从“土得木而达”浅析香砂六君子汤加减治疗胃痞

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1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730020；2.敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，甘肃 兰州 730020；3.甘肃省中医方药挖掘与创新转化重点实验室，甘肃 兰州 730020；4.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000

从“土得木而达”浅析香砂六君子汤加减治疗胃痞

李楷1，2巩子汉1，2段永强1，2，3*付晓艳1，2冯宜蒀1,4王绍康1，2

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730020；2.敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，甘肃 兰州 730020；3.甘肃省中医方药挖掘与创新转化重点实验室，甘肃 兰州 730020；4.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000

“胃痞”即《黄帝内经》所言之“痞满”，对于胃痞的治疗临床多采用健脾益气的方法，方用香砂六君子汤加减。临证时辨证论治,以“土得木而达”为理论指导，运用香砂六君子汤加减治疗胃痞病疗效颇佳，并举临床验案以论之。

胃痞；土得木而达；香砂六君子汤

胃痞属于“痞满”，是指心下痞塞满闷不适，可兼及胸膈，触之无形，按之不痛，望无胀大，且得食则胀，病情时轻时重，反复发作，缠绵难愈，并与情志密切相关。“痞满”首见于《黄帝内经·素问·五常政大论》，其云：“备化之纪，其病否”，“卑监之纪，……其病留满否塞”，“痞”有“留满”、“否塞”之意；另如《黄帝内经·素问·至真要大论》云：“太阳之复，厥气上逆，……心胃生寒，胸膈不利，心痛否满”，指出该证症状特点以“胸膈满闷、心下痞塞”为主，现代医学所论慢性萎缩性胃炎多从胃痞论治。

1 “土得木而达”之渊源及考证

《黄帝内经·素问·宝命全形论篇》首提“土得木而达”，原文记载：“木得金而伐，火得水而灭，土得木而达，金得火而缺，水得土而绝，万物尽然，不可胜竭”，以上经文主要讨论了五行之间的相克关系。其中“土得木而达”之“达”字颇有深意，历代以来对“土得木而达”之“达”的涵义认识较统一。达，谓通达、通畅义。《荀子·君道》云：“公道达而私门塞矣，公义明而私事息矣”[1]，即“达”做“通”注，许慎《说文解字》注：“达，行不相遇也”[2]。又如王冰《黄帝内经·素问·五常政大论》云：“达，通也，出也，行也”，亦阐释“达”即通畅之意也。而于鬯之《香草续校书·内经·素问》认为“达”意必与“伐”“灭”“缺”“绝”意近，此处引申为“挞伐”、“攻击”、“征讨”之意，故“达”亦有“挞伐”、“攻击”、“征讨”之意，于此处作“不通”讲，通“挞”也。笔者认为于公虽之理可取，然肝气有主升主动之特性，表现为气机之通畅条达，而人一身之气亦以畅通无阻为常，故“土得木而达”之“达”应取王冰之“达，通也，出也，行也”更为恰当。

2 胃痞证治分析

对于胃痞的病因病机，李东垣在《兰室秘藏·中满腹胀论》云：“脾湿有余，腹满食不化。……亦有膏粱之人，湿热郁于内而成胀满者。……或多食寒，及脾胃久虚之人，胃中寒则生胀满”[3]，指出本病的发生与饮食厚味、寒凉等有密切关系。因脾气主升、胃气主降，二者共为人体擀宣气机之枢纽，饮食不节伤及脾胃之气，脾气不升胃气不降，气机升降失常，气滞不行，壅塞于中焦，水谷不化运化不及而留于中焦，则胸膈满闷，久之为痞。饮食物的受纳腐熟及水谷精微的运化吸收不仅依靠脾胃功能自身的正常运化，亦与肝之疏泄功能不可分割，如《黄帝内经·素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝”，指出脾胃气机升降协调，离不开肝木疏泄之气的资助，同时肝脏之精气的储藏，又与脾胃的运化和转输不可缺少。另如唐容川《血证论》云：“木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅”、“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之”[4]，表明脾胃对饮食物的受纳腐熟及将水谷精微吸收、转输的运化功能，不仅需要脾胃自身功能正常，更需要肝气的调节与疏通。

