尿毒症血液透析并发症中医治疗辨析

孙 毅，尹 强，尹东辉

(1. 天津中医药大学第二附属医院，天津 300150； 2. 北京中医药大学东直门医院，北京 100029； 3. 北京大学人民医院，北京 100044)

【临床基础】

尿毒症血液透析并发症中医治疗辨析

孙 毅1，尹 强2，尹东辉3△

(1. 天津中医药大学第二附属医院，天津 300150； 2. 北京中医药大学东直门医院，北京 100029； 3. 北京大学人民医院，北京 100044)

尿毒症是严重威胁人类健康和生命的疾病，血液透析作为一种临床常用治疗方法，虽能有效地延长患者寿命，但是对于尿毒症期并发症不能显著缓解，而临床观察发现对透析患者采取适宜的中医疗法治疗不同的并发症，可操作性强、副作用小，能有效减轻患者症状，从而提高患者的生活质量。根据大量临床实践，针对血液透析阶段尿毒症患者常见并发症，结合中西医病因病机、中医辨证及中医疗法进行了中医治疗尿毒症期并发症的分析和探讨。

尿毒症；血液透析；并发症；中医治疗

尿毒症即慢性肾功能衰竭的终末阶段，是严重威胁人类生命健康的疾病,由于肾脏排泄及代谢功能下降、尿毒症毒素毒性作用及肾脏内分泌功能障碍等因素，会造成代谢性酸中毒、电解质紊乱和水钠潴留，还会影响其他脏器甚至危及生命。透析技术的出现使广大尿毒症患者受益，目前除少数通过肾移植及腹膜透析治疗外, 大部分患者都可用维持性血液透析的方法来延长寿命，它通过对流或弥散原理进行溶质交换，清除血液内代谢废物，同时维持电解质及酸碱平衡。但透析并不能解决全部问题，尿毒症患者常伴有多种并发症，如肾性贫血、皮肤瘙痒症、便秘、不宁腿综合征、高血压等，初期大多数患者症状尚不明显，进入透析阶段后会出现即便血透也无法显著改善的情况，这就成为困扰多数患者并影响其生活质量的主要问题，且目前临床缺乏有效的治疗方法，值得临床上格物致知。

1 尿毒症病因病机

1.1 中医病因病机

中医自古便对尿毒症有着深刻的认识，虽无此病名但虚劳、关格等都在此范畴。《诸病源候论·卷十四大便病诸候》有言：“关格者，大小便不通也，大便不通谓之内关，小便不通，谓之外格，二便俱不通，谓之关格也。由阴阳气不和，荣卫不通故也”，提示关格是由于人体阴阳不调、三焦气机不畅而致的二便不通之象。另在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中所述虚劳诸症：“渴及亡血，卒喘悸”“短气里急，小便不利，面色白……兼衄，少腹满”“阴寒精自出，酸削不能行”“悸，衄，腹中痛……四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者”“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食……肌肤甲错，两目黯黑”，与尿毒症主症和并发症基本一致。因而虚劳病机久病劳倦，耗损精气对尿毒症辨证治疗亦有重要指导意义。故通常情况下，治宜通腑行气、补脾益肾使其阴阳调和，选用补脾益肾、活血泄浊的中药内服为主，常用温胆汤、大黄附子汤等加减，运用理气通腑、温阳散寒之法扶正祛邪。

2 尿毒症并发症

与早期肾衰病人相比，透析患者有其特殊性，随着进入透析阶段，患者尿量减少甚至无尿，这时再服用中药汤剂就有引起水肿和高血钾的风险，这也需要笔者在坚持运用中医疗法的同时灵活调整治疗方式，因时制宜，因症制宜。因此，针对在血透中心工作中发现的常见尿毒症并发症，通过中医辨证并选择适宜的中医治疗方式，临床收到了一定效果, 现将治疗心得概括总结如下。

2.1 肾性贫血

2.1.1 肾性贫血的病因病机 尿毒症病人多数伴有肾性贫血，中医认为病因多与脾肾亏虚有关。肾为先天之本，主骨生髓藏精，且精血同源；脾胃为后天之本，运化饮食为水谷精微，是人体气血生化之源。尿毒症患者多有先天不足、后天失养，加之久病可因实致虚、损伤脾肾，故而可出现贫血。

