微创清除术潜在并发症的护理干预与临床研究

付亚娟

（中铁十九局集团中心医院神经内科，辽宁 辽阳 111000）

微创清除术潜在并发症的护理干预与临床研究

付亚娟

（中铁十九局集团中心医院神经内科，辽宁 辽阳 111000）

目的研究分析微创颅内血肿清除术的潜在并发症，探讨临床护理对策，提高微创术的成功率，降低致残率，提高生存质量。方法配合医师采用YL-I型颅内血肿粉碎穿刺针，根据CT片选择病灶面积最大层面血肿中心为靶点，在局部麻醉下经头皮钻穿颅骨后，使针芯缓缓插入血肿腔，进行冲洗、液化、引流清除血肿的过程中，预见可能发生的潜在并发症，而采取护理对策。结果有效的护理干预可及时发现和避免并发症，降低病死率。结论微创颅内血肿清除术潜在并发症可以通过有效的护理干预来预防。

颅内血肿；微创清除术；潜在并发症；护理干预

对于重型高血压性脑出血患者，早期清除脑内积血，保持脑脊液循环通畅，减少脑组织继发性损害是抢救成功的关键[1-2]。自2012年以来，本院采用微创颅内血肿清除术，治疗重型高血压性脑出血80例效果显著。通过评估其可能出现的并发症，探讨护理对策，减少了并发症的发生，提高了治愈率，降低了致残率和病死率，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组80例，男48例，女32例，年龄在18～86岁，平均年龄65岁；在高血压病史50例，入院时血压115～225/70～130 mm Hg；手术时间为发病后1～6 h 14例，6～24 h 60例，24～72 h 6例。

1.2 出血部位与出血量：经头颅CT检查根据多田氏公式计算出血量。壳核出血50例，皮质下出血20例，丘脑出血10例；出血量20～30 mL 4例。31～60 mL 50例，61～100 mL 24例，＞100 mL 2例，其中血肿破入脑室36例，中线移位52例。

1.3 术前病情评估：意识清楚（1级）2例，嗜睡（2级）6例，浅昏迷（3级）26例，中度昏迷无脑疝（4a级）16例，体温≥39 ℃ 30例。

1.4 方法：微创清除术：采用YL-I型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，根据CT扫描所示，以出血面积最大层面中点为靶点，常规备皮、消毒、局部麻醉，在手电钻动力驱动下穿头皮、颅骨后，使针芯缓缓插入血肿腔[3-4]，用血肿冲洗液（0.9%生理盐水500 mL加盐酸肾上腺素1毫克）临用时配制[5-6]，进行反复冲洗，待冲洗出的液体颜色变淡后，夹管接引流袋，开放引流。每天注入血肿液化剂（尿激酶1-2万单位）[7-8]，1～2次，反复冲洗引流，以达到清除颅内血肿的目的。

2 潜在并发症及护理干预

2.1 颅内及穿刺针口感染：术前剃净头皮，彻底清洗头部皮肤，手术过程严格无菌操作。密切监测体温的变化，注意区分中枢热、吸收热、脱水热和继发性颅内感染热，颅内感染一般出现于术后3～5 d体温逐渐升高。为预防颅内感染，术后按医嘱常规应用抗生素治疗，病室每天进行空气消毒2次，每天观察穿刺针口情况，用2%碘酊消毒后，再用75%酒精脱碘，并更换针口敷料、引流管和引流瓶，密切观察引流液的颜色、性状，若体温持续高热不退，排除其他部位感染者，则要留取脑脊液培养加药敏试验，并争取早日拔除引流管。本组有2例发生颅内感染，经拔除引流管，选择敏感抗生素治疗后好转。

2.2 再次出血及脑疝形成：此项并发症是最严重的并发症，也是威胁患者生命的主要原因。严密观察患者呼吸、血压、瞳孔及神志的变化，注意引流液的颜色，如引流液的为鲜红色，提示有新鲜出血，应及时报告医师；血压控制在患者基础压偏高水平，以免血压过高引起再次出血，同时，要避免情绪激动、头部过度活动，如患者烦躁不安后转为意识障碍加深呼吸减慢，血压突然升高，双侧瞳孔不等大，提示有再次出血或脑疝形成。本组有4例再次出血，其中1例出血量大伴有脑疝形成，家属放弃治疗自动出院。另1例出血量少，经用止血药，停用尿激酶液化剂等处理后，病情好转。本组有24例脑疝形成，经立即报告医师，按医嘱应用脱水剂后，病情好转14例，死亡6例，有4例家属放弃治疗自动出院。

2.3 脑组织进一步损害：本组病例均采用持续鼻导管吸氧，持续戴冰帽，冰敷头部，注意冰块溶解情况，及时增加冰块，更换内层湿毛巾，使体温控制在35.5～36 ℃，以降低脑细胞代谢，降低耗氧量，保护脑组织[9]，如体温超过37.5 ℃，则在腹股沟、腋下等血管处加强冰敷。本组有40例体温超过39 ℃，经处理后，体温逐渐降至正常。

