四肢皮肤逆行套状撕脱伤的临床救治体会

赵学姝

（辽源市中心医院手足外科，吉林 辽源 136200）

四肢皮肤逆行套状撕脱伤的临床救治体会

赵学姝

（辽源市中心医院手足外科，吉林 辽源 136200）

目的探讨四肢皮肤套状撕脱伤的治疗方法及效果，为临床治疗大面积皮肤脱套伤积累经验。方法选取我院收治的四肢大面积皮肤脱套伤12例进行研究，采用吻合浅静脉；真皮下血管网皮瓣原位VSD再植与反取皮皮片VSD（即封闭式负压引流）回植的方法。结果术后最大限度保留了伤肢长度，恢复了伤肢功能，减小大面积植皮及远位被动体位皮瓣移植给患者带来的痛苦，缩短病程。结论12例患者中，撕脱皮肤全部存活9例占75%，创面全部愈合；撕脱皮肤大部分成活2例占16.7%，伴有小面积皮肤坏死，且散在，经换药后创面全部愈合。较大面积皮肤坏死仅1例占8.3%，皮瓣修复。

皮肤脱套伤；真皮下血管网皮瓣；反取皮植皮；VSD

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2011年1月至2015年1月我院收治的12例四肢皮肤套状撕脱伤患者作为研究对象，年龄在22～58岁，男性5例，女性7例。平均年龄38岁。左侧上肢3例，右侧上肢6例，左下肢1例，右下肢2例。致伤原因为：车祸伤3例，机器碾压伤6例（其中1例为热压伤），皮带绞伤3例。伤情：上肢自肘上撕脱至掌指关节水平3例，上肢自肘下撕脱至掌指关节水平3例，前臂中上段撕脱至近节指骨中段水平3例，其中2例合并尺骨骨折；下肢3例均自膝关节水平撕脱至踝关节，其中2例合并胫腓骨骨折，1例合并腓骨多发性骨折。所有患者撕脱皮肤均较完整，缺损面积较小，1例热压伤皮肤捻挫较重，3例上肢皮肤脱套伤大量泥沙污染严重，3例下肢皮肤脱套伤均大量泥沙污染严重，其余5例上肢皮肤脱套伤轻度污染。采用浅静脉吻合3例，真皮下血管网皮瓣原位VSD再植与反取皮皮片VSD回植9例[1]。

1.2 手术方法：臂丛神经阻滞或全麻下，常规刷洗伤肢，彻底清创后，对骨骼、肌肉、神经、血管损伤进行探查，固定骨折，恢复神经、血管、肌腱的连续性。以用肌肉及皮下脂肪组织覆盖骨骼、神经、血管及内固定物。探查皮肤撕脱的层次及撕脱皮肤浅静脉损伤程度、皮肤损伤程度及皮肤血运情况。根据上述情况决定术式。①皮肤捻挫程度较轻，皮下浅静脉损伤小，近端有可供吻合知名静脉者采用浅静脉吻合[2]的方法。6倍手术显微镜下寻找可吻合静脉，如头静脉、贵要静脉、肘正中静脉损伤小者优先，清创血管后如静脉缺损可考虑上臂浅静脉移植。吻合管径较大静脉3～6条，部分捻挫较重血运丧失位于撕脱皮肤远端之皮肤于4倍显微镜下修剪成带真皮下血管网皮瓣原位回植，皮瓣顺血流方向间断做纵向0.5 cm小切口VSD覆盖封闭，持续负压吸引，前臂及手背脱套皮肤上间断纵行切口1 cm切口，内置胶管，缝合固定，接负压引流球，避免脱套皮肤下积血积液。功能位高分子夹板固定。②皮肤捻挫较重，皮下浅静脉长段抽出，近端无可供吻合知名静脉者真皮下血管网皮瓣原位再植与反取皮皮片VSD回植9例。撕脱皮肤近端保留，中段皮肤于4倍显微镜下修剪成带真皮下血管网的皮瓣原位回植，皮瓣上顺血流方向做多处间断纵向0.5 cm小切口VSD覆盖缝合固定，贴膜严密封闭，避免漏气，贴膜处可能有液体渗出处内衬纱布或VSD海绵，持续负压吸引，撕脱皮肤远端的皮肤修剪成中厚皮片，做网状小切口后回植，VSD缝合固定于皮片上，如残留创面直接VSD覆盖，二期皮瓣修复。接三通连接管，将所有连接VSD的负压引流管汇合成一个出口，持续负压吸引7～10 d，压力200～400 mm Hg。前臂及手背脱套皮肤上间断纵行切口1 cm切口，内置胶管，缝合固定，接负压引流球。功能位固定。

