自我管理能力对老年2型糖尿病患者血糖水平影响的研究进展

黄冉冉 杨巧菊

自我管理能力对老年2型糖尿病患者血糖水平影响的研究进展

黄冉冉1杨巧菊2

目的 探讨老年2型糖尿病患者自我管理能力对血糖水平的影响，为改善老年2型糖尿病患者的血糖控制提供科学依据。方法 通过计算机检索多个中英文数据库，包括Medline,PubMed,CNKI(中国知网)、万方数据库等，对符合标准的RCT实验进行系统综述。结果 发现提高老年2型糖尿病患者自我管理能力可以有效控制患者血糖水平，但目前老年2型糖尿病患者自我管理现状不佳，分析原因可能与糖尿病知识缺乏、经济原因、恐惧心理等因素有关。结论 通过对老年2型糖尿病患者进行糖尿病自我管理相关知识教育、同伴支持教育、提供社会支持、运用新技术等方式可以提高患者的自我管理能力、控制患者血糖水平。

自我管理 糖尿病 2型 血糖 老年

随着人类社会经济的快速发展和生活方式的迅速改变，糖尿病患者数量急剧增加[1]。继肿瘤、心脑血管疾病之后，糖尿病已成为另一个严重危害人类健康的慢性非传染性疾病[2]。2013年的一项全球调查显示，20～79岁糖尿病患者的患病率为8.3%[3]，其中85%～95%为2型糖尿病[4]。在中国，据报道糖尿病的估计流行率为11.6%，这意味着在2010年有1.139亿中国成年人患有糖尿病[5]。

英国前瞻性糖尿病研究表明，强化血糖控制可以减少糖尿病患者长期并发症的发生率，所以保持血糖水平稳定，并使之尽可能接近正常是糖尿病治疗的主要目标[6]。糖尿病的治疗除控制血糖外还需要制定综合策略，对糖尿病患者进行多重危险因素控制和持续的医疗服务管理，其中患者自我管理的持续性教育和支持是预防急性并发症和降低长期并发症风险的关键方法[7]。随着我国步入老龄化社会，老年糖尿病患者越来越受到人们的关注，老年糖尿病患者的自我管理行为也越来越受到重视。现就老年2型糖尿病患者自我管理能力对血糖水平的影响加以综述，为进一步研究提供科学依据。

1.老年2型糖尿病患者自我管理的内容及现状

1.1 自我管理内容 自我管理模式是用于慢性疾病管理的有效方法之一，其核心理念是强调患者在慢性疾病管理中的作用，不断提高患者自我管理疾病的能力[8]。糖尿病患者自我管理是在慢性病患者自我管理的基础上发展而来的，其管理内容主要涉及生活方式的改变，包括饮食自我管理、运动自我管理、遵医嘱用药、自我监测血糖、足部护理及吸烟情况[9]。糖尿病自我管理通过教会糖尿病患者自我健康管理内容，提高2型糖尿病患者对糖尿病的认识和对疾病并发症的了解，从而保持良好的生活习惯，敏锐的疾病自我监控能力，及时发现疾病病情变化并有能力给予适当的处理。

1.2 老年2型糖尿病患者自我管理现状 目前我国老年2型糖尿病患者的自我管理能力处于中等或偏低的水平，并发症的发生率高达67.2%，严重影响了患者的治疗效果和生活质量[10]。国外有研究报道[11]，很多老年2型糖尿病患者没有学习糖尿病自我控制方法的渠道，由于自我管理知识以及能力的差别，当前老年2型糖尿病患者自我管理各个维度水平不一，这与孙胜男等[12]及嵇加佳[13]等研究结果一致。我国当前老年2型糖尿病患者的自我管理行为得分较低，整体水平低于平均分，其中各维度得分由高到低的顺序依次为药物、饮食、运动、吸烟、足部护理、血糖监测，各维度得分中药物、饮食维度得分较高，提示通过药物、饮食两方面控制血糖已得到多数患者的认可；血糖监测维度得分最低，提示老年2型糖尿病患者血糖自我监测能力较低。根据流行病学显示[11]，在老年2型糖尿病患者中，只有约20%的患者血糖控制水平达到标准，表明老年2型糖尿病患者血糖控制水平不佳。血糖监测作为糖尿病治疗的一个重要组成部分，监测不及时可能导致不能及时、全面地反应老年2型糖尿病患者的血糖控制情况，不能为指导患者合理饮食、运动及调整用药提供准确依据。