2.4 脑水肿加重、颅内压升高：发病后3-5 d脑水肿进入高峰期，保持引流管的有效引流和准时应用脱水剂是控制颅内压升高的关键。同时，要限制液体入量，准确记录24 h出入量；严格避免引起颅内压升高的诱因，如情绪激动、用力、剧烈咳嗽、烦燥不安、过度搬动头部等；密切监测心电及血压、瞳孔、神志的变化，特别是在每天冲管注入液化剂后夹管期间，要密切观察，发现异常及时报告医师，并立即开放引流管减压。

2.5 积血引流不畅或颅内压过低：术后第2天开始配合医师用生理盐水缓慢循环冲洗引流管，注入血肿液化剂，然后夹后2 h，使血肿充分液化，每日1次，引流不畅时可每日2次。根据头颅CT片血肿部位和血肿是否与脑室相通确定引流管最高位置，即血肿与脑室不相通时，引流管自然放于床头，低于血肿水平进行引流；血肿与脑室相通时可见引流管水柱波动，引流管最高点应固定于患者卧位高10～15 cm处开放引流，并根据水柱波动的幅度、引流量和滴速等调整开关，以免引流过度出现头痛、呕吐等低颅压症状。搬运患者时要关闭引流管，以防发生不良后果。

2.6 肺部感染：长期卧床容易引起肺部感染，要保持室内通风，每2 h翻身拍背，保持呼吸道通畅，必要时吸痰，痰多黏稠者作雾化吸入稀释痰液，取痰培养，选择敏感抗生素，病情稳定后，逐渐抬高床头15°～30°角。严密观察呼吸的频率、节律和深浅度，监测血氧饱和度。痰多伴有舌后坠影响呼吸者，给予气管切开术。本组有20例合并肺部感染，经处理后好转，4例需作气管切开术，2例治愈，2例术后第2天家属放弃治疗自动出院。

2.7 应激性消化道溃疡：密切观察患者有无频繁呃逆、呕吐等应激性溃疡的先兆症状，观察患者大便及呕吐物的颜色，以便早发现早处理。本组患者常规按医嘱应用西米替丁或法莫替丁等药物，保护胃黏膜屏障。给清醒能吞咽的患者喂食流质或半流质，不能吞咽者给予停留胃管鼻饲流质，以免因长期胃部空虚胃黏膜受刺激引起溃疡出血。本组有16例合并消化道出血，经按医嘱用药处理后出血停止。

2.8 肾功能衰竭：注意观察患者的尿量、颜色，按医嘱抽血送检肌酊、尿素氧，了解患者肾功能情况，特别是长期高血压伴肾功能低下者，甘露醇要慎用或少量输入，可按医嘱使用甘油氯化钠或甘油果糖脱水。

2.9 心力衰竭：根据生理需要量计算输入液体盘，有效地安排每日输液量，控制输液速度，监测心率、心律和心电图的变化，特别是伴有心脏病患者和老年患者。

2.10 电解质紊乱：按医嘱抽血送检钾、钠、氯、钙的变化，监测心电变化，注意观察患者有无腹胀、乏力、嗜睡、抽搐、恶心、呕吐等症状，发现异常及时报告，应用脱水剂时增加补钾量。本组有14例低钠，经合理补充后恢复正常。

[1] 龙三太,苏幼祥,张瑜.微创清除术潜在并发症的临床护理研究[J].中华护理杂志,2013,48(5):331-333.

[2] 李树贞.现代护理学[M].北京:人民军医出版社,2007:463-469.

[3] 慕容洋洋,江山,刘华.临床护理路径在微创清除术潜在并发症患者中的应用研究[J].中华医学护理杂志,2013,23(1):41-42.

[4] 殷汉贤,吴敬斌,叶宗诚,等.YL-I型穿刺针进行清除急性脑出血的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2013 (5):264-267.

[5] 胡长林,吕涌涛,李志超.颅血肿微创清除技术规范化抬疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社,2008:68-98.

[6] 沈发风,陈华娟,杨晓瑛.脑卒中并发多脏器功能失调综合征的护理52例[J].实用护理杂志,2013,,19(9):10.

[7] 孙静,李华丽,尚正平.微创清除术潜在并发症的护理学研究[J].解放军护理杂志,2013,30(3):161-163.

[8] 肖爱军.基础护理临床问答[M].北京:人民军医出版社,2007:130-137.

[9] 茸云德,索班西,衰志忠等.脑室出血30例不同手术方法治疗结果比较[J].中华神经外科杂志,2013,29(4):253-255.

R473.74

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1671-8194（2017）15-0271-02