王承德从湿论治风湿病

黄雪琪，沙正华，林 海，王承德△△(. 国家中医药管理局对台港澳中医药交流合作中心， 北京 00027；2. 中国中医科学院广安门医院， 北京 00053)

△△指导老师

【临床基础】

王承德从湿论治风湿病

黄雪琪1，沙正华1，林 海2△，王承德1△△
(1. 国家中医药管理局对台港澳中医药交流合作中心， 北京 100027；2. 中国中医科学院广安门医院， 北京 100053)

痹病之根皆源于湿，湿邪致病特点为黏滞、重着、隐袭、秽浊、潮湿、趋下。故基于古代文献对湿与风湿病的论述，从风湿病的病名、病因病机、湿邪致病特点以及祛湿的理法方药进行阐释，说明从湿论治风湿病的重要性。并引用导师王承德“痹必挟湿”的观点，提出对痹病的治疗应注重祛湿，依其寒热不同有温补、清补之异。祛湿之法如化、通、温、渗、燥等，但生湿之源责之于脾，治湿须理脾。治湿之法有祛风除湿、清热利湿、温阳化湿、淡渗利湿、芳香化湿、燥湿祛湿，并提出相应经方和经验用药。临证祛湿应当注重配伍，可收事半功倍之效。

风湿病；痹病；湿邪；祛湿；王承德

风湿病在《黄帝内经》中称为痹病，在《金匮要略》中称为历节病，并单列“湿病”篇。《素问·痹论》“风寒湿三气杂至合而为痹”，说明风湿病发病离不开湿。痹症根源在于湿，湿性重浊黏腻，因而风湿病缠顽难解。王承德教授主张从湿论治风湿病，以下从古代文献描述、湿邪致病特点以及祛湿用药进行论述，以供同道商榷。

1 湿与风湿病的关系

1.1 “风湿病”之病名

“风湿”[1]在中医学里已有几千年的历史。在中医文献中凡提到“风湿”的含义有二，一是指病因，二是指疾病的名称。

《五十二病方》中就有关于“风湿”的记载。《神农本草经》中记载“风湿”有26处之多，多处提到风湿病病名，如“主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹”，说明风湿病与“风”“湿”的关系。《黄帝内经》中除痹论篇外，以“风湿”单独出现者共有17处。《金匮要略·痉湿暍病》中首创以“风湿”为病名：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿”，明确地把“风湿”作为一种疾病来命名。后世医家多沿用《黄帝内经》的习惯称谓或是受历史条件所限，而以“痹症”命名。在全国第3次痹证学术研讨会上，“痹证”改称为“痹病”并被确定下来。

近年随着对风湿病研究的不断深入，尤其是西医风湿免疫学科发展，“风湿病”病名越来越受到医学界的认可。“风湿”作为病名，既有较为严谨的内涵和外延，也符合中医疾病的命名原则。对于风湿病的命名，追本溯源，历经“痹-痹症(证)-痹病-风湿病”的发展过程[1]，是中医学术发展中同一类疾病在命名上的再提高。

1.2 古代医籍对湿与风湿病的论述

《黄帝内经》是一部对风湿病有详尽记载的医学著作，从系统概念、病因、病机、病位、症状、鉴别、预后等做了详细说明，强调风湿病病因病机以外感为主[2]。如《素问·痹论》“风寒湿三气杂合至而为痹也。”“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹也”。强调湿邪致病的重要性。《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”“诸疼项强，皆属于湿”；《素问·应象大论》：“故天之邪气，感则害人五脏，地之湿气，感则害人皮肉筋脉。”《素问·六元正纪大论》：“风湿相搏……筋络拘强，关节不利，身重筋痿。”

