王小奇主任医师诊治缺血性结肠炎经验

2017-01-16刘苏娅叶蔚指导王小奇

中国中医急症 2017年6期

关键词：王师化瘀结肠炎

刘苏娅叶蔚指导王小奇

（浙江省杭州市中医院，浙江杭州310007）

·薪火传承·

王小奇主任医师诊治缺血性结肠炎经验

刘苏娅叶蔚指导王小奇

（浙江省杭州市中医院，浙江杭州310007）

近年来缺血性结肠炎发病率日益增高，中西医结合诊治该病具有一定的优势。王小奇主任医师诊治缺血性结肠炎的经验丰富，认为该病的主要病机为肠道气血运行不畅、肠络血瘀，以自拟肠络通方加味进行分证论治，并联合外用灌肠，同时在诊治过程中积极践行中西医结合，收效显著。

缺血行结肠炎王小奇名医经验急症

缺血性结肠炎是因肠壁缺血、乏氧，以结肠血液供应不足导致结肠炎症和损害的一种疾病［1］，是缺血性肠病中的一种类型，该病以腹痛、便血、腹泻为主要临床表现，多见于老年人，常伴有动脉粥样硬化、冠心病、高血压、高脂血症、房颤等病史。随着我国人口老龄化进程的加快，该病的发病率也日益增高［2］。西医治疗本病存在一定的局限性，一般仅针对基础伴发疾病及抗感染、止血、解痉止痛、止泻等相关对症治疗，不适宜的对症治疗还存在加重病情的风险：抗感染易引起肠道菌群紊乱；止血可能会加重肠道缺血；解痉止痛、止泻可能会诱发肠麻痹和肠穿孔［3］。目前临床上常用于治疗该病的血管扩张药物多为具有化瘀止血、活血养血功效的中药提取物注射液，诸如丹参注射液、丹红注射液、血栓通注射液等。王小奇主任医师系杭州市名老中医、杭州市中医院消化科主任、国家中医药管理局脾胃病重点专科负责人、浙江中医药大学兼职教授，从医30余载，擅长中西医结合诊治各类消化系统疾病，近年来王师临证中诊治缺血性结肠炎颇有成效，有其独到的经验。笔者有幸跟师学习，现将其诊治缺血性结肠炎的临床经验总结如下。

1 再识病名，提纲挈领

中医学中并无缺血性结肠炎直接对应的病名，依据其临证的主要表现，现代中医医家一般将其归为“腹痛”“便血”等范畴。病名不能统一规范，无法囊括全部主症，导致治疗各有轻重。有鉴于此，王师对该病的病名归属进行了深入研究，认为“肠风”这一病名最能体现本病急性起病，邪中大肠的病机特征。“肠风”一词最早见于《素问·风论》，书云“久风入中，则为肠风飧泄”，但《内经》中的这一论述极其简单，且无症状描述，后世医家发挥甚多。王师认为此处的风乃虚邪贼风，故肠风从字面意思上可以理解为邪气入里日久，中于人体肠道，以致肠络气血失和而产生的一类病证。后世医家多认为肠风是一类便血为主症的疾病，言之肠风下血、肠风便血等。当代《内经》大家王洪图教授认为肠风即为便血，与飧泄病因病机相同，也可以看作是一个病。《证治汇补》云“或外风从肠胃经络而入害，或内风因肝木过旺而下乘，故曰肠风。其证便前出血如注，颜色鲜红，肛门不肿痛，或见腹痛、肠鸣”，这个关于肠风的论述包含了缺血性结肠炎的三大主症：便血、腹痛、肠鸣（泄泻/下利），且排除了肛门痔瘘、胃出血等疾患，病变部位明确定位在大肠，故病名归属以“肠风”统领较为符合疾病本质特征，从而达到提纲挈领的作用，有利于指导临床治疗。

