岑鹤龄温病思想对现代卫气营血辨证理论之完善❋

王进忠，钟世杰，杨荣源，冯维斌

(1.广州中医药大学第二附属医院，广州 510120; 2.香港东华医院，香港)

【临证验案】

岑鹤龄温病思想对现代卫气营血辨证理论之完善❋

王进忠1，钟世杰1，杨荣源1，冯维斌2△

(1.广州中医药大学第二附属医院，广州 510120; 2.香港东华医院，香港)

卫气营血辨证揭示了温病发展的一般规律和治疗原则。但长期以来诸多医师将卫、气、营、血理解为病位的固定更易，且忽视温病发展过程中的正邪相争，对疾病后期的正气虚衰缺乏足够重视。岭南名医岑鹤龄结合现代温病临床实践，参考温病发展过程中的正邪相争及疾病后期正气虚衰的普遍现象，提出“犯卫”“在气”“入血”“伤阴”“亡阳”的现代温病辨证纲领，其中入血伤阴是热病证候的分水岭。针对其在卫者创立青柴灵口服液，为扭转和预防伤阴、亡阳危候，创立岑氏凉血救阴方。故结合现代研究进展，认为岑鹤龄温病思想较为符合当前温病的发展规律，其理法兼备，是对卫气营血辨证理论在新时代背景下的完善，有益于指导现代温病诊治，值得进一步深入研究。

卫气营血辨证；现代；岑氏凉血救阴汤；岑鹤龄

岑鹤龄(1920- 1995)是广东省中医院已故广东省名老中医，其学贯中西，勤奋好思，在岭南温病、肝病以及中医养生方面皆有独到心得。我院2014年建立岭南岑氏杂病流派工作室，以系统整理其学术思想。

在温病方面，结合现代温热病临床诊治实践，从营血病机相同以及正邪相争两个方面，对传统卫气营血辨证理论提出了新见解，确定了“犯卫”“在气”“入血”“伤阴”“亡阳”的现代温病辨证纲领，其中入血伤阴是热病证候的分水岭，也是扭转和预防伤阴、亡阳危候出现的治疗重点。并针对热邪犯卫创立青柴灵口服液，针对入血伤阴创立岑氏凉血救阴方。岑鹤龄温病思想理论与临床应用兼备，结合近年来SARS、登革热、禽流感以及流行性出血热等传染病的疾病演变规律和现代温热病研究进展，发现其温病思想贴近当前临床实际，是对传统卫气营血辨证的有益补充，有较高的学术价值，特进行整理报道供同行批评指正。

1 “犯卫”“在气”“入血”“伤阴”“亡阳”现代温病辨证纲领提出之背景

卫气营血辨证是清代温病大家叶天士提出的温病辨证纲领。他在《外感温热》提出：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”后世将此归纳为卫气营血辨证，由吴鞠通进行详细论述，并配备相应方药指导临床应用。

卫气营血辨证揭示了温病传变过程中的病机变化规律，对温病诊治起到指导作用，成为叶天士温病思想的核心内容和学术精华。长期以来，诸多医师认为“卫气营血”反映温热病发展的固定规律，代表邪气侵入机体时病位的孤立变化，入气则与卫无关，入血则与营各异，将卫气营血看作代表固定不变的病位，各自为营。然而临证中我们不难发现，现代温热病发展过程并非如此呆板，往往各个阶段共同出现，如卫气同病或营血同见的病例不在少数。此外卫气营血辨证纲领强调邪气肆虐过程，而忽略疾病背后存在的正邪相争，尤其在疾病后期患者也会出现伤阴、亡阳或正虚邪恋的临床表现，如此单纯以卫气营血辨证难以囊括疾病全程。笔者在整理岑鹤龄温病学术思想中发现，他从现代温热病临床表现和正邪相争角度入手，创立“犯卫”“在气”“入血”“伤阴”“亡阳”的温病辨证纲领，并制定不同方药进行治疗，对现代卫气营血辨证理论进行了完善。