2.1.2 肾性贫血的中医辨治 结合西医病因、中医四诊合参，临床辨证多属于脾肾两虚和气血亏虚型，西医治疗通常采用促红素和铁剂治疗，而对于效果不佳的慢性病人，常合用中医食疗及艾灸方法改善症状。由于尿毒症期患者多消化系统紊乱、营卫不通，故每日以药粥温服以调和营卫，健脾益肾。药粥是在中医理论指导下，选用五谷为主料，搭配多种药食同源的中药熬制而成，特别适用于慢性虚弱性疾病的调理，且较易被患者接受。辨证选材从健脾益肾入手，多选用莲子、山药、白扁豆、薏苡仁、党参、大枣等入脾肾经的药物。临床药理研究证明，党参有使血红蛋白增加的效果[1]，山药灌胃预处理有预防大鼠肾脏缺血后再灌注损伤的作用和促进受损肾脏再生修复的作用[2]。此二药尤为重要，搭配其他中药长期煮粥服用，可有效改善贫血症状。

2.1.3 肾性贫血的中医外治 中医治疗贫血以补益脾肾为法，常取悬钟、膈俞、肾俞、气海、足三里等穴位。气海为补气要穴，悬钟和膈俞分别为八脉交会穴的“髓会”和“血会”，肾俞和足三里分别为补肾和补脾要穴，以上穴位每天温和灸2次，每次30 min左右，长期坚持可促进红细胞生成,减少出血，从而改善贫血，增强患者体质。

2.2 便秘

2.2.1 尿毒症期便秘的病因病机 中医认为便秘病位在大肠，与多个脏腑关系密切。尿毒症患者便秘多属虚实夹杂、脾肾亏虚为本，肾主二便，脾主运化，脾肾亏虚则运化传导无力；大肠燥热为标，尿毒症后期浊毒弥漫三焦，气机升降失司，大肠传导功能失常，日久耗伤津液，进一步加重便秘。

2.2.2 尿毒症期便秘的中医辨治 尿毒症期便秘证多属脾肾亏虚，瘀浊内停。中医理论认为“六腑以通为用”， 古代就有用灌肠治疗顽固便秘的案例，临床对此类患者可采用中药保留灌肠的方法进行治疗，以行气导滞、通腑泄浊。中药灌肠在改善便秘症状的同时配合高通量血液透析，能够有效调节血清TNF-α、脂联素水平，改善尿毒症患者症状[4]。灌肠药用生大黄30 g，煅牡蛎30 g，生地榆15 g，生槐花15 g，蒲公英30 g，上药煎汤后根据病人耐受情况保留灌肠30～60 min，每周1～2次。现代临床研究证实，此法有类似结肠透析的作用，也是清除体内毒素、维持电解质平衡的一个重要途径，是口服通便药物的有效补充，对于不能口服或者口服通便药效不理想的病人尤为适宜。方中大黄通腑泻浊；地榆、槐花清利大肠湿热；煅牡蛎有收敛软坚之功效，内含丰富的碳酸钙；蒲公英清热凉血解毒散结。经临床观察，诸药合用灌肠可增加肠道渗透液浓度，增加肠蠕动,防止肠道内毒素吸收，促进体内有毒物质排出，同时抑制蛋白分解,减轻健存肾单位的负荷,从而有效地控制血肌酐、尿素氮等毒素的升高。

2.3 皮肤瘙痒症

2.3.1 尿毒症期皮肤瘙痒症的病因病机 皮肤瘙痒是尿毒症患者最难以忍受的并发症，而大部分患者都会有此症状，虽不致命但严重影响患者的生活质量。通过临床观察发现，多数患者都有皮肤干燥、肌肤甲错、口渴心烦、少气乏力、舌暗少苔、脉沉细等特点，中医辨证此类瘙痒多属气阴不足、血虚风燥兼有浊瘀内蕴，病性为虚实夹杂。

2.3.2 尿毒症期皮肤瘙痒症中药外洗疗法 李中梓曾在《医宗必读·卷十痹》指出：“治风先治血，血行风自灭”，提示在治疗瘙痒症时，针对病因病机基础同时要兼顾治血。结合透析患者尿量较少，不便长期大量服用汤药的特点，可在透析和内服益气养阴、活血祛风方剂基础上，配合中药汤剂外洗治疗此类皮肤瘙痒症，一般内服以荆防四物汤合生脉散为基础加减。基础方：当归10 g，白芍10 g，赤芍10 g，生地10 g，川芎10 g，五味子10 g，麦冬10 g，党参15 g，女贞子10 g，白蒺藜10 g，荆芥6 g，防风6 g，水煎服日服2次；外洗多选用易透过皮肤发挥作用的药物，常用麻黄、桂枝、细辛、羌活、丹参、地肤子、白蒺藜、槐花、地榆等解毒活血、祛风通络之品，水煎500～800 ml外洗，每日1次，同时嘱患者调畅情志，低钾低磷饮食，避免用肥皂、热水等刺激皮肤，外洗法可使中药成分直接作用于肌表，清洁滋润皮肤。同时由于药浴过程皮温升高，皮肤汗腺开合，毛细血管扩张，淋巴液和血液的循环加速，部分水分和尿素氮、肌酐等毒素得以经汗液排出体外，在有效缓解皮肤瘙痒症状同时，还能改善尿毒症患者的全身症状，起到经皮肤透析的作用。