1.3 术后处理：灯烤保温，患侧肢体制动、抬高，抗生素预防感染，应用解痉、扩容药物，吻合静脉病例应用溶栓药物，每日换药并观察皮肤血运情况及VSD装置负压形成情况，VSD引流管内血凝块形成，每日冲洗引流管，同时观察引流装置引出液体的颜色、性质及引流量。根据引流性质及引流量决定VSD拆除时间，引流量较少，为血性或淡黄色渗出液，可考虑10～12 d拆除VSD，反之6～7 d拆除VSD装置。前臂及手背脱套皮肤上内置胶管引流条术后48 h给予拔除，术后3周拆除外固定，内固定物在不影响撕脱皮肤血运的情况下尽早拆除。指导患者早期主被动功能练习，辅以蜡疗及药物熏洗。

2 结 果

本组12例患者中，撕脱皮肤全部存活9例占75%，创面全部愈合；撕脱皮肤大部分成活2例占16.7%，散在小面积皮肤坏死，经换药后愈合。较大面积皮肤坏死仅1例占8.3%，由于临近关节Ⅱ期皮瓣修复愈合。术后随访3～6个月，皮肤成活良好，周边轻度瘢痕增生，肢体功能恢复满意。撕脱皮肤颜色接近正常皮肤，弹性良好，质地柔软，前臂两点辨别觉2～3 cm；小腿两点辨别觉6～8 cm。

3 讨 论

3.1 四肢的皮肤套状撕脱伤在临床治疗上有一定难度，侯春林[3]将皮肤脱套伤定义为：翻转撕脱的皮肤长度为肢体直径的2倍以上者。2倍以下者称之为撕脱伤。套状撕脱皮肤一般为逆行撕脱，动脉供血尚好，静脉回流差，在皮瓣远端与未受累肢体近端皮缘之中寻找条件良好的浅静脉尽可能多的吻接静脉，以利静脉回流，保证皮肤存活。带真皮下血管网皮瓣包含表皮、真皮的全层以及带有皮下薄薄一层脂肪组织和真皮下血管网。此皮瓣再植成活后皮瓣肤色、质地、弹性接近正常皮肤，无挛缩，伤肢运动功能恢复良好[4-5]。皮瓣不臃肿，修复后外形美观，无需再次修整手术，无需于患者身体其他部位取皮或行远位被动体位皮瓣修复，减少手术切口及瘢痕形成，避免了带蒂皮瓣转移长期固定伤肢所带来的痛苦。近几年我院共收治12例四肢皮肤脱套伤患者，采用吻合浅静脉、真皮下血管网皮瓣原位VSD再植与反取皮皮片VSD回植；二期皮瓣修复相结合的办法治疗，在康复后伤肢无论在外形还是在功能上均取得满意效果。吻合浅静脉、真皮下血管网皮瓣原位VSD再植与反取皮皮片VSD回植是治疗皮肤脱套伤的理想方法[6]。

3.2 手术注意事项：①彻底清创，为保证清创的彻底，可采用纵行剖开脱套皮肤。②尽可能多的吻接浅静脉，无需知名静脉，必要时可行血管移植。要求高质量血管吻合。③4倍显微镜下修剪带真皮下血管网皮瓣，此时皮瓣在筋膜侧可见到真皮下血管网。接近失活皮肤可修剪成中厚皮片，VSD回植，残留创面直接VSD覆盖[5]。关节部位尽量以带真皮下血管网的皮瓣覆盖，避免瘢痕挛缩，影响关节功能。④保证VSD装置负压持续形成，保证套状皮瓣远端及肢体坠积部位的负压引流。VSD装置负压压力形成均匀、持久、恒定则皮瓣成活率较高。

[1] 王澍寰.手外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2002:195-202.

[2] 康庆林,田万成,曹显科,等.吻合静脉治疗四肢皮肤逆行撕脱伤[J].中华骨科杂志,2000,20(2):126.

[3] 侯春林.提高大面积皮肤撕脱伤的诊治水平[J].中华手外科杂志,1995,11(2):65.

[4] 巨积辉,李建宁,王海宁,等.全手皮肤脱套伤的分型和治疗[J].中国修复重建外科杂志,2012,26(4):453-456.

[5] 李刚,赵之颢,阿不来提•阿不拉,等.皮肤回植联合封闭式负压引流技术治疗四肢皮肤脱套伤[J].中国修复重建外科杂志,2012, 26(2):253-254.

[6] 陈吉平,张勇军,张迪华,等.四肢大面积皮肤脱套伤的治疗体会[J].医学信息(中旬刊),2010,23(2):157-159.

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1671-8194（2017）11-0171-02