2 辨识病机，指导治疗

王师认为本病的病因不外乎外邪侵袭、饮食不节、劳倦失宜、情志失调、久病失治、禀赋不足、手术外伤等，病机的关键在于寒凝、热壅、湿阻、气滞、气虚、阴虚、津亏等致病因素相合所导致的肠道气血运行不畅，肠络血瘀，病变部位在大肠，与肝脾密切相关，病性有实有虚，或为虚实夹杂。肠道气血运行不畅，肠络血瘀，不通则痛，故症见腹痛；瘀血阻滞，肠络瘀阻，血不循经，溢于脉外，故症见便血；肠络气血失和，大肠传导失司，故症见泄泻。王师将具体的病因病机分析如下。1）感受外邪：外感湿热邪气，或感受湿邪，日久化热，湿热蕴结肠道，气血运行不畅，肠络瘀滞不通。2）饮食所伤：嗜食肥甘厚味，助湿生热，湿热壅遏肠道，气血运行不畅，肠络瘀闭。3）情志所伤：七情失调，肝失疏泄，气机郁滞，久则肠络气滞血瘀。4）劳倦失宜：劳倦伤脾，脾气亏虚，运化无力，水湿内停，阻遏气机，血行不畅，瘀结肠络；气虚无力推动血行，也可直接导致肠络血瘀；脾气亏损较甚，气虚及阳，脾胃虚寒或久病及肾，脾肾阳虚，致寒凝血脉，亦可引起肠络瘀滞。5）其他：肝郁气滞化火；素体阴虚、禀赋不足；久病失治，汗、吐、下后伤津，均可导致阴津亏虚、气血失和，肠道血瘀络痹；此外腹部手术外伤也可直接引起肠道局部气血运行不畅，肠络瘀阻。

3 设立主方，分证论治

王师依据缺血性结肠炎的主要病机——肠道气血运行不畅，肠络血瘀，自拟肠络通方作为主方治疗该病，具体方药如下：丹参10 g，当归10 g，三七粉6 g（冲服），川芎10 g，红花6 g，鸡血藤15 g，仙鹤草15 g，赤芍、白芍各10 g，延胡索10 g，陈皮10 g，广木香10 g。全方共奏化瘀止血、行气通络之功。缺血性结肠炎中较为危急的症状是便血，如便血不止，出血量多，气随血脱，会导致血竭气脱之危证，可直接危及生命。在临床上，对于出血性疾病，必须进行有效的止血，才能挽救生命。唐宗海的治血四法中以止血为第一要法，但缺血性结肠炎又非一般的出血性疾病，乃血瘀出血类疾病，唐宗海在其撰写的《血证论》提到“吐衄便漏，其血无不离经，凡系离经之血，与荣养周身之血，已睽绝而不合……然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”。如果不先消瘀而运用了宁血和补虚，无异于闭门留寇，故将消瘀先于宁血、补虚而列为治血四法中的第二要法［4］。瘀血阻滞肠络，新血不得归经，出血源源不止，这是缺血性结肠炎发生便血的病机所在，故方中以化瘀止血、活血养血功效的中药作为主要组成，起到止血不留瘀、化瘀不伤正的作用。方义分析如下：丹参一药，能活血养血，祛瘀止痛，《妇科明理论》有“一味丹参散，功同四物汤”之说。当归是养血活血之圣药，《本草正》言“其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也”。三七具有化瘀止血，活血定痛的功效，《本草求真》言“三七，世人仅知功能止血止痛，殊不知痛因血瘀则疼作，血因敷散则血止”。现代药理研究已证实以上三味中药具有改善微循环，扩张血管；抑制血小板聚集，对抗血栓形成；调节血脂，抑制动脉粥样硬化斑块形成等作用［5-7］。川芎活血行气；红花活血通经；鸡血藤行血补血，功效类似于当归，且长于通络；三药合用增强了活血化瘀之功。仙鹤草功能收敛止血、止泻痢，兼具补虚强壮之功。芍药有养血和营，缓急止痛的作用，《本草经》言其“主邪气腹痛”，可缓解腹痛症状。延胡索能行血中之气滞，气中之血滞，故能专治一身上下诸痛；陈皮能行脾胃之气而化痰饮水湿；木香除能行脾胃之滞气外，还善行大肠之滞气。气行则血行，气郁则血瘀，行气和化瘀不能截然分开，故在方中予加用这类疏利气机的中药，可有助于促进瘀血的祛除，缓解腹痛。