2 卫气临床多易鉴别，而营血往往共存，其具体的分类方式需要重新梳理

岑鹤龄[1]认为温病初期由表而入，起初邪入皮表，表现为外感症状视为卫分；及至病邪入里，湿热交蒸，热势不退，肺、胃、肠腑、胸膈等多个部位均可受影响，甚至烦躁神昏谵语亦可出现，是为气分。卫分与气分以表里分类，临床容易鉴别。而对于营分、血分，其病位关系历来医家没有清晰描述，现代医家[2-3]对此也多存在争议，认为卫气营血辨证在确定病位和病变脏腑上过于笼统，治疗论述不详尽。从古籍记载和临床表现来看，多认为斑点隐隐病在营，而斑疹显露则在血。但分析来看，营血之证实均为邪气入血，一为血中之气，一为血中之血，只是病情程度不同。如心神不安、烦躁难耐在营，而病情发展到神昏谵语则在血，实际均是病情的轻重有别。叶天士治疗营血证大法“入营尤可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”。 “透热转气”之犀角、玄参、羚羊角等与“凉血散血”之生地、丹皮、阿胶、赤芍等均具有清热凉血的功效。如此可见，入营入血的治则均需要清热凉血，而反证营分血分之病机与邪气入血均有一定关系。总体来看，营分血分其临床表现、病机特点与治疗原则具有相似性，因此岑鹤龄认为二者可同归为“入血”。

当代部分医家对营血两证的病机关系研究反映二者均属温病伤阴、血分受损、病机相同，而病情程度有别。如杨进[4]结合温热病临床特点认为，营血阶段较多出现热瘀表现，其实质在于温邪伤阴，根据伤阴程度不同，表现为不同的斑疹及出血现象。概括而论，营血可分为“瘀血倾向”与“瘀血形成”2个阶段。此外正如叶天士所说“肺主气属卫，心主血属营”。有学者[4-6]认为，叶天士此言实则指卫气为阳，营血为阴，病及营血对应的应是实质脏器的损害，而营分为入血之初，表现为入血的轻浅阶段。同样郭海[7]认为，卫分证与气分证是人体功能障碍病变，而营分与血分则以脏器实质损害为主。

临床发现，目前传染病的演变与既往温热病的卫气营血进展规律有所不同，其显著特点即为营血病机的同一性更为明显。如在SARS的治疗方面，曹洪欣[8]等认为，SARS的初期、极期及恢复期的病因病机和证候要素分别对应卫分、气分及(营)血分3个阶段，提示营血辨证作为同一阶段出现。韩凡[9]对当代12位名老中医治疗登革热的辨证经验进行总结，其中确定的4种常见辨证中将营血归为同一病机进行分析，反映当代名老中医对营血证之分并不完全明晰，营血证病机存在一致性。

案1：患者黄某某，男，25岁，住院号6049839，于2014年10月7日以“发热3天”为主诉急诊就诊。患者10月4日开始出现发热，热峰39.7 ℃，头痛恶寒，周身酸痛，口干口苦，咳嗽，舌红苔黄腻，脉数。考虑外感湿热、卫气同病，选方银翘散加减。2 d后患者高热不退，烦躁，全身皮肤散见针尖样出血点，部分融合成片，口干口苦，遂急诊复诊。登革热抗原检查阳性，明确登革热诊断，胸片提示肺部感染，收入院进一步诊治。入院舌红、苔黄腻、脉弦滑数，考虑热毒内盛、热入血分、营分血分二证共见，治以犀角地黄汤加味清热凉血。2 d后患者热退，皮肤出血点逐渐消退，后痊愈出院。

本病属于登革热轻症，初起外感症状明显，考虑外感湿热，卫气同病，以银翘散加减清热祛湿解表。后迅速出现皮疹及皮下出血，临床营分、血分表现同在，均以邪入血分论治。

综上分析，现代温病卫气营血辨证中，卫分证、气分证临床表现分明，而营分血分往往共同存在，当前传染性疾病临床表现以及部分动物实验均可提供例证。营血病机均为病入血分，脏器器质性损害，只是入血之浅深、病情之轻重不同，但二者可同归为“入血”。

