《伤寒论》中大黄配伍规律的探析

2017-01-16庞莉指导葛信国

中国中医急症 2017年6期

关键词：泻下苦寒仲景

庞莉指导葛信国

（南京中医药大学，江苏南京210093）

·医籍研析·

《伤寒论》中大黄配伍规律的探析

庞莉指导葛信国

（南京中医药大学，江苏南京210093）

大黄是临床上最常用的中药之一。纵观古今，张仲景对大黄的配伍应用最为灵活巧妙。本文通过综合分析《伤寒论》中涉及大黄的条文，浅析其配伍规律，力求为拓展大黄的临床使用范围提供借鉴。

大黄配伍伤寒论急症

大黄，性味苦寒，自古以来常被列为“下品”，具有泻下攻积、清热解毒、活血化瘀等功效。大黄既可以单味药独用，又可以与其他药物配伍以拓宽自身的功用。大黄在临床应用中深受诸多医家青睐，其中更是以张仲景为代表，其所著《伤寒论》一书，共收方113首，涉及大黄者达15首之多［1］。诸方配伍严谨得当，突出展现了张仲景对大黄的妙用之处。笔者通过探析《伤寒论》中的相关条文，将大黄的配伍规律总结如下。

1 大黄配伍解表药，行瘀导滞

《伤寒论》第279条“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。此证属太阳病误下，正气亏虚，邪热乘虚入里，阻滞经络，不通则痛，临床以腹痛拒按，难以缓解为主要表现。由于误下后出现了需要使用寒凉的芍药与大黄所治疗的“腹满时痛”和“大实痛”，因此，此处说的腹痛应该是热痛而非冷痛，之前所使用的误下之品应该属于热性。既然腹痛是由热性的泻下之品所引起的，热邪并非内生，那么治疗应采用寒性之芍药、大黄等行瘀导滞。因此，在治疗上，张仲景对于腹满时痛者先予以桂枝加芍药汤调和气血、缓急止痛，针对大实大满之证、兼见大便不通者，则用桂枝加大黄汤化瘀止痛、泻实和胃，此方不但缓其痛，而且攻其实，较前者攻下之力更甚。其中，大黄行瘀导滞，桂枝解表散寒、温经和络，生姜发汗解表，诸药合用，治疗病邪初入阳明，积滞内阻之大实痛效果尤佳。此处用大黄并非取其泻下之功，而是用其化瘀散结之效。

2 大黄配伍和解药，和解少阳

《本经》记载大黄有安和五脏之功［2］。《伤寒论》第103条“太阳病，过经十余日……柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”。太阳病已十余日，暗示病邪已入少阳。少阳病本不当用下法，但现因误下而虚其里，使得半表半里之邪乘虚而入，故先予小柴胡汤和解少阳［3］。由于“呕不止、心下急”的病机主要是热结阳明，浊气内结，气机不利，从而表现为心下急结或心下疼痛，由此可见本证兼有阳明里实证。张仲景所论“为未解也”，主要强调少阳证未解，而病变已经发生转化。故治疗必须使用下法，既泻阳明，又清少阳，仲景故予大柴胡汤和解少阳、通下泄实［4］。本方由小柴胡汤去人参、炙甘草，加芍药、枳实、大黄而成。其中，大黄、枳实同用，泻阳明之实热；大黄、芍药同用，平肝胆之气逆；大黄、柴胡同用，大黄降浊泄实，柴胡升阳散邪，两者升清降浊，共散少阳之病邪，去阳明之里实［5］。

又如第107条所述“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。所谓“下之”，仲景主要强调本证属于表里兼证。“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重”则体现了本证的病机应为心胆郁热，扰动心神，气机不利，气不化津。据胡希恕教授所言，此证原为柴胡证，误下而引邪入里，水饮内停，邪热上攻，故用柴胡加龙骨牡蛎汤。此方用小柴胡汤和解少阳，加大黄泄热清里，桂枝助阳解表，龙骨、牡蛎、铅丹、茯苓镇静安神，其中，柴胡解表退热，大黄配人参祛邪而不伤正，从而和解少阳、通阳泄热、安神定志，主治少阳枢机不利、表里不和之证［6］。

3 大黄配伍清热药，清热消痞导滞

《伤寒论》第154条“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”。“关上”以候心下，指胃，此证病机为无形热邪结聚心下之痞证，临床可见胃脘痞闷不舒等症状。其中，大黄、黄连、黄芩皆为苦寒沉降之品，大黄清热散结，黄连、黄芩清泄上中二焦之火。此方若采用煎煮法，易下走肠道，胃热难清，故张仲景常用麻沸汤浸渍须臾去滓以取其轻清上扬之性而保其味，从而加强其泻热消痞之功［7］。三药同用，以苦寒泄热为主，此乃仲景妙用大黄之处。

