东省中医药局科研项目(20161167)-基于生物钟蛋白BMAL1探讨归脾汤治疗心梗后心室重构的机制;广东省省级科技计划项目(2016A020226026)-基于生物钟蛋白BMAL1探讨归脾汤治疗心梗后心室重构的机制

吴玉婷(1990-),女,重庆江津人，在读硕士，从事中西医结合心血管疾病的临床与研究。

△通讯作者：周迎春，Tel：13924236402,E-mail:zhychun@126.com。

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