汉5张仲景《伤寒论》[3]一书更有特点，第174条中均未言痹，而论及“风湿”者多处，对风湿病的辨证论治作了详尽论述：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便鞕，小便自利者，去桂加白术汤主之。”“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”《金匮要略·痉湿暍病脉证治》[4]：“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”，治疗风湿病还有甘草附子汤、桂枝附子汤、白术附子汤、防己黄芪汤等。“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”；“湿家之为病，一身尽痛，发热，身色如熏黄也”；“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜”。《金匮要略·中风历节病脉证并治》指出：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”“盛人脉涩小，短气自汗出，历节疼，不可屈伸”“荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷，假令发热，便为历节也”，说明肝肾亏损、气血不足为历节病之本，复感外邪而为历节，治疗“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”；“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”。张仲景创立了许多治疗风湿病之大法，诸如微发其汗以散风除湿，益气固表、祛风胜湿、扶阳补土、祛风胜湿，祛风散寒、清热除湿，温经散寒、除湿止痛等，其中许多处方如甘草附子汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤、黄芪桂枝五物汤等至今仍为临床常用的有效方剂。

由此可见，“风湿”一名已有几千年的历史。但在民间，自古至今仍广泛使用“风湿”二字，并且对之有约定成俗的概念，即肢体疼痛、酸困等，多遇风寒湿或阴雨天及劳累加重，呈发作性、游走性等，足以说明湿与风湿病的关系以及历代医家对湿与风湿病关系的重视。

2 湿邪致病特点

湿有内外之分，外湿为自然界正常之气，如云水雾露冰雪霜等是滋养万物必不可少的物质。湿气淫溢太过则为湿邪，以梅雨季为甚，东西受潮则重滞黏腻，发霉腐烂。外湿为病，多因气运太甚，或非其时而有其气，致天暑下逼，氤氲蒸腾，或受雾露雨淋；或久居湿之地、江河之上或水中作业而引起。内湿多由脾虚所生，多因恣食生冷、肥甘厚腻、暴饮无度、饥饱不调、损伤脾胃、中运失健、水湿内生，即“脾虚生湿”。脾虚又易感受外湿，脾虚是外湿致病的内在根据。

2.1 黏滞

湿为阴邪，其性黏滞，胶着难祛，易与它邪相兼为患，湿兼热为湿热，湿兼寒为寒湿，湿兼风为风湿，湿兼痰为痰湿。不像热邪清之即除、风邪散之则消、寒邪温之可去的特点，如油入面难分难解。病程迁延，症状缠顽胶结、固着不移、变化缓慢、证型也不易多变等。

2.2 重着

湿为阴邪容易阻碍气机，表现为四肢沉重、周身倦怠、抬举艰难或头重如裹、恶心呕吐、胸闷腹胀、胃纳不香、口淡口甜、舌苔多腻等。

2.3 隐袭

湿邪迷漫，其发病多缓慢、隐袭，初期不易发现而被忽视，无风寒之凛冽、火热之上炎明显。被重视时病变已深，病情已重，损害内脏。

2.4 秽浊

湿多表现为面色晦滞、带下腥臭、小便混浊、大便不爽、舌苔腻垢等。

2.5 潮湿

湿为阴邪，水湿同源，其性潮湿，多表现为关节肢体肿胀、水肿、皮肤腐烂、渗出等。

2.6 趋下

“水往低处流”，湿有趋下之性，与风性轻扬上浮有别，所谓“伤于风者，上先受之，伤于湿者，下先受之”，故久坐湿地、涉水行走、水中作业易感湿邪而为风湿。

湿邪为患，留于关节则关节肿胀疼痛，晨起僵硬；留于肌表则肌体肿胀，四肢沉重困倦；留于脾胃则纳谷不香，呕恶腹胀，舌苔腻；湿邪久羁，化为痰浊，阻滞致病则关节肿胀变形或起结节；湿为阴邪易伤阳气，故天阴、雨季、夜间、潮湿、寒冷阴胜之时同气相求，资助阴邪，使病情加重；湿性黏滞，故病程较长，缠顽难愈；湿为重着之邪，必依附其他物而行，内蕴之湿多可从化，非附于寒热不能肆于里，感于寒则为寒湿，感于热则为湿热，挟之则为风湿。

反之，其他之邪多依附于湿而为患。就风湿病的发病地域来说，南方多于北方，东北多于西北；就性别而言，女性多于男性；就季节而言，雨季为多，说明湿气盛者风湿病发病率高。以上表明湿在风湿病的发生发展和转归预后中的重要性和地位。