3 正邪相争贯穿温病发展全过程，温病演变不能忽略后期虚证

岑鹤龄认为，正邪相争是疾病发生发展的关键影响因素，传统卫气营血辨证关注到温邪发展过程的邪气肆虐，而对正邪相争尤其是阳气受损的情况未能详细述及。长期以来，诸多医家以温邪伤阴的致病特点，总结出温病发展过程中阴津耗伤的临床表现，形成“伤寒伤阳，温病伤阴”的观念。然而除伤阴之外，温病后期伤阳之证同样广泛存在，并且往往成为疾病的主要矛盾。究其原因，一则温病治疗过程中过用寒凉之品导致阳气受伤，二则汗出过多或者疾病后期阴损及阳、阴液耗损、孤阳上越，均可导致亡阳之证。此外，随着现代医疗水平的提高，温热病危重患者生存周期延长，较之以往更易发现疾病后期的正气虚损现象。

温热病后期虚证多见的现象在现代病毒性疾病发展过程中有突出表现，其病机特点也为部分医家所重视。刘亚敏[3]在探讨卫气营血辨证不足时，也提出其对温病后期认识不够全面，没有概括和反映温病后期肺胃阴虚、肝肾阴虚以及正虚邪恋的证候特点。2003年非典期间，颜德馨指导SRAS诊治，提出“湿、热、瘀、虚、毒”五大关键病机特征，其中虚证在SRAS后期病人中广泛存在。陈俊、凃晋文[10]在中医药辨证治疗流行性乙型脑炎的临床观察中同样发现，疾病恢复期出现正虚邪恋辨证特点，这种临床表现一定程度上与岑鹤龄的温病思想相契合。

案2：患者黄某某，女，51岁，住院号6045783，于2016年2月27日因“高热3天，加重伴气促1天”入院。患者2月25日出现恶寒发热，热峰39.6 ℃，头痛、周身酸痛、咽痛、咳嗽少痰，次日于我院急诊就诊。血常规示白细胞减少，症见舌暗红、苔黄腻、脉浮滑，考虑风热外袭给予银翘散加减。西医考虑病毒性发热给予对症治疗，当时热退返家。26日患者仍有高热且出现气促，急诊复诊血常规血小板减少，胸片提示肺部感染遂收住院。入院后明确诊断流行性出血热。入院4 d后患者仍有发热，大便未解，血小板进行性下降，阴道出血，咯血痰，气促加剧，出现呼吸衰竭，给予输血、呼吸机辅助通气治疗，查其舌淡暗、苔黄厚腻、脉滑数而邪在气血，以承气汤加减清热通腑泻浊降气。治疗2 d后患者热退，其舌暗红、苔薄黄、脉细、正虚邪恋、肺脾两虚，以竹叶石膏汤加减益气生津合胃，经治疗患者好转出院。

以上患者为流行性出血热重症，起病邪在卫，而后入气血，疾病后期出现正虚邪恋、肺脾两虚的表现，须以益气生津，促进机体恢复，这与岑鹤龄主张关注正邪相争在温病演变过程中的作用、疾病后期需养阴益气的观点相符合。此外本文虽未举例，但温热病重症患者病情恶化，出现伤阴、亡阳以致死亡的案例广泛存在，同样需要引起足够重视。

4 温病辨证纲领用药经验

岑鹤龄提出温病辨证纲领，并针对不同阶段制定治法方药。其中针对“犯卫”出现的恶寒发热、疲乏骨痛、口苦咽痛等症状，创立了广东省中医院院内制剂青柴口服液(青蒿、牛蒡子、柴胡、威灵仙、黄芩)，其中威灵仙的应用最具特色。威灵仙祛风湿、通经络、止痛、消骨鲠，现代研究[11]认为其具有镇痛、降低痛阈的作用，可改善头痛、周身骨痛症状。此外威灵仙松弛平滑肌[12]，可缓解气道平滑肌痉挛，减轻咽痛、咳嗽等不适。