香砂六君子汤源于罗美《古今名医方论·卷一》，方取“人参一钱、白术二钱、茯苓二钱、甘草十分、陈皮八分、半夏一钱、砂仁八分、木香七分、加生姜二钱，水煎分服”[5]。方中人参甘温益气、健脾养胃；白术苦温、健脾燥湿，加强益气助运之力；茯苓甘淡，健脾渗湿；甘草益气和中、调和诸药。四药相伍，共奏益气健脾之功。陈皮、半夏健脾化痰除痞；木香、砂仁温中行气止痛。诸药合用，脾虚得补，滞气可行，痰食可化，胃脘痞满可消，实为以健脾理气和胃之法治疗胃痞之良方。李中梓《雷公炮制药性解》注：“木香，味苦辛，性微温，无毒，入心、肺、肝、脾、胃、膀胱经。主心腹一切气疾，癖症块，九种心痛，止泻痢，除霍乱，健脾胃，消食积……”；“砂仁，味辛，性温，无毒，入脾、胃、肺、大小肠、膀胱、肾七经。主虚寒泻痢，宿食不消，腹痛心疼 ……”[6]，本方既寓四君子汤之义，健脾益气，又携异功散之妙，补气而理气。更巧用木香、砂仁以通中焦窒塞之气机，恰中病机。诚如吴谦《医宗金鉴·删补名医方论》所注柯韵伯阐发之论，“壮者气行则愈，怯者着而为病，盖人在气交之中，因气而生，而生气总以胃气为本，若脾胃一有不和，则气便着滞，或痞闷哕呕，或生痰留饮，因而不思饮食，肌肉消瘦，诸证蜂起而形消气息矣，四君子气分之总方也。香砂六君子汤由四君子汤化裁而来，人参致冲和之气；白术培中宫;茯苓清治节、甘草调五脏，胃气即治，病安从来。然拨乱反正，又不能无为而治，必举大行气之品以辅之，则补品不至泥而不行，故加陈皮以利肺金之逆气、半夏以疏脾土之湿气、而痰饮可除也。加木香以行三焦之滞气，缩砂以通脾肾之元气，膹郁可开也。四君得四辅，而补力倍宣，四辅有四君，而元气大振，相得而益彰矣”[7]。

3 病案举隅

患者张某，女，54岁，于2016年8月18日来诊，主诉食后胃脘胀满不适30余年，伴胃脘嘈杂，疼痛拒按，加重3月，刻下证见头晕乏力，口干苦不欲饮，易怒，纳呆，强食则恶心，大便溏薄,1～2日一行，舌淡红、边有齿痕，苔白厚腻、脉沉滑。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴不典型增生；中医诊断：胃痞(脾胃气虚，湿阻气滞证)。治宜健脾益气、行气化痰，方用香砂六君子汤加减：党参15 g，茯苓30 g，白术15 g，陈皮15 g，半夏15 g，木香15 g，砂仁15 g，柴胡15 g,杭芍15 g，三七粉3 g(兑服)，炙甘草6 g，生姜3片，大枣3枚。共7剂，每日1剂，水煎，早晚饭后各1 h分服。另嘱饮食有节，忌生冷油腻及辛辣刺激之品，注意保暖，适寒温，悦情志。

2016年8月30日二诊：药后效佳，胃脘胀满及嘈杂不适大减，精神转佳，刻下仍稍有口干苦不欲饮，乏力，纳食稍转佳，二便调，舌淡红，边有齿痕，苔白厚，脉沉滑。药已对证，故守前方加生黄芪30 g，党参15 g，枳实15 g，继以补益中气，宣通气机。取药15剂，每日1剂，水煎，早晚饭后各1 h分服，另嘱同上。

2106年10月11日三诊：药后症减，刻下仍晨起恶心干呕，偶有胃脘胀满及压痛，时有嘈杂不适，二便调，舌淡红偏紫，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉弱。守前方加旋覆花15 g，代赭石15 g以降胃气，石菖蒲15 g以化湿除痰开胃。取药15剂，每日1剂，水煎，早晚饭后各1 h分服，另嘱同上。

2016年12月3日四诊：药后胃脘胀满减轻，因家中琐事烦扰未及时就诊，停药月余，刻下证见恶心，胃脘时有嘈杂不适，活动后甚，乏力，二便调，舌淡红，边有齿痕，苔白厚，脉沉细。守前方复加杭芍3 g养阴柔肝、平抑肝阳。取药15剂，每日1剂，水煎，早晚饭后各1 h分服，另嘱同上。

2107年1月15日五诊：药后效显，刻下证见稍恶心，左上腹隐痛，头晕，二便调，舌淡红，苔白厚腻，脉沉细。守前方加藿香(后下)15 g以芳香化浊和中。取药15剂，每日1剂，水煎，早晚饭后各1 h分服，另嘱同上。

2107年2月18日六诊：药后平稳，刻下证见稍恶心，胃胀，乏力气短，二便调，舌淡红，苔白厚腻，脉沉细。守前方加麦冬15 g以养阴生津。取药15剂，每日1剂，水煎，早晚饭后各1 h分服，另嘱同上。

2017年3月25日七诊：药后证减，停药半月余，刻下仍偶有恶心，稍乏力，二便调，舌淡红，苔白稍厚，脉沉细。守前方加炮姜6 g以温养脾胃。取药15剂，每日1剂，水煎，早晚饭后各1 h分服，另嘱同上。