2.老年2型糖尿病患者血糖自我监测不佳的原因分析

2.1 糖尿病知识缺乏 糖尿病知识和健康状况感知是控制血糖最重要的相关因素[14]，大多数老年2型糖尿病患者文化程度不高，对糖尿病疾病相关知识了解较少，加上随着年龄的增加，老年患者在认知功能、记忆力等方面能力明显减弱，对新知识的记忆能力、接受能力显著下降，易出现糖尿病自我管理知识缺乏，不能正确认识到血糖自我监测对于糖尿病控制的重要性。陈敏芝等[15]研究发现，患者的文化程度会影响其掌握糖尿病相关知识，文化程度越低掌握糖尿病知识的满意度越差。谭支佳等[16]对社区居民进行糖尿病知识知晓率调查，研究结果为社区居民的年龄与糖尿病知识知晓率成负相关，即年龄越大糖尿病知识知晓率越低。由此可见，老年2型糖尿病患者的年龄及文化程度直接影响患者的糖尿病相关知识水平，从而影响了患者的糖尿病自我管理能力[17]，使患者不能正确认识到血糖自我监测的重要性，导致老年2型糖尿病患者血糖自我监测不佳。

2.2 经济原因 Sarol JJ等[18]研究发现，在多种治疗方法的基础上，坚持血糖自我监测的糖尿病患者比不监测患者糖化血红蛋白(HbA1c)低0.39%，增加检测频度能使HbA1c下降1.30%,即老年2型糖尿病患者进行自我血糖监测可以改善患者的HbA1c，但国内外多项研究结果表明[12,13,19～21]，当前老年2型糖尿病患者自我血糖监测行为低下，分析其原因都认为与经济因素有一定关系。患者认为药物及饮食治疗已经达到了控制血糖水平的目的，往往会忽略定时测试血糖的重要性，因此并非所有老年2型糖尿病患者都愿意自己购买血糖测量用具进行自我血糖监测，加之长期、高频血糖自我监测费用较高、老年2型糖尿病患者没有养成自我监测血糖的习惯、自己不能正确读取检测结果等都妨碍了患者进行血糖自我监测。Yeaw J等[22]研究也表明，在进行自我血糖检测时，由于检测设备昂贵、操作复杂且会带来痛苦，使患者不愿意坚持自我监测血糖。

2.3 心理因素 在老年2型糖尿病患者的治疗中，实现和保持正常的血糖水平是最主要的问题，特别是胰岛素治疗患者[23]，Korytkowski M等研究显示[24]，由于长期接受胰岛素治疗，对低血糖的恐惧往往导致老年2型糖尿病患者忘记糖尿病长期并发症带来的严重后果，加上长期针刺监测血糖给患者带来的痛苦体验，都会使患者对血糖自我监测抱有恐惧心理，不能正确实行血糖自我测试管理。

3.提升老年2型糖尿病患者血糖自我监测管理能力

糖尿病的治疗护理中，有超过95%的糖尿病护理管理需要由患者执行[25]，有研究表明[26]，坚持自我管理在糖尿病的整体管理中至关重要，那些执行糖尿病自我管理的患者可以有效地达到短期甚至长期健康。因此，为了提升老年2型糖尿病患者血糖自我监测管理能力，降低糖尿病并发症和治疗成本，教育患者是糖尿病自我管理的首要任务[27]。

3.1 糖尿病自我管理教育 美国糖尿病协会(American Diabetes Association,ADA)2016年发布的糖尿病防治指南中指出，糖尿病患者自我管理教育是预防糖尿病急性并发症和降低长期并发症风险的关键[28]。Nicoll KG等[29]研究表明，早期的糖尿病自我管理健康教育干预措施可以帮助患者维持血糖水平低于7%，研究者对接受糖尿病自我管理教育的受试对象进行了为期3年的跟踪发现，接受教育之后，血糖水平小于7%的患者比例从接受教育之前的21%增长到了49%，且这种效果可持续长达2年。孙忠玲等[30]对老年2型糖尿病患者进行糖尿病自我管理相关知识健康教育，并进行为期6个月的随访发现，患者的自我护理能力、血糖和糖化血红蛋白控制情况都较教育前明显提高。因此，对老年2型糖尿病患者进行糖尿病自我管理知识教育，提高患者的糖尿病相关知识掌握能力，包括正确认识胰岛素治疗引起的低血糖等，从而有助于患者不断提高血糖自我监测能力、有效控制血糖水平。