岑鹤龄在温病“入血”“伤阴”阶段救治过程中，遵循“留得一分津液，便有一分生机”“阴液得补，脉复于常”的观点，认为危重病人一旦热入血分，即热灼耗阴而导致亡阳的危候。故在多种感染性疾病的急救中，时刻注意护阴、养阴这一提高温病疗效的重要环节。他结合临床心得，提出入血伤阴是热病证候的分水岭，清营汤、犀角地黄汤是热入血分的主要方剂，生脉散、加减复脉汤、大定风珠丸是常用治疗伤阴主证的方剂。在临床观察中，发现伤胃阴加重后出现肾阴损耗。护胃阴更是抢救的关键，一旦出现肾阴之大损则病情难以逆转。岑鹤龄在继承诸方的基础上，总结创立岑氏凉血救阴汤：生牡蛎30 g，生鳖甲30 g，生龟板20 g，熟地黄20 g，石斛30 g，白芍15 g，麦冬15 g，丹皮15 g，阿胶10 g。该方3种动物贝甲并用，其滋阴潜阳之功能增强；阿胶补血助阴，重用石斛、麦冬护卫养阴；熟地、丹皮、白芍虽曰清火而实滋阴，虽曰止血而实去瘀，瘀去新生，阴滋火息，可谓探本穷源之法。他常以该方参与广州知名西医医院热病危证抢救，极具疗效。

综上所述，当前温热病的临床表现、演变规律及辨证分型与历史记载并不完全相符，考虑与激素、抗生素、血液制品以及呼吸机、血液透析等药物与技术应用有一定关系。分析目前温热病演变规律，需要重新认识卫气营血辨证，不可呆板地认为其仅仅反映了病邪侵入人体的病位变化，其主要矛盾也并非仅在邪气肆虐，更要认识到其背后存在的正邪相争以及疾病后期的正气虚损，尽早预防实证转虚。岑鹤龄提出的“犯卫”“在气”“入血”“伤阴”“亡阳”温热辨证纲领，并针对性地制定青柴口服液和岑氏凉血救阴汤，是对现代卫气营血辨证理论的完善，具有一定临床指导意义，值得进一步的深入研究。

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Discussion of the Improvement of Wei Qi Ying Xue Syndrome Differentiation by CEN He-ling Warmed Disease Thought

WANG Jin- zhong1, ZHONG Shi- jie1, YANG Rong- yuan1, FENG Wei-bin2△

(1.The Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510120, China;2.Tung Wab Hospital Hongkong)

Wei Qi Ying Xue syndrome differentiation reveals the general development rule and treatment principle of warmed disease. But for a long time many doctors view this as disease- bit shift，while ingnoring the struggle between vital energy and pathogenic factor during the disease development, and have lack sufficient attention on deficiency of the vital- qi at late disease. Lingnan famous doctor CEN He-ling combined clinical practice and referred to the struggle between vital energy and pathogenic factor during the disease development and the deficiency of the vital- qi at late disease, then proposed “invasive Wei” “in the Qi““Into the Xue““damage Yin” “Yang’s death” as modern warmed disease syndrome differentiation guiding principle. Which pathogenic factor into blood and damage Yin is the watershed in warmed disease. Also,CEN He-ling created Qingchailing oral solution for Wei stage and Cen’s Liangxuejiuyin formula in order to reserve and prevent damaging Yin even Yang depletion. Combined with modern experimental research and clinical survey，we found the syndrome differentiation is more in line with the current law of warmed disease development. It has theory and method and perfects the traditional Wei Qi Ying Xue syndrome differentiation in modern time. It is useful to guide the diagnosis and treatment of modern warmed disease, and is worth further study.

CEN He-ling; Wei Qi Ying Xue syndrome differentiation; Modern time; Cen′s liangxuejiuyin formula

广东省中医院青年中医人才项目(E45212);广东省中医院岭南岑氏杂病流派传承工作室项目(E43602)

王进忠(1982-)，男，山东人，主治医师，医学博士，从事中西医结合急诊及岭南中医名家经验传承研究。

R254.2

A

1006- 3250(2017)07- 1020- 03

2017- 01- 23

△指导老师