茵陈蒿汤是治疗黄疸的主方，据原文第236条所述“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。张仲景论“阳明病”强调“不能发黄”的前提是湿邪不结于内而随“汗出”，“发热”的病机为热盛于内而迫于外，而“汗出”主要见于“湿不与热结而外泄，热不与湿结而外越”之证［8］。张仲景认为湿是发黄的内因，热是主要的致病因素，若湿热不结则不会发黄。所谓“但头汗出，身无汗，剂颈而还”，张仲景认为其病机主要是湿热熏蒸而迫于上，湿热胶结不解而仅有头汗出。而“小便不利”的病机则是湿热蕴结、不得下行。“渴引水浆”的病机则是湿热蕴结、气机不利、气不化津、津不上承。张仲景论“身必发黄”时强调“此为瘀热在里”，主要是为了突出湿热之邪内蕴伤及血分，经气不畅，湿热与血结而为瘀，瘀热浸渍内外。故治疗方面，张仲景主张以茵陈蒿汤清热利湿退黄。此方中大黄泄热导滞、活血祛瘀；茵陈清热利湿退黄；栀子清热泻火、通利小便，三者均为苦寒之品，配伍同用，泻肝胆湿热，通利三焦，效果甚好。

4 大黄配伍泻下药

4.1 攻下药，泄热行气三承气汤均为苦寒攻下之品，主治阳明腑实证［9］。然三者根据病情轻重不同，用药也有所区别。其中，大承气汤主治痞满燥实俱重的“胃家实”重证，为泻下通腑之峻剂。如《伤寒论》原文第212、215、217条等均使用大承气汤峻下热结之功，主治以潮热汗出、腹部胀满疼痛、大便不通等为主要症状的阳明热结大肠之证。其中，大黄、芒硝泻热涤实，枳实、厚朴行气破滞、消痞除满，诸药合用，荡涤肠中积滞，有效治疗胃家实之证。小承气汤主治燥实内结、腑气不通之证［10］。如《伤寒论》第213条“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之”，张仲景论“其人多汗”旨在强调其病机为阳明热结迫津外出，故见“胃中燥”。阳明热结，浊热上冲，扰动心神则见“大便必硬，硬则谵语”。此证以痞满为主、燥实不甚，方中取大黄苦寒直折、泻下通腑之功，减枳实、厚朴之用量，并去芒硝，重在破滞除满、泻热通便，可见其腑病之轻浅。调胃承气汤为泄热和胃之方，主治太阳之邪初入阳明，以燥实为主、痞满较轻，可见胸闷心烦等症［11］。如《伤寒论》中第207、248、249条论大便坚硬、痞满不甚之阳明腑实轻证，治以调胃承气汤。方中大黄苦寒，泄热通便，芒硝咸寒，用量倍于大黄，泻热软坚散结，去枳实、厚朴，代之以甘草，缓和药性，祛除胃中燥热。

4.2 润下药，润肠通便《伤寒论》第247条“跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”。此因胃肠燥热，脾的运化作用被约束，脾不能为胃行其津液，肠道失于濡养，故见小便数、大便硬的症状。治宜滋阴润肠，通利大便。此方由小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药组成，其中大黄取其泄热通腑之用，麻子仁重用以润肠通便，杏仁苦寒、降气润肠，芍药滋阴养血，白蜜润燥通便，佐以厚朴、枳实行气除满，诸药合而为丸以缓药力，属润下剂。

4.3 峻下逐水药，利水泻热结胸证为太阳病的变证之一，据《伤寒论》第134条“医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气燥烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之”。太阳病因失治误治，邪热入里，搏结于膈，故“膈内拒痛”，张仲景借此说明辨治表里兼证，不可以治里为主。胃主受纳腐熟水谷精微，误下则伤及胃气，病邪乘虚而侵，气动胸膈，故见短气。胸位居上，心位居中，邪热内扰而见烦躁不安，此乃水热之邪结于心下、偏于膈者，治以泻热逐水，选用大陷胸汤。方中大黄苦寒峻下，取其泄热开结之功，甘遂为泻热破结，芒硝软坚散结，三药合用，使邪热从下而去。