3.2 同伴支持教育 同伴支持(Peer Support,PS)是指通过多样化的形式使具有相似疾病、身体状况或经历的患者彼此之间提供生活实践、社会和情感方面实质性的帮助和支持。近年来，PS教育模式不断在慢性病患者的自我管理中进行应用，且取得了较好的应用效果[31]。谢菲等[32]对84例2型糖尿病患者采用RCT实验研究发现，经过为期6个月的同伴支持教育，试验组在干预后，除遵医嘱服药外，饮食控制、规律运动、血糖监测、足部护理、血糖异常处理等5方面得分明显优于对照组，差异有统计学意义。同伴支持教育还可以帮助老年2型糖尿病患者克服对长期针刺的恐惧，使患者在心理上逐渐接受血糖自我监测，并在行为上与同伴进行相互督促与帮助，从而有效提高患者的血糖自我监测能力。

3.3 社会支持 社会支持是一种社会心理资源，包括结构(例如网络规模)和功能(例如情感，有形和信息资源)组件[33],简单来说，可以包括社会公共支持、家庭成员支持、网络设备支持等。Nicklett等[34]研究认为，与间接或一般的社会支持相比，疾病相关的糖尿病社会支持可能与健康行为和疾病结局关系更为强烈，即有效的信念、家庭支持等都可能对老年2型糖尿病患者的血糖自我监测管理产生影响。Keogh等[35]针对控制不佳的2型糖尿病患者进行家庭心理干预发现，患者在心理社会指标提升的同时，血糖自我监测管理行为和血糖水平都得到了显著的改善。

3.4 信息技术 美国糖尿病学会2016年发布的糖尿病指南提出有发展2型糖尿病风险的人应考虑使用新技术，如基于互联网的社交网络，远程学习和移动应用程序，有效地修改行为以预防糖尿病[28]。只有不断地将新的知识、新的技术纳入糖尿病管理的综合框架中，才能有效提高糖尿病相关治疗的质量和效果。个人数字助理(personal digital assistant,PDA)是一种掌上笔输入式微型计算机，在嵌入式操作系统和嵌入式应用软件之上进行运行，由于其小巧、轻便、易携带的特点，因此在医疗、工业生产、餐饮、公安等领域的信息查询和信息采集等方面都有广泛的应用[36]。目前用于糖尿病管理的PDA软件已有很多种，且软件开发已相对成熟。如Diabetes Pilot software可以记录患者自身的血糖值、胰岛素剂量及其他药物剂量，并且对时间、用餐、运动、测试结果及其他记录结果进行管理。它有一个完整的食物数据库，包含几千种食物的信息，可计算患者消耗食物中的糖类、热量、蛋白质、脂肪及纤维含量，采用多种报告形式，按照时间或其他方式进行数据分析整理，反映血糖水平的变化趋势。除此之外，该软件还增加了对血糖、胰岛素及口服药物的记录分析，能够更好地反馈饮食、药物等对血糖共同的影响。Forjuoh等[37,38]将PDA运用在糖尿病患者的自我管理中发现，其效果与传统的糖尿病自我管理效果相比，患者的HbA1c比基线下降了1.7%，且效果与PDA使用的规律性和频率有关，使用频率高的患者(≥3天/7天)HbA1c下降幅度比使用频率低(<3天/7天)的大。因此，引入糖尿病PDA软件并教会患者正确的使用方法，可以2型糖尿病患者进行有效的生活方式监测与指导，同时也有助于提高患者的血糖自我监测管理能力。

4.反思与局限

本次研究只检索了中、英文两种语种，未纳入其他语种的文献，使纳入研究的结果存在一定程度的局限性。对所纳入的文献没有进行质量评价，因此对此次分析结果应持谨慎态度，在今后的研究中可以做相应的meta分析，并期待更多大样本、高质量的临床随机对照试验的开展。当前文献大多是针对自我管理能力与老年2型糖尿病患者血糖水平的关系进行验证，少有研究对患者的自我管理能力进行整体教育，今后的研究可以针对老年2型糖尿病患者自我护理模型的整体构建进行研究。对于新技术的运用，考虑到老年2型糖尿病患者对新知识的接受与运用能力，可以联合家庭支持方法进行研究，探讨其共同作用下老年2型糖尿病患者的血糖水平变化趋势。