王师在设立主方的同时，针对引起肠络血瘀的不同致病因素，辅以温中、清热、祛湿、行气、补虚等诸治法，结合临证经验，将此病分为脾虚湿阻、肝郁脾虚、肠道湿热、脾胃虚寒、阴虚津亏5个证型进行论治，处方用药则在肠络通方这一主方基础上进行加味。1）脾虚湿阻肠络血瘀证：症见面浮肢肿，纳差乏力，少气懒言，脘腹痞闷或胀痛喜按，便血色淡红，泻下溏薄，舌淡胖，边有齿痕，舌下络脉淡暗，苔白腻，脉细滑或濡滑。治以健脾化湿，化瘀通络止血，临证在肠络通方的基础上酌情加用党参、白术、茯苓、薏苡仁、葛根、白扁豆、砂仁、苍术、白蔻仁等健脾化湿类药味。2）肝郁脾虚肠络血瘀证：症见面色暗沉或晦滞，四肢倦怠，脘腹胀痛，痛无定处，攻撑走窜，食欲不振，肠鸣矢气，大便不爽，夹杂鲜血，血色淡红，舌淡红，苔薄白，舌下脉络暗紫，脉弦。治以疏肝理气、化瘀通络止血，临证在肠络通方的基础上酌情加用香附、川楝子、郁金、枳实、乌药、青皮、川朴、佛手、香橼、薄荷等行气疏肝类药味及党参、白术、茯苓、山药、炙甘草等健脾类药味。3）肠道湿热肠络血瘀证：症见身热口渴，脘腹胀痛，大便稀溏，便血鲜红，血量较多，肛门灼热，小便短赤，口苦黏腻，舌质红，苔黄腻，舌下络脉紫红，脉濡数或滑数。治以清肠化湿、化瘀通络止血，临证在肠络通方的基础上酌情加用地榆、槐花、红藤、败酱草、焦山栀、黄芩、黄连、黄柏、蒲公英、金银花等清热化湿类药味。4）脾胃虚寒肠络血瘀证：症见面色晄白，形寒肢冷，脘腹隐痛，喜温喜按，食少纳呆，大便稀溏，夹杂鲜血，血色淡红，口淡不渴，舌质淡，苔白润，舌下络脉青紫，脉沉迟或细弱。治以健脾温中、化瘀通络止血，临证在肠络通方的基础上酌情加用黄芪、党参、干姜、炮附子、肉桂、桂枝、吴茱萸、公丁香、艾叶等温中类药味。5）阴虚津亏肠络血瘀证：症见形体消瘦，口渴引饮，脘腹隐痛，虚坐努责，大便偏干，夹杂鲜血，血色鲜红，五心烦热，午后潮热，失眠盗汗，舌红少苔，舌下脉络深红而细，脉细数。治以养阴益津、化瘀通络止血，临证在肠络通方的基础上酌情加用生地黄、熟地黄、南沙参、北沙参、麦冬、玄参、知母、石斛、芦根、桑葚子、百合、黄精、旱莲草等养阴生津类药味。

4 内外同治，增进疗效

缺血性结肠炎约75％发生在左半结肠，其中乙状结肠是最常见的发病部位，病变部位的肠道因为缺血缺氧，存在不同程度的肠黏膜炎症［8-9］。《景岳全书》言“广肠最远，药不易达”。意思就是说这类远端大肠的疾病，口服药物的疗效可能不能迅速发挥。王师认为中药灌肠是一个有效的治疗手段，口服中药可从整体上调理气血，调整机体的脏腑功能，而灌肠药物通过肠黏膜吸收可直达病变部位，并可避免肝脏的首过效应及胃酸、消化液等对药物作用的影响，迅速起效［10］。王师自拟灌肠中药方如下：蒲黄10 g（包煎），茜草10 g，丹参15 g，红藤15 g，蒲公英15 g，败酱草15 g，半枝莲15 g，半边莲15 g，水煎后加入三七粉6 g，白及粉6 g。方中蒲黄、茜草、三七化瘀止血；丹参活血消痈；红藤、蒲公英、败酱草、半边莲、半枝莲清热解毒；白及收敛止血，生肌愈溃。王师认为不论机体整体上寒或热、虚或实，肠道病变局部的炎症客观存在，清热解毒类药物一般具有抗炎抑菌的药理作用［11］，除脾胃虚寒肠络血瘀证可酌情减少使用清热解毒类药物外，其他各型均可直接用此方灌肠。