对于病变偏于胸者，治宜选用大陷胸丸，如《伤寒论》第131条“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸”。本证病邪不独位居胸中，亦可及于项，痰热之邪阻滞津液，经脉失养，故见颈项强直，兼有汗出。方中大黄、芒硝泻热破结、荡涤实邪，配甘遂攻逐水饮，配葶苈子、杏仁清泻肺热，所谓“治上者，治宜缓”，故变汤为丸，配以白蜜甘缓，有缓攻之效。

5 大黄配伍活血化瘀药，活血化瘀

在桃核承气汤、抵当汤、抵当丸等方中，可见大黄与桃仁、水蛭配伍。根据“瘀血不去，新血不生”的理论，张仲景善取大黄活血下血之功，以治疗邪热瘀血相搏、胶结不解的病症。首先，据原文第106条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”，此证分两种情况论述，其一为“血自下，下者愈”，该证非桃核承气汤所主。其二属于太阳表邪未解，外邪入里化热，瘀热邪毒蓄于下焦的蓄血证，“少腹急结，其人如狂”，治宜活血化瘀、通腑泻热，选用桃核承气汤尤宜［12］。方中大黄苦寒，泻下通便、活血化瘀，与桃核配伍破血行瘀。芒硝咸寒，泻热破瘀，桂枝辛温，通阳化气、行瘀散结。炙甘草调和诸药。此证热重而瘀轻，故仲景重用大黄以使瘀热从大便而去。

对于太阳病六七日表证仍在者，据《伤寒论》第124条“太阳病六七日，表证犹存，脉微而沉……以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。抵当汤主之”。本证属于表里兼证，由于正邪相争已有六七日，人体正气必定耗损严重，而病邪更是乘虚而侵，其中结胸便是邪气大量停滞于小肠而不能排出所产生的病理表现。张仲景论“脉微而沉”旨在突出其病位在里，病机属于瘀血阻络，气机不畅，由于瘀血浸淫扰乱心神，故见发狂。所谓“下血乃愈”，张仲景主张使瘀血从下而去，则病愈，故选用抵挡汤破血逐淤、镇静安神［13］，其中大黄酒洗泄热化瘀，桃仁活血祛瘀，配以水蛭、虻虫攻逐瘀血，主治瘀血邪热互结之蓄血重证。《伤寒论》第126条“伤寒，有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸”。此证为仅有少腹满、小便通利之蓄血缓证，病机主要为瘀血水气内结、血脉不利，所谓“当下之，不可余药”，强调治疗瘀血必须使用下法，使得瘀血从下而去，并应连汤带水皆服，充分体现方药的峻下之功。仲景治以抵挡丸缓攻以攻逐瘀血，水蛭、虻虫剂量较抵挡汤减少，并变汤为丸，以实现峻药缓攻，使得邪有出路。

6 大黄配伍温阳药，寒热并用

大黄与附子相伍见于《伤寒论》中的泻心汤。《伤寒论》第155条“心下痞，而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之”。本方为大黄黄连泻心汤加附子，并以麻沸汤浸渍大黄、黄连、黄芩，取其苦寒之气以清邪热，薄其苦泄之味以护胃，附子则另煮取汁，取其辛热之味以扶阳［14］，适用于心下热痞而兼有表阳虚者。其中，大黄、附子寒温并用，配用黄芩、黄连以治“心气不足，吐血衄血”。附子气薄味厚，归肾纳气、引火归原。诸药合用相互制约，大寒大热之性得以化刚为柔，故能收获良效。而大黄附子汤也有着异曲同工之妙，针对其实寒内结的病机，仲景加入细辛温阳散寒止痛，并可除大黄寒凝之弊，两者寒热并用、攻补兼施，充分体现了中医辨证论治的特色。

综上所述，仲景对大黄的应用，并不拘泥于其泻下通便之功，而是灵活通达，将其与多种不同功效的药物相配伍以产生多种功用，从而更加广泛地运用于临床。张仲景有效地抓住大黄的苦寒之性，针对邪热入里的病机，配伍诸药使病邪清泄而祛瘀通络、消痞散结等，在临床应用中往往可以取得药少功倍的作用。此外，仲景应用大黄十分重视其剂量、炮制、煎煮方法等，如麻子仁丸中大黄用量达到一斤之多，承气汤中大黄要求酒洗，大陷胸汤中大黄要求先下等［15］，这些都是仲景在多年的临床实践中总结出来的经验结晶，也是其用药精准的原因所在。我们必须明白通读中医经典的重要性并且督促自己不断对其经验规律进行探索，只有这样，我们才能更好地掌握中医的精髓与深意，更好地将其继承与发展。

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