综上所述，老年2型糖尿病患者自我管理能力能够有效控制血糖水平，但目前我国老年2型糖尿病患者自我管理现状不容乐观，有队列研究[39]表明：糖尿病患者通过加强自我行为管理可提高10%的遵医嘱行为，从而使患者的HbAlc水平平均降低0.1%，充分证实了良好的行为是糖尿病有效控制血糖的基础。老年2型糖尿病患者作为糖尿病管理的主体，其糖尿病自我管理能力决定了自身糖尿病的进程，通过糖尿病自我管理知识教育、同伴支持教育、提供疾病相关社会支持、运用新技术等方式可以提高老年2型糖尿病患者的自我管理能力，从而达到控制血糖水平，预防并发症，提升老年2型糖尿病患者生活质量的目的。

1 Harper JW, Elledge SJ.The DNA damage response: ten years after[J].Mol Cell, 2007, 28(5): 739-745.

2 Jackson SP, Bartek J.The DNA-damage response in human biology and disease[J].Nature, 2009, 461(7267): 1071-1078.

3 Socol Y, Dobrzyński L.Atomic Bomb Survivors Life-Span Study: Insufficient Statistical Power to Select Radiation Carcinogenesis Model[J].Dose-Response, 2014, 1(1): 1-17.

4 Dominguez-Sola D, Ying CY, Grandori C, et al.Non-transcriptional control of DNA replication by c-Myc[J].Nature, 2007, 448(7152): 445-451.

5 Gorgoulis VG, Vassiliou LV, Karakaidos P, et al.Activation of the DNA damage checkpoint and genomic instability in human precancerous lesions[J].Nature, 2005, 434(7035): 907-913.

6 Hazan I, Hofmann TG, Aqeilan RI.Tumor Suppressor Genes within Common Fragile Sites Are Active Players in the DNA Damage Response[J].PLoS Genet, 2016, 12(12): e1006436.

7 Negrini S, Gorgoulis VG, Halazonetis TD.Genomic instability-an evolving hallmark of cancer[J].Nat Rev Mol Cell Biol, 2010, 11(3): 220-228.

8 Smith J, Tho LM, Xu N, et al.The ATM-Chk2 and ATR-Chk1 pathways in DNA damage signaling and cancer[J].Adv Cancer Res, 2010, 108: 73-112.

9 Halazonetis TD, Gorgoulis VG, Bartek J.An oncogene-induced DNA damage model for cancer development[J].Science, 2008, 319(5868): 1352-1355.

10 Glover TW, Berger C, Coyle J, et al.DNA polymerase alpha inhibition by aphidicolin induces gaps and breaks at common fragile sites in human chromosomes[J].Hum Genet, 1984, 67(2): 136-142.

11 Gaillard H, García-Muse T, Aguilera A.Replication stress and cancer[J].Nat Rev Cancer, 2015, 15(5): 276-289.

12 Klusmann I, Rodewald S, Müller L, et al.p53 Activity Results in DNA Replication Fork Processivity[J].Cell Rep, 2016, 17(7): 1845-1857.

13 Durkin SG, Ragland RL, Arlt MF, et al.Replication stress induces tumor-like microdeletions in FHIT/FRA3B[J].Proc Natl Acad Sci USA, 2008, 105(1): 246-251.

14 Crosetto N, Mitra A, Silva MJ, et al.Nucleotide-resolution DNA double-strand break mapping by next-generation sequencing[J].Nat Methods, 2013, 10(4): 361-365.

15 Minocherhomji S, Ying S, Bjerregaard VA, et al.Replication stress activates DNA repair synthesis in mitosis[J].Nature, 2015, 528(7581): 286-290.

16 Cremona CA, Behrens A.ATM signalling and cancer[J].Oncogene, 2014, 33(26): 3351-3360.

17 Hong SY.DNA damage response is hijacked by human papillomaviruses to complete their life cycle[J].J Zhejiang Univ Sci B, 2017, 18(3): 215-232.

18 Pawlowska E, Blasiak J.DNA Repair-A Double-Edged Sword in the Genomic Stability of Cancer Cells-The Case of Chronic Myeloid Leukemia[J].International Journal of Molecular Sciences, 2015, 16(12): 27535-27549.