5 衷中参西，不失偏颇

王师认为中医与西医并不对立，是彼此互补的，临证时辨病与辨证需结合，切不能完全脱离现代医学。缺血性结肠炎早期在症状上并无特异性，根据临床表现进行诊断较困难，其确诊需借助先进的现代医学的诊断技术：结肠镜检查、病理组织学检查、腹部CT血管成像等检查手段。本病发作时常急性起病，以腹痛、便血、腹泻为主要临床表现，血象、大便常规、大便隐血等检查一般均有异常，王师言相关西医的对症抗感染、止血、解痉止痛、止泻等治疗并非绝然不用，但必须注意使用的时机和疗程，早期联合具有扩张血管作用的中药提取物注射剂，中药口服及灌肠等治疗可增加疗效，相关临床实验已有诸多报道［12-14］。该病常有诸多伴发疾病，在临床治疗本病的过程中，王师也常常加用降压、降脂、抗凝等西药。待病情稳定后，中医中药可作为后续巩固治疗的主要措施，从而可以减少西药的不良反应。此外因缺血性结肠炎中有极少数患者病变可累及肠壁全层，可出现肠坏死、肠穿孔、腹膜炎等并发症［15］，王师告诫在临证中如发现患者腹痛、便血等症状持续不能缓解或加重，就一定要考虑到重症的可能性，此时切不可一味予以内科保守治疗，需积极进行介入及外科手术治疗。

6 典型病例

患某，女性，70岁，2016年2月19日初诊，腹痛腹泻2周，腹痛呈阵发性，以下腹胀痛为主，腹泻每日3～4次，排便后腹痛可缓解，自行服用黄连素治疗，症状无明显缓解，3 d前病情加重，腹痛呈持续性胀痛，腹泻每日10余次，呈黄色水样便，夹杂较多鲜血，以“下消化道出血”收住入院诊治，完善相关检查：粪便常规提示存在红细胞、白细胞，粪便隐血强阳性，血象白细胞增高，血色素轻度下降，血生化提示血脂增高，全腹增强CT提示：直乙状结肠及降结肠多段肠管肠壁增厚。结肠镜提示：直肠至降结肠糜烂溃疡。结肠镜病理提示：（直肠、乙状结肠）黏膜慢性炎症。肠系膜下动脉CTA提示：肠系膜下动脉开口处混合斑块，局部管腔中度狭窄。入院初期治疗上予暂禁食、拉氧头孢针抗感染、巴曲亭针止血、思密达止泻、肠外营养支持及补液等治疗，入院3 d后依据相关检查结果明确诊断为缺血性结肠炎，血象恢复正常，血色素未再下降，恢复流质饮食，停拉氧头孢针抗感染、巴曲亭针止血，加用丹参注射液改善肠道微循环，立普妥调脂稳定斑块等治疗，同时联合中医中药治疗。症见患者形体肥胖，倦怠乏力，纳差，下腹胀痛，大便稀烂夹杂鲜血，舌淡胖，边有齿痕，舌下络脉淡暗，苔白腻，脉细滑。辨证属脾虚湿阻、肠络血瘀，口服中药处方如下：丹参10 g，当归10 g，三七粉6 g（冲服），川芎10 g，红花6 g，鸡血藤15 g，仙鹤草15 g，赤、白芍各10 g，延胡索10 g，陈皮10 g，广木香10 g，茯苓15 g，苍术、白术各10 g，葛根10 g，川厚朴10 g。5剂，水煎服，并联合灌肠，处方如下：蒲黄10 g（包煎），茜草10 g，丹参15 g，红藤15 g，蒲公英15 g，败酱草15 g，半枝莲15 g，半边莲15 g。水煎后加入三七粉6 g，白及粉6 g，每日灌肠1次。经中西医结合治疗7 d后患者腹痛缓解，大便每日1～2次，色黄成形，无肉眼血便，体力胃纳仍差，血色素回升，粪便隐血弱阳性，腻苔略化，病情好转出院，口服中药处方调整如下：丹参10 g，当归10 g，三七粉6g（冲服），川芎10 g，红花6 g，鸡血藤15 g，仙鹤草15 g，赤芍、白芍各10 g，延胡索10 g，陈皮10 g，广木香10 g，党参10 g，茯苓15 g，苍术、白术各10 g，葛根10 g，川厚朴10 g，山药15 g，生薏苡仁15 g，白扁豆10 g。7剂，水煎服，并续用灌肠中药治疗7 d。门诊再诊时患者体力胃纳恢复、腻苔化净，大便隐血转阴，效不更方，续用口服及灌肠中药7 d，随访半年，无复发。