2.4 不宁腿综合征

2.4.1 不宁腿综合征的病因病机 不宁腿综合征(RLS)[5]系指小腿深部于夜间休息或静息状态时出现难以忍受的不适，运动、按摩后可暂时缓解的一种综合征，中医学虽无此病名，但痉证的表现与此类似，其病位在筋脉，与肝和其他脏腑有密切关系。尿毒症患者后期肝肾亏虚、肝风内动，加之浊毒瘀血阻络、筋脉不通、失于濡养故发为痉证。

2.4.2 不宁腿综合征的针灸治疗 笔者在临床中多采用针灸治疗，根据“肝主筋”和“久病入络”理论，通常从肝经和奇经论证，常选用悬钟、阳陵泉，配合太冲、太溪、申脉、照海等穴位治疗，2个主穴分别为八会穴中的“髓会”和“筋会”，太冲为肝经原穴，太溪为肾经原穴，肝肾同源，肝经病症可取此两穴；申脉为阳跷经交会穴，照海为阴跷经交会穴，阴阳跷同属奇经八脉主下肢活动。笔者根据辨证属筋脉不通或失养，对应采用泄法或补法手法治疗，强刺激得气后留针20～30 min。如病人透析水分较多后发作明显者，考虑多为阴液不足、脉络失养所致，可配合口服芍药甘草汤原方养阴柔筋、缓解痉挛，经治疗大部分患者不宁腿症状可得到缓解。

2.5 腰痛

2.5.1 尿毒症期腰痛的病因病机 通过临床观察笔者发现，很多血液透析患者都伴有腰痛症状，经检查多诊断为腰肌劳损或腰椎间盘病，西医一般以保守治疗为主，效果不明显。中医自古就有对“腰痛”诊治的记载，《素问·脉要精微论》曰：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，更佐证了尿毒症患者出现腰痛是由于肾中精气的衰竭，还与痰浊、血瘀、湿阻密切关联。血液透析患者为肾病终末阶段，多属本虚标实，肾气肾精俱虚为本，痰湿血瘀阻络为标。

2.5.2 尿毒症期腰痛的针灸治疗 临床常根据病人情况采用针灸加穴位贴敷的方式进行治疗。针灸多选取肾俞、委中、阳陵泉、昆仑、丘墟、悬钟等有效穴位，肾虚明显加太溪、三阴交，血瘀明显加膈俞，痰湿明显加丰隆，还可按奇经八脉理论选用足临泣、后溪以疏通带脉和督脉，平补平泻法得气后留针30 min。对于慢性腰痛患者，可同时将附子、大黄、刘寄奴、苏木、川芎等制成粗末状混匀，用植物油浸泡后共熬成膏，外敷于患者双侧肾俞及关元、气海等穴位处，使中药经透皮入相关穴位，作用于足太阳膀胱经及诸奇经，从而达到补肾督、调气血、通经络、祛痰湿之功效。本法优点是无痛苦，外用治疗使用安全方便，作用直接持久，适合于需长期治疗的尿毒症腰痛患者。

2.6 高血压

2.6.1 高血压的病因病机 高血压也是透析患者常见的并发症，尿毒症患者多有肾性高血压，而在透析过程中，透析脱水反射性血管收缩会引起血压在原有基础上进一步升高。此类高血压应选用短效快速降压药，但会引起患者血压较大波动，且透析会加速口服药的代谢，所以笔者尝试用针灸治疗。从中医理论角度分析认为，此类高血压患者病机多属本虚标实，尿毒症期患者肾虚为本，根据“肝肾同源”和“肝体阴而用阳”理论，患者同时可有水不涵木、肝阳上亢的“标实”表现，这也符合《内经》所述的“诸风掉眩，皆属于肝”。