19 Koganti S, Hui-Yuen J, McAllister S, et al.STAT3 interrupts ATR-Chk1 signaling to allow oncovirus-mediated cell proliferation[J].Proc Natl Acad Sci USA, 2014, 111(13): 4946-4951.

20 Liu X, Li F, Huang Q, et al.Self-inflicted DNA double-strand breaks sustain tumorigenicity and stemness of cancer cells[J].Cell Research, 2017.

21 Hanahan D, Weinberg RA.Hallmarks of cancer: the next generation[J].Cell, 2011, 144(5): 646-674.

22 Karanika S, Karantanos T, Li L, et al.DNA damage response and prostate cancer: defects, regulation and therapeutic implications[J].Oncogene, 2015, 34(22): 2815-2822.

23 Manic G, Obrist F, Sistigu A, et al.Trial Watch: Targeting ATM-CHK2 and ATR-CHK1 pathways for anticancer therapy[J].Molecular & Cellular Oncology, 2015, 2(4): e1012976.

24 Korytkowski M.When oral agents fail: practical barriers to starting insulin[J].International Journal of Obesity, 2002, 26(3): S18-S24.

25 Funnell MM, Anderson RM.MSJAMA: the problem with compliance in diabetes[J].JAMA, 2000, 284(13): 1709.

26 Tang TS, Funnell MM, Oh M.Lasting effects of a 2-year diabetes self-management support intervention: outcomes at 1-year follow-up[J].Prev Chronic Dis, 2012, 9: E109.

27 Burnet D, Plaut A, Courtney R, et al.A practical model for preventing type 2 diabetes in minority youth[J].Diabetes Educ, 2002, 28(5): 779-795.

28 Standards of medical care in diabetes-2015: summary of revisions[J].Diabetes Care, 2015, 38(Suppl): S4.

29 Nicoll KG, Ramser KL, Campbell JD, et al.Sustainability of Improved Glycemic Control After Diabetes Self-Management Education[J].Diabetes Spectr, 2014, 27(3): 207-211.

30 孙忠玲, 徐伟善, 宋新霞.对老年糖尿病患者实施个体化健康教育的效果[J].中华护理教育, 2008, 5(2): 57-59.

31 Assah FK, Atanga EN, Enoru S, et al.Community-based peer support significantly improves metabolic control in people with Type 2 diabetes in Yaoundé, Cameroon[J].Diabet Med, 2015, 32(7): 886-889.

32 谢菲, 戴莉敏, 候萱, 等.糖尿病志愿者同伴教育在糖尿病患者健康教育中的应用[J].现代临床护理, 2012, 11(12): 54-57.

33 Stopford R, Winkley K, Ismail K.Social support and glycemic control in type 2 diabetes: a systematic review of observational studies[J].Patient Educ Couns, 2013, 93(3): 549-558.

34 Nicklett EJ, Heisler ME, Spencer MS, et al.Direct social support and long-term health among middle-aged and older adults with type 2 diabetes mellitus[J].J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci, 2013, 68(6): 933-943.

35 Keogh KM, Smith SM, White P, et al.Psychological family intervention for poorly controlled type 2 diabetes[J].Am J Manag Care, 2011, 17(2): 105-113.

36 吴林静.个人数字助理在糖尿病患者自我管理中的应用进展[J].中华护理教育, 2010, 7(7): 330-332.

37 Forjuoh SN, Reis MD, Couchman GR, et al.Improving diabetes self-care with a PDA in ambulatory care[J].Telemed J E Health, 2008, 14(3): 273-279.

38 Forjuoh SN, Reis MD, Couchman GR, et al.Incorporating PDA use in diabetes self-care: a central Texas Primary Care Research Network (CenTexNet) study[J].J Am Board Fam Med, 2007, 20(4): 375-384.

39 Osborn CY, Cavanaugh K, Wallston KA, et al.Self-efficacy links health literacy and numeracy to glycemic control[J].J Health Commun, 2010, 15(Suppl 2): 146-158.

黄冉冉(1993-),女，汉族，河南商丘人，河南中医药大学在读硕士研究生。杨巧菊(1967-)，女，汉族，河南郑州人，河南中医药大学教授，主任护师，硕士学位，主要从事护理教育及中西医结合临床护理研究。

1.河南中医药大学，2015级硕士研究生 450000 2.河南中医药大学第一附属医院 450000

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.02.035

2017-2-22