按语：询问患者病史时告知发病前照看刚出生的孙辈，甚感疲劳，加之素体为肥胖痰湿体质，故病因病机责之劳倦伤脾，脾气虚弱，运化无力，水湿内停，阻遏气机，肠络气血运行受阻，血瘀肠道络脉而发病，乃虚实夹杂之证。发病之初因病因诊断不明，便血量多，结合初步检查结果，予禁食、抗感染、止血、止泻等处理，待明确诊断后王师考虑到对于缺血性结肠炎这类血瘀出血性疾病，一味使用血凝酶、氨甲苯酸、生长抑素等止血药物，短时或可见效，但长时使用可加重肠络血瘀，使病情恶化，故立即停用。复查血象白细胞基本恢复正常，为防治肠菌紊乱，予停用抗生素。与此同时发挥中医中药的优势作用，予加用丹参注射液这类具有扩张血管作用的中药提取物制剂来改善肠道微循环，并进行辨证论治，联合中药口服及灌肠治疗，辨证属脾虚湿阻、肠络血瘀证，治以健脾化湿、化瘀通络止血，故在肠络通方的基础上，予加用茯苓、苍白术、健脾化湿；葛根升阳止泻；川朴行气燥湿，同时联合中药灌肠。二诊时便血、腹痛、泄泻等诸症皆缓，但仍见纳差乏力等脾虚之象，且湿浊之邪未祛尽，故予加用党参、山药、薏苡仁、白扁豆健脾化湿，并续用灌肠方。三诊时患者脾气健，湿浊祛，气血畅，诸症皆和，疗效显著。

［1］汪耀，孙明晓，何青，等.实用老年病学［M］.北京：人民卫生出版社，2014：135-136.

［2］阮水良，朱华丽，顾小江，等.嘉兴市缺血性结肠炎近10年发病趋势和临床特征回顾［J］.中华消化杂志，2014，34（12）：805-810.

［3］邓长生，林军，田德安，等.消化疾病急症学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：116-117.

［4］蔡林，张蜀，廖伯年，等.唐宗海《血证论》治血四法初探［J］.河南中医杂志，2011，31（12）：1376-1377.

［5］李春燕，刘丹英，卢少林.丹参的药理作用以及在临床中的应用［J］.中国医药指南杂志，2011，9（33）：410-411.

［6］夏泉，张平，李绍平，等.当归的药理作用研究进展［J］.时珍国医国药杂志，2004，15（3）：164-165.

［7］杨志刚，陈阿琴，俞颂东.三七药理研究新进展［J］.上海中医药杂志，2005，39（4）：59-62.

［8］吴本俨.解读缺血性肠病专家共识意见—缺血性结肠炎［A］；中华医学会第十次全国老年医学学术会议暨首届中国老年医学大会论文汇编［C］；2011年.

［9］杨华元，张明刚，王远新，等.缺血性结肠炎78例临床研究［J］.中国全科医学杂志，2006，9（11）：883-885.

［10］张筱红.直肠给药吸收促进剂研究概况［J］.海峡医学杂志，2009，21（3）：94-97.

［11］庞博，董军杰，庞国勋.清热解毒类中药的药理作用及临床应用探讨［J］.国际中医中药杂志，2013，6（31）：180-181.

［12］黄小民.丹参注射液治疗缺血性结肠炎的临床研究［A］；全国中医药科研与教学改革研讨会［C］；2002年.