2.6.2 高血压的针灸治疗 根据尿毒症患者肝肾亏虚、肝阳上亢的体质特点，治疗可以补肝肾之阴、疏泄肝气为法，选取太冲、太溪、三阴交、涌泉等穴位补阴潜阳，其中太冲用泄法，太溪、三阴交、涌泉用补法，同时选取头部的百会、印堂，降压要穴合谷、曲池，安神要穴神门、内关平补平泻，根据“见肝之病、知当传脾、当先实脾”的原则，还可酌情选用足三里等穴位，留针30 min，经临床观察部分患者血压可在针刺后10 min左右出现一定程度的下降。

3 结语

肾功能衰竭尿毒症期证属本虚标实、虚实夹杂。以正虚为本、邪实为标，多夹湿热、瘀血、痰浊等病理因素致病。此阶段患者同时会伴有影响生活质量的并发症，对经透析等治疗后无法改善症状者，笔者采取中医辅助治疗，在治疗时首先强调安全，如对有高血钾的患者避免给予汤药，对有糖尿病且血糖控制不佳的患者慎用针刺以预防感染等，其次希望能达到满意的治疗效果。通过大量中医治疗尿毒症血液透析阶段患者的临床实践观察可以得出如下结论：肾性贫血多属脾肾亏虚、气血两虚，治宜健脾益肾、调和营卫。尿毒症期便秘证属于脾肾亏虚、浊瘀内停，中医认为“六腑以通为用”，临床采用中药保留灌肠的方法以通腑泻热、行气导滞。尿毒症期瘙痒症属气阴不足、血燥生风兼有瘀血浊毒内蕴，病性虚实夹杂，内服益气养阴、健脾补肾方剂基础上配合中药外洗治疗，此类皮肤瘙痒症取得良好疗效。不宁腿综合征多从肝经和奇经论证进行针灸治疗，若病人透析水分较多后发作明显者，可配合口服芍药甘草汤原方养阴柔筋、缓解痉挛。尿毒症腰痛以肾气肾精俱虚为本、痰湿血瘀阻络为标，多采用补肾益气、豁痰祛瘀之法进行针灸及贴敷治疗。尿毒症并发高血压患者多属肝肾亏虚、肝阳上亢，以补肾潜阳法为主，配合降压、安神经验要穴针灸治疗。临床实践证明，中医治疗尿毒症血液透析阶段患者的并发症安全有效，可显著改善生活质量，具有很强的可操作和可推广性。

[1] 元艺兰. 党参的药理作用及临床应用[J]. 中国中医药现代远程教育,2012,10(19):113-114.

[2] 赵俊萍,高翠兰. 山药的药理作用及临床应用[J]. 山西中医,2006,22(S1):84.

[3] 蒋希,董岸莺. 血液透析患者便秘原因及护理措施[J]. 临床误诊误治,2011,24(S1):151-152.

[4] 商国君,苗雪英,郑秀清，等. 中药灌肠配合高通量血液透析对尿毒症患者血清脂联素、TNF-α的影响[J]. 临床合理用药杂志,2014,7(28):26-27.

[5] 不宁腿综合征的诊断标准和治疗指南[J].中华神经科杂志，2009,42(10):709-711.

[6] 赵巧萍,卢巧英. 尿毒症引起不宁腿综合征30例临床分析[J]. 现代实用医学,2008,20(12):953-954.

AnalysisofTCMTreatmentofHemodialysisComplicationsofUremia

SUN Yi1, YIN Qiang2, YIN Dong-hui3△

(1.TheSecondSubsidiaryofTianjinTraditionalChineseMedicineHospital,Jianjin300150，China; 2.DongzhimenHospitalofBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China;3.ThePeople’sHospitalofPekingUniversity,Beijing100044,China)

Uremia is a serious disease that threats people’s health and reduces the life expectancy. Haemodialysis (HD), as a common treatment for Uremia,which can effectively prolong patients’ lives,However,it can not effectively ameliorate clinical symptoms of the complications of Uremia. The clinical observation found that dialysis patients to take appropriate Chinese medicine treatment of different complications. It has operability and little side effects. It can effectively reduce the symptoms of patients, thereby improving the quality of life of patients. This article will summarize the evidences based on uremia’s particular pathogenic factors, outline and analyze the etiology and pathogenesis,syndrome differentiation,and TCM treatments of Uremia complications.

Uremia; Hemodialysis; Complications; Treatment of TCM

R692.5

A

1006-3250(2017)09-1269-03

孙 毅(1982-),男，天津人，医学硕士，从事中西医结合肾病的临床与研究。

尹东辉，主任医师，硕士研究生导师，从事中西医结合肾病的临床与研究，Tel:18611582976。

2017-02-18