3 风湿病病因病机

痹病的病因病机自《黄帝内经》提出“风、寒、湿三气杂至合而为痹”之论始，历代医家多沿袭其说，强调外邪致病的重要性。王承德根据多年临床观察，提出本病的发病是内外合邪，痹病也可以自内而发[5]。正虚外邪易侵，而内外之间又以正虚为本，正虚是发病的关键。如脾虚易感外湿，血虚外风易入，阳虚外寒易袭，阴虚外热易犯。随人体阴阳盛衰之不同，病邪寒热之转化，阳虚或阴盛之体易感寒湿之邪，或感风热之邪从寒而化成为寒湿痹；阳盛或阴虚之人易感受风热之邪，或感寒湿之邪而从热而化，成为湿热痹。也有由于脾虚水湿内停，使痰浊内生；血虚生燥，筋骨失去血之濡养则易生内风； 阴精亏虚，阴不制阳，阳盛而生内热；阳虚阳不制阴则生内寒，气虚血运无力则血缓脉涩停为瘀血。或从热煎、寒凝、湿阻等也可致瘀血，故风、寒、湿、热、痰浊、瘀血也可自内而生，既为病理因素又为致病结果,留于经脉、筋骨、关节甚至于脏腑，气血闭阻,使痹从内而生。

4 祛湿之法、方、药

王承德认为痹必挟湿[5]，所以对痹病的治疗首当祛湿。祛湿之法虽多，如化、通、温、渗、燥等，但生湿之源责之于脾，治湿须理脾。“脾属阴土而位居中央，既能运化水谷精微，又主人身之气机外降，所以脾胃既具有坤静之德又有乾健之能，可使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交泰之常”，为气机升降枢纽。健脾运湿是治湿的基本大法，通过补益脾气，使脾运得健，水湿自去。依其寒热不同有温补、清补之异。治湿法可包括祛风除湿、清热利湿、温阳化湿、淡渗利湿、芳香化湿和燥湿祛湿。

4.1 祛风除湿

适用于风湿之邪留滞经络、肌肉、关节等部位，出现游走性疼痛症状时的方法，以羌活胜湿汤为主加减，常用药物有防风、秦艽、羌活、独活、青风藤、海风藤、威灵仙、穿山龙、桑枝、五加皮等药。

4.2 清热利湿

药物性味多为甘淡寒或苦寒，适用于湿热痹阻或寒湿痹日久化热，湿聚热蒸，蕴于经络，以关节红肿热痛、发热、舌红苔黄厚腻、脉滑数等为主症。以白虎汤为主加减，常用药物有生石膏、知母、生薏苡仁、土茯苓、金钱草、虎杖、凤尾草等。

4.3 温阳化湿

湿为阴邪，其性重浊而黏滞，得温则化，遇寒则凝，易阻气机，损伤阳气。故治湿邪多以苦温、辛温、甘温之品宣肺气、运脾气、化膀胱之气，以疏通三焦，复起运行水液之职而祛除湿邪。辛温、甘温、辛热之药如附子、肉桂、干姜、桂枝、补骨脂等，方如附子汤中的附子、干姜。

4.4 淡渗利湿

性味多为甘淡平和微寒，甘淡能利水渗湿，适用于痹病下肢膝关节、踝关节的肿胀疼痛，以五苓散为主加减，常用的药物如茯苓、泽泻、薏苡仁、白茅根、猪苓、大腹皮、茯苓皮、滑石、车前子等。

4.5 芳香化湿

芳香辟浊、化湿醒脾之法，适用于痹病脾虚湿盛、湿邪内阻、胸腹痞闷、食少体倦或呕吐泛酸、大便溏泄、舌苔白腻等证，以藿香正气散为主加减，常用的药物有霍香、佩兰、白豆蔻、砂仁等。

