急性重症胰腺炎重症监护期的护理管理

俞 进

（浏阳市中医医院ICU，湖南 浏阳 410300）

急性重症胰腺炎重症监护期的护理管理

俞 进

（浏阳市中医医院ICU，湖南 浏阳 410300）

目的探讨重症急性胰腺炎重症医学科的护理方法，提高护理质量。方法回顾性分析20 例重症急性胰腺炎患者在重症医学科的临床资料与护理管理。结果18例患者经积极治疗和精心护理都好转转至普通病房。结论重症急性胰腺炎是一种病情凶险、复杂、并发症多的疾病，在治疗过程中予以病情观察、心理疏导、中医特色护理等多方面护理，减轻患者痛苦，及时发现和治疗并发症，提高重症急性胰腺炎的治疗成功率。

重症急性胰腺炎；护理

急性胰腺炎是指胰腺分泌的胰酶在胰腺内被异常激活，对胰腺自身及其周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病，是一种常见的外科急腹症。重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是临床常见的急危重症之一，其起病急、进展快、病情凶险，并发症多，病死率高达10%～25%[1]。2015年1月至2015年12月我重症医学科共收治了20例重症胰腺炎，现将护理总结如下。

1 临床资料

本组男15例，女5例，年龄25～72岁，平均年龄50岁，在重症医学科内住治时间5～10 d，18例由外科转入，2例由内科转入，均有腹痛，发热，恶心呕吐等症状，实验室检查：血、尿淀粉酶明显升高，白细胞升高，增强CT检查显示胰腺炎，治疗方法均采取非手术治疗，予以重症监护，输氧，禁食，胃肠减压，补充血容量，解痉止痛，抑制胰腺分泌、预防感染、补液防治休克、营养支持、中药治疗、积极处理并发症等。其中有3例给予呼吸机治疗，有10例使用连续性肾脏替代治疗（CRRT），有5例行腹腔穿刺引流，其中好转转普通病房18例，1例因病情严重家属要求转上级医院治疗，1例家属放弃治疗出院。

2 护 理

2.1 病情观察

2.1.1 重症急性胰腺炎患者病情复杂，变化快，并发症多，在重症医学科监护期间我们均予以持续心电监护，血氧饱和度持续监测，密切观察意识，生命体征，皮肤黏膜色泽，膀胱压，准确记录24 h出入水量，每小时尿量，水电解质失衡状态，血糖值，腹部体征，肛门排气排便情况。

2.1.2 入住监护室重症急性胰腺炎患者均予以留置中心静脉导管，监测中心静脉压4～6 h一次，若过高或过低及时报告医师，做出相应处理后1 h内复查，有助于医师判断患者有效循环容量状态，进行有效的早期液体复苏。有时因患者腹内压力等增高，亦可致使中心静脉压的增高，如需补充液体。输液过程中，注意液体成分的比例调配，控制液体输注总量，使输入正平衡。因急性重症胰腺炎早期容易出现血容量不足，需要补充大量液体，使用微量泵控制输液速度，匀速输注，合理安排输液顺序，并注意观察尿量心律脉搏的变化[2]，随着急性期的度过，及时调整输液量。

2.1.3 重症急性胰腺炎患者均伴有腹部胀痛，部分伴有腹水等，严密观察患者腹部胀痛情况，监测膀胱压及腹围。通过膀胱压进行腹腔内压力的测定，是目前临床上最常用的方法。测定膀胱压最早是由Kron等在1984年提出并推广应用的。世界腹腔间隔室综合征协会建议的膀胱压监测的标准方法为：完全平卧位、腹肌无收缩情况下，以腋中线水平为零点，膀胱内注入最多25 mL生理盐水，在呼气末读数、并以mm Hg表示。具体方法是经尿道膀胱插管，排空膀胱后充入生理盐水进行测量。我科目前使用经尿道膀胱插管后，以导管连接于床旁传感器进行膀胱压测量。腹腔内高压是指4～6 h内3次准确的测量腹内压其最小值＞12 mm Hg和（或）6 h内2次测量腹腔灌注压＜60 mm Hg。腹内高压根据腹腔内压力可分为四级：Ⅰ级12～15 mm Hg，Ⅱ级16～20 mm Hg，Ⅲ级21～25 mm Hg，Ⅳ级＞25 mm Hg。重症急性胰腺炎因腹内压增高可致严重的腹腔间室综合征，病死率极高，要加强早期各脏器功能的监测，尽可能避免多系统器官功能衰竭。

2.2 疼痛护理

2.2.1 重症急性胰腺炎患者均有明显的腹痛腹胀不适，密切观察疼痛部位、性质、程度、范围及持续时间，在监护室期间，患者均绝对卧床休息，以降低机体代谢率，增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复。

2.2.2 安慰患者，让患者了解腹痛的原因，教会患者放松技巧，使用音乐疗法、与其交谈等分散其注意力。协助患者变换舒适体位，按摩背部，指导患者取左侧卧位，膝盖弯曲，靠近胸部，减轻疼痛。

2.2.3 适度使用镇痛药物，我科常使用使用5%葡萄糖50 mL加氢吗非酮4 mg加咪哒唑伦20 mg使用微量泵持续静脉泵入，评估其镇静及疼痛程度，合理调节泵入速度，常唤醒及询问其疼痛情况，使其能忍受疼痛又避免镇静过深，感觉舒适放松，休息良好。

2.3 中医特色护理

2.3.1 重症急性胰腺炎患者腹部胀痛，易于出现麻痹性肠梗阻，科内均予以芒硝外敷神阙穴，因棉布渗透性和舒适性均较好，每次取芒硝500 g，用薄棉布包好，用胶布外敷于神阙穴，每日更换，以散结止痛，泻热通便，促进肠蠕动。外敷期间，向患者解释芒硝外敷的作用，取得配合，密切观察患者腹部胀痛及大便情况。因芒硝溶解易导致衣服及床单位有药液渗透污染潮湿，及时更换，使患者感到舒适。