2017年6月24日八诊：代诉药后平稳，刻下无明显不适，欲固疗效，食纳可，二便调，舌脉未见。2017年05月19日兰州陆军总院胃镜示：萎缩性胃炎I级伴糜烂。原方取药15剂，每日1剂，水煎，早晚饭后各1 h分服，另嘱同上。

按：本案患者胃脘胀满30余年，伴胃脘嘈杂，疼痛拒按，口干不欲饮，头晕乏力，为脾胃斡旋气机之功能失常。《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生月真胀。”即指脾运失常，清阳不升，影响及胃纳亦失常，浊阴不降，则胃脘胀满、嘈杂莫可名状；又脾为湿困，水饮运化不及，因而口干不欲饮；故拟方香砂六君子汤加味以补益脾胃，化湿行气。方中党参、白术、茯苓、炙甘草益气健脾，大补脾胃之气；陈皮、姜半夏健脾化痰、消痞散结；木香、砂仁行气消痞、温中止痛；又患者诉易怒，故加柴胡以疏肝气，白芍以养肝阴，循肝体阴用阳之特性，疏肝木以养脾土，遵《黄帝内经》“土得木而达”之法旨。在慢性病的治疗过程能中，国医大师颜德馨教授倡立“久病必有瘀、怪病必有瘀”的理论,并提出“疏其血气,令其条达而致和平”的治疗原则，故加三七粉以活血养血，则瘀血得除，新血可生。二诊时患者精神转佳，胃脘胀满嘈杂大减，说明药证已对，但仍有乏力、口干不欲饮，故加生黄芪补益脾气，加枳实以行气消痞、除痰化湿。三诊时诸证皆减，但仍有晨起恶心干呕，为胃之逆气不降，故加旋复花、代赭石以降胃气，加石菖蒲以化湿除痰开胃。四、五、六诊患者主证已消，守前方据兼证稍作加减。七、八诊后患者无明显不适，固守前方已固疗效。总之，本案在香砂六君子汤基础上随症加减，方证相应，疗效明显。

4 小结

胃痞缠绵难愈且易反复发作，现代著名医家董建华教授认为气滞不通是胃痞发生发展的重要环节，无论肝气犯胃，或脾胃虚弱，均可致胃气壅滞，血络郁滞，因此在临床上针对胃痞必须重视调畅气机，复其通降。而在胃痞的预后护理环节，患者应当生活起居要有规律，保持乐观情绪以及进行合理饮食护理是非常重要的。

[1]荀子.荀子[M].北京：中国文联出版社，2016:176.

[2]许慎.说文解字[M].上海：上海古籍出版社，2007：79.

[3] 李东垣.兰室秘藏[M].北京：人民卫生出版社，2005：83.

[4] 唐容川.血证论[M].北京：人民卫生出版社，2005：37.

[5] 罗美.古今名医方论[M].北京：中国中医药出版社，2007：52.

[6] 李中梓.雷公炮制药性解[M].湖南：湖南科学技术出版社，2014：127.

[7] 吴谦.医宗金鉴[M].北京：中国中医药出版社，2006：314.

DiscussTreatmentofAdditionandSubtractionPrescriptionofXiangshaliujunziDecoctiononStomachRuffianBasedontheTudemuerda

LI Kai1,2GONG Zihan1,2DUAN Yongqiang1,2,3*FU Xiaoyan1,2FENG Yiyun1,4WANG Shaokang1,2

1.Gansu University of Traditional Chinese Medicine, Lanzhou 730020, China;2.Key Laboratory of Dunhuang Medical and Transformation Department, Ministry of Education, Lanzhou 730020, China;3.Key Laboratory of Digestion and Innovation of Traditional Chinese Medicine in Gansu Province, Lanzhou 730020, China;4.The Affiliated Hospital of Gansu University of Traditional Chinese Medicine, Lanzhou 730020, China

Stomach ruffian is distention and fullness in the Huangdi Neijing. For the treatment of Stomach flatulence syndrome, the method of strengthening spleen and Supplementing Qi is adopted in clinical practice, usually using Xiangshaliujunzi decoction. Regarding tudemuerda as the theoretical guidance through the theory of syndrome differentiation and treatment, the author used Xiangshaliujunzi decoction for treating gastric allergies, achieving remarkable clinical effect, and some clinical trials are listed as arguments.

Stomach Ruffian; Tudemuerda; Xiangshaliujunzi Decoction

国家自然科学基金(81260519)；甘肃省中医药管理局基金(GZK-2014-73)；甘肃省自然科学基金(1610RJZA063)；甘肃省中医方药挖掘与创新转化重点实验室开放基金(ZYFYZH-KJ-2016-006)。

李楷(1978-)，男，助教，研究方向为中西医结合防治消化系统教学和科研工作。

段永强(1974-)，男，教授，研究方向为中医老年病、脾胃病和敦煌古医方的研究。E-mail:dyqgs2008@163.com

R256.32

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1007-8517(2017)24-0077-03

2017-11-07 编辑：陶希睿)