脊柱术后脑脊液漏的治疗

王 伟 夏庆福 黄立军 张玉双

（北京市朝阳急诊抢救中心，北京 110000）

脊柱术后脑脊液漏的治疗

王 伟 夏庆福 黄立军 张玉双

（北京市朝阳急诊抢救中心，北京 110000）

目的 探讨脊柱术后脑脊液漏的各种治疗方法。方法 对脊柱骨折及骨病的患者术后出现脑脊液漏的进行观察治疗。结果 仅通过更换切口敷料和预防使用抗生素治疗脊柱手术术后脑脊液漏，效果较差，而通过延长术区引流时间，间断夹闭引流管和经皮蛛网膜下腔引流可取得理想的效果。结论 延长术区引流管，间断关闭引流管和经皮蛛网膜下腔引流治疗脊柱手术术后脑脊液遗漏安全且效果可靠，并发症少，治疗费用低，减轻了患者经济负担及痛苦、缩短治疗时间。

脑脊液漏；脊柱手术；治疗

脊柱脑脊液漏：脊柱手术中硬膜破裂会引起术后脑脊液流出，包括在引流液中或者从切口中出现脑脊液，如不及时处理都会出现脑脊液漏，进而出现硬脊膜假性囊肿，引发神经根损伤[1]。有更为严重的患者还会发生感染现象，出现脑膜炎或蛛网膜炎，甚至合并脑脓肿及颅内出血。积极的处理方法很多，我院近年来采取延长术区引流时间，间断夹闭引流管和经皮蛛网膜下腔引流，取得了良好的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2014年1月至2016年1月我院行脊柱手术1089例，其中脊柱骨折的患者701例，骨病的患者388例，其中发生脑脊液漏的患者32例，有2例患者自手术切口漏出。男性患者21例，女性患者11例。颈椎患者4例，采取颈椎前路手术，胸椎8例，采取胸椎后路手术治疗，腰椎20例，采取腰椎后路手术。术中采取间断缝合19例，均给予硬膜囊破裂处覆盖明胶海绵及喷洒生物蛋白胶等处理。术后放置负压引流管1～2枚。

1.2 治疗方法：术后卧床休息为预防脑脊液漏的基本处理方法，俯卧位为主的综合治疗是治疗术后脑脊液漏的有效方法。术后1～2 d，仰卧位或侧卧位为主，术后3～4 d，采取侧卧或俯卧位为主，如出现持续性头痛，脑脊液漏出量较多，采取头低脚高位。应用醋氮酰胺（能降低脑脊液分泌）和利尿剂，选择敏感且易于透过血脑屏障的抗生素，或者根据脑脊液培养和药敏试验结果选择广谱抗生素，防止手术切口感染或颅内感染发生。同时预防电解质紊乱，如果患者出现头痛等低颅压症状，可每天补充1000～1500 mL平衡液，利于脑脊液的产生和循环，防止严重的低颅压头痛症状。采取头低脚高体位；对于后路术后患者，采取俯卧或左右侧卧位，避免平卧；密切观察患者的生命体征，引流液的量和色，耐心倾听患者的主诉，及时补充钠盐，维持电解质平衡；若术后引流液为稀薄血性，且引流量第3天大于150 mL，提示脑脊液漏的发生。首先应将负压引流改为平压引流。在引流第4天关闭引流管道，夹闭引流管1 h后再开放1 h，按此法循环1 d；在术后第5天采取开放10 h后夹闭2 h，并按此法循环1 d；在术后第6天开放9 h后夹闭3 h；在术后7～10 d夹闭10～11 h后开放1 h。在术后第10天，如果引流量低于30～40 mL，可拔除术区引流管。引流期间根据引流量情况及时调整夹闭时间，引流管拔除后采用深层“十”字缝合法多针缝合，缝合后采取俯卧位3 d，且保持盐袋压迫。如果术后4 h内，术区引流管内引流液为稀薄血性，引流液体多于250 mL，可于腰部行经皮蛛网膜下腔引流。采用脑室引流专用装置（美国美敦力公司提供）进行治疗。体外引流袋与三通管要求完全封闭连接，控制脑脊液的引流量为100～200 mL/d，由于引流袋和蛛网膜下腔间完全封闭，可通过调整引流袋的高度来控制脑脊液的引流速度和引流量，于手术切口处完全无脑脊液漏5 d后拔除引流管。

2 结 果

术后引流时间为5～8 d，平均时间6.9 d，所有患者均未出现手术切口流出脑脊液的情况，均没有进行追加治疗，且没有逆行性感染者，拔管后提取引流管内残留物，对其进行一般细菌培养，没有发现细菌生长。术后12～14 d手术切口一期拆线，没有发现假性硬膜囊肿。

3 讨 论

脊柱手术中硬膜损伤是手术后脑脊液漏的主要原因，所以，预防术后脑脊液漏的关键是术中仔细的缝合及修补破裂的硬膜囊[2]。但是术中硬膜囊损伤严重，无法修补，术中可给予明胶海绵及生物蛋白胶的处置。虽然术中经过了仔细的处理，但术后脑脊液的发生仍较常见。以往一直认为术后通过卧床、及时更换切口敷料和预防使用抗生素即能取得良好的治疗脑脊液漏的效果。但是临床过程中较多数的患者极易出现手术切口的延迟愈合后导致手术切口感染的发生，同时近几年内脊柱内固定材料的增加，各种细菌感染的增多，开始提倡积极处理并应迅速解除这一并发症。目前各种处理方法较多，我院采取延长术区引流时间，间断夹闭引流管和经皮蛛网膜下腔引流，取得了良好的疗效。首先医护人员应及时的观察患者术后的引流量及性质，根据引流的情况采取延长术区引流时间，间断夹闭引流管的时间；同时根据术中硬膜囊破裂口的大小及术后引流量的情况可采取经皮蛛网膜下腔引流。延长术后引流时间同时间断夹闭引流管的优点：流回到患者脑组织的漏出的脑脊液，组织压力会增加，当压力不断上升到平衡后，会加快患者硬膜口快速闭合，在减少脑脊液漏的同时，还缩短了手术切口的愈合时间，缩短患者住院时间，有利于切口的恢复。延长术后引流管的时间，同时间断关闭引流管，有利于手术切口的愈合，保证了手术安全，减少手术切口感染的风险。定时间断地关闭引流管，还可以有效防止硬膜囊和周围组织之间产生粘连，避免假性硬膜囊肿等并发症的发生，提高手术的成功率。经蛛网膜下腔引流（腰大池）的优势：通过蛛网膜下腔引流能及时防止脑脊液从切口长期流出，防止手术切口感染，同时腰椎部位穿刺引流，远离术区，操作方便简单。大大降低了切口感染的风险；调整引流袋的高度可控制脑脊液引流的量和速度，有效缓解引流过程中脑脊液漏。总之，脊柱术后脑脊液漏的治疗方法多种多样，仅依靠卧床、积极术后切口换药及预防感染的治疗是单一的，效果较差。采用延长术区引流时间，间断夹闭引流管和经皮蛛网膜下腔引流的方法治疗脊柱术后脑脊液漏效果理想，值得推广应用。

[1] 于滨生,郑召民,庄新明,等.脊柱手术后脑脊液漏的治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,2009,19(2):115-116.

[2] 张志平,郭邵庆.退变性腰椎疾患后路减压术后脑脊液漏的相关因素分析及处理[J].中国脊柱脊髓杂志,2014,24(10):906-910.

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1671-8194（2017）01-0031-01