4.6 燥湿祛湿

燥湿祛湿包括苦寒、苦温燥湿。苦寒燥湿以二妙散为主加减，如黄芩、黄连、黄柏、苦参、秦皮；苦温燥湿以平胃散为主加减，如苍术、厚朴、半夏、陈皮。

王承德治疗风湿病常用祛湿药有黄芪、生薏苡仁、苍术、白术。黄芪、生薏苡仁、苍、白术是历代医学治痹之常用药，主要功用是健脾益气、化湿消肿。如黄芪治风湿病寒热皆可用，热者宜生，寒者宜炙，小而力微，用量须大。生薏苡仁为治湿良药，《神农本草经》谓其健脾益肾、补肺清热、祛风渗湿；《本草纲目》谓能健脾益胃，并指出筋骨之病以治阳明为本，故拘挛筋急、风痹者用之；《本草经疏》谓其性燥能除湿，味甘能入脾补脾兼淡能渗泄，可主筋急拘不可屈伸及风湿痹。白术补气健脾，燥湿利水，《珍珠囊》谓其能除湿益气，补中补阳；《神农本草经》谓其主风寒湿痹死肌；《本经论》“主风寒湿痹之功”；《本草经疏》称其气芳烈，其味甘浓，其性纯阳，为除风湿痹之上药。苍术具有燥湿健脾、祛风湿的功效，临床主治湿阻中焦，风寒湿痹，脚膝肿痛，痿软无力，雀目夜盲。《珍珠囊》记载曰：“能健胃安脾，诸湿肿非此不能除。”

临证祛湿应当注重配伍，才能收事半功倍之效。如寒湿证当配以补气药以温补化湿，如炙黄芪、苍白术、炒薏苡仁、党参、茯苓等。湿热证当根据湿与热的轻重而组方配伍，湿重于热，祛湿为先兼以清热，以藿香、厚朴、薏苡仁、白蔻仁、滑石为主；热重于湿，清热为主兼以化湿，以黄芩、黄连、黄柏、生石膏为主；湿热并重者，化湿与清热并举少偏于化湿，使湿祛热孤则热邪易于清解。阳虚水湿当配以温阳药，如附子、肉桂、干姜、桂枝、狗脊、巴戟天、仙茅。

[1] 王承德，沈丕安，胡荫奇．实用中医风湿病学[M]．北京：人民卫生出版社，1996：5-6.

[2] 王庆其．内经选读[M]．北京：中国中医药出版社：2004：3-56.

[3] 李培生．伤寒论讲义[M]．上海：上海科学技术出版社，1985：96-97．

[4] 李克光．金匮要略讲义[M]．上海：上海科学技术出版社，1985：30-33．

[5] 王承德．痹病新识[J]．中医杂志，1993，34(5)：315.

WANG Cheng-de Treats Rheumatism from Dampness

HUANG Xue-qi1, SHA Zheng-hua1, LIN Hai2△, WANG Cheng-de1△△
(1.ExchangeandcooperationcenterofTaiwanHongKongandMacaoStateadministrationofTCMPeople’sRepublicofChina，Beijing100027,China; 2.Guang’anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053,China)

Arthromyodynia root comes from dampness. Pathogenic characteristics of the dampress evil is viscous, heavy, insidious, dirty, damp and trend. This article is based on the ancient literature on dampness and rheumatism.Explained from its disease name, etiology and pathogenesis, pathogenic dampness characteristics and dampness physical method, prescription and medicine. Emphasize the importance of treating rheumatism from the theory of dampness.And the author points out the view that “Bi is often accompanied by dampness”. Its treatment should focus on eliminating dampress.According to the different cold and heat,there are differences between warming up and clearing and mending.Method, such as, turning,throughing,warming,infiltrating,drying etc，But the source of the dampness is the spleen, and it is the root of the dampness.The method is expelling wind and removing dampness, clearing heat and dampness, warming yang and resoluing dampress,light penetration dampness, resolving dampness,eliminating and clearing dampness.And proposed classical prescriptions and medication experience.We should pay attention to the compatibility and reach further better effects.

Rheumatism; Arthromyodynia; Pathogenic dampness; Clearing dampness; WANG Cheng-de

黄雪琪(1970-)，女，山东人，副主任医师，医学博士，从事中医风湿病的临床与研究。

△通讯作者：林 海(1973-)，男，黑龙江人，副主任医师，医学博士，从事中医脑病的临床与研究，E-mail:hxq6128@aliyun.com。

R255.6

A

1006-3250(2017)08-1121-03

2017-03-20