2.3.2 患者大便未排者，使用我院自制药品通府合剂行中药保留灌肠，行气通府，促进肠道蠕动，灌肠时向患者解释其意义，取得配合，测量使药物温度在38～40 ℃，并保留1 h以上，观察并记录灌肠后大便质、色、量。

2.3.3 住我科重症急性胰腺炎患者，均予以胃复安行双侧足三里穴位注射，并辅以合谷、内关穴位按摩，促进胃肠蠕动，降逆止呕，增强机体抵抗力。取穴时准确定位，向患者解释得穴的症状，密切配合。

2.4 引流管的护理

2.4.1 重症急性胰腺炎患者均予以留置鼻空肠管，保留95 cm以上，确保到达空肠，行胃肠减压而减轻腹内压，减少呕吐，预防反流误吸，要将胃肠减压管妥善固定，保持引流管的通畅，防止折叠、扭曲、阻塞、滑脱，使用负压引流球，使之在负压的状态达到减压的目的。班班交接记录，许多患者因鼻空肠管留置有不适感觉，易自行拔管，常与患者解释，取得理解配合。因空肠管孔径较小，易堵塞，向胃管内注入药物时必须使用纱布过滤药渣，防治鼻空肠管的堵塞，注药后需夹管0.5～1 h，每3 h用温水20 mL冲洗管道，确保其通畅。严密观察记录胃液的颜色、性状及量，如有咖啡色液体流出，应及时报告医师。

2.4.2 本组病例中有5例因腹腔高压出现腹腔间室综合征而行腹腔穿刺引流术，腹腔引流管穿刺点局部应覆盖无菌纱布、无菌透明贴膜，当置管部位敷料潮湿、松弛或者有污染时及时更换，每天动态观察穿刺点有无局部感染症状（导管入口处红肿、有无渗液等），如有异常及时汇报处理并记录。妥善固定引流管注意保持引流管通畅，防反流、反折，防止意外脱出，将腹腔引流管固定于导尿管的另一侧。详细观察引流液的颜色及准确计量。置管深度班班交接，使用抗反流引流袋，每3 d更换引流袋1次。

2.5 血液净化护理

2.5.1 血液净化是指通过对流弥散的原理去除血液中的致病因子，清除体内蓄积过多的水分，补充机体所需物质[3]。本组病例中有10例使用连续性肾脏替代治疗（CRRT），以纠正水、电解质及酸碱的失衡，降血脂，消除炎性介质，选择模式缓慢连续性血液滤过（CVVH），根据患者体液平衡，小便量，水电解质酸碱平衡情况，合理选择置换液，脱水量，抗凝剂。

2.5.2 我们采用艾贝尔管置于股静脉，妥善国定股静脉置管，合理使用抗凝剂封管，使用肝素钠1 mL（规格12500单位/支，2 mL）加生理盐水0.3 mL，防其堵塞、滑脱，操作过程中严格无菌操作，避免血流感染，置管处每日予以氯己定消毒液每日消毒，管道予以无菌巾覆盖。

2.5.3 CVVH过程中，严密观察患者生命体征，血糖，尿量情况，询问患者感受，密切观察滤器及管路凝血情况，定期检测凝血功能、血常规、血气分析、电解质，及时调节抗凝剂和换置液。

2.6 心理护理：急性重症胰腺炎进展迅速，病程长，费用高，留有多根管道，疼痛胀满不适，再加上监护病房的特殊环境，无家属亲人的陪伴，患者易产生烦躁恐惧悲观等不良情绪，要多与患者沟通，用热情的态度，温和的语言，高度的责任心同情心，了解他们的感受及需要，稳定其情绪，讲解治疗康复过程，介绍相关成功的病例，减轻其恐惧心理，树立其战胜疾病的信心。

2.7 基础护理：切实做好重症急性胰腺炎患者基础护理，使患者感到舒适，患者禁食，留有鼻空肠管，予以口腔护理日3次，使用洗必泰漱口液，保持患者口腔清洁，口气清新，常用棉签湿润口唇，缓解口干，保持口腔湿润。患者因疼痛、发热等易于出汗，及时床上擦浴、更换衣服及床单被套。患者使用导泻剂，常有腹泻，便后及时抹洗会阴肛周，保护肛周皮肤。

3 小 结

重症急性胰腺炎是一种常见的外科疾病，其本质是胰腺出血、坏死、继发感染，由胰腺局部病变诱导多种炎性介质和细胞因子参与全身炎性反应综合征[4]，病情复杂凶险，并发症多，治疗护理的技术多样，对护理人员要求较高。护理人员要掌握疾病的相关特点，密切观察病情变化，了解患者心理状态，及时准确执行各种治疗护理措施，做好疼痛护理、心里护理，管道护理、中医特色治疗护理等，减轻患者痛苦，减少并发症的发生，促进患者康复。

[1] Bai Y,Liu Y,Jia L,et al.Severe Acute Pancreatitis in China :etiology and mortality in 1976 paitients [J].Pancreas,2007,35(3):232-237.

[2] 王海霞,刘聪华.施他宁治疗急性胰腺炎的宣教护理[J].医学理论与实践,2001,14(6):554.

[3] 王志红,周兰姝.危重症护理学[M].北京:人民军医出版社,2008: 184.

[4] 龙洪航.急性胰腺炎的护理体会[J].中国误诊学杂志,2007,29(12): 115.

R473.5

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1671-8194（2017）11-0228-02