从证素特征看五脏功能特性与痰饮形成的关系

李爽姿 王勤明

（中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700）

从证素特征看五脏功能特性与痰饮形成的关系

李爽姿 王勤明

（中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700）

证素作为近年来证候学研究的一个崭新领域，得到同行学者的普遍关注。同时，其发挥的作用可渗透和体现到中医理论的很多方面。此文中，我们结合证素的特征，就五脏与痰饮形成的关系（五脏生痰）当从五脏的功能特性加以分析这一命题，展开讨论和研究。

证素特征；五脏功能特性；痰饮

中医理论和临床均认知痰饮作为病理产物又是致病因素，其发生与肺、脾、肾三脏功能失调密不可分。但在临床中，我们还应看到其形成当与相邻两脏的功能变化息息相关。证素作为近年来证候学研究的一个崭新领域，不仅得到同行学者的普遍关注，并且，其发挥的作用可渗透到中医理论的诸多方面[1]。下面我们结合证素的特征，就五脏与痰饮形成的关系（五脏生痰）当从五脏的功能特性加以分析，这一命题展开讨论。

1 五脏病位要素与痰饮形成的关系

我们知道，五脏的部位特征和功能特性决定了其病位要素，并且也做为痰饮形成的诊断依据[2]。临证具体有如下表现：

1.1 脾与痰：脾为土脏，位居中焦。主运化，包括运化水谷精微和运化水湿。脾气通过运化把水谷精微、津液上输于肺，通过肺之宣发肃降雾布全身，滋润濡养五脏六腑、四肢百骸，保证全身各组织器官的功能活动正常，故有“脾为后天之本”之说。脾胃健强则水湿得化，痰无从产生。“脾为后天之本”，根据五行理论其功能属土，所处解剖位置当属中焦。由此看来，脾脏由于其在五脏中特殊的功能性质，使其在肺脏宣发肃降功能的帮助下，充分发挥其运化水谷和水湿的作用。脾脏运化功能正常，水湿疏布自然正常，不会出现水湿停滞，聚液成痰的现象。这自然是脾脏运化功能的重要表现。但若脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，病而成痰。

1.2 肾与痰：肾为水脏，主一身之水。肾脏的解剖位置为脏腑之最下，水液至此重浊而无力上升，只能依靠肾的蒸腾气化功能将其蒸腾布化。这一功能主要依靠肾阳来完成。肾阳有促进机体的温煦、运动、兴奋、化气的功能，能促进气的产生、运动和气化，而气的运动推动着血和津液的运行，使津液的产生、输布和排泄加快。由于肾阳发挥温煦和推动的气化作用，使其虽位居下焦，所产生的水液虽黏滞重浊，仍可使存于下焦之津液，蒸腾输布和排泄，故痰无从所生。

1.3 心与痰：心为君主之官，位高统领五脏之司。主血脉，为脉之宗，血脉通利则水液代谢有常。如果血脉不得通利，则水液停聚而成痰。血脉通利需要心之阳气的温煦、推动。心之阳气不足则温煦、推动功能失职而致水液停聚生痰。心位居上焦，五脏之首，因此决定了其对于全身气血的统摄作用，由于心具有统领血脉的功能，毕竟推动心之阳气，发挥温煦推动的作用，因此，痰饮水液由何而生呢？

1.4 肝与痰：肝之疏泄有度，因同属中焦。故能调畅脾胃气机，使脾升胃降，行其运化之职肝气条达，能助肺宣发肃降，行其通调水道之能，还可顺畅三焦行运转升降之能，使五脏协调，水湿不生。若肝失条达，疏泄无度，气机不畅，升降失常，干及肺、脾、肾等脏腑功能，则可致津液代谢失常，因而凝结成痰。此处强调了肝脏处于中焦的重要作用，即其调达疏泄，助肺宣发肃降，通调水道的功用，从而协调三焦上下升降之功，使五脏调和，痰湿之邪无以生存留驻。反之，若肝失疏泄可导致肺脾肾三脏水液代谢失衡，聚湿生痰。

1.5 肺与痰：肺主宣发主要表现在布津液、呼浊气等方面。若外邪袭肺，或他脏之邪犯肺，肺失宣发，津液不布，聚而成痰。肺司肃降主要表现在散水精、肃痰浊、通水道等方面。肺为上焦，位高主降，肺的肃降功能不仅能够吸入清气，而且能够将体内津液：如“雾露之溉”，向下向内布敷于脏腑组织，发挥滋润、濡养作用。正由于肺脏处于上焦，故其肃降功能是不容忽视的，一方面，其具有通调水道之功，使津液和清气全方位疏布、滋润和濡养全身脏腑器官，四肢百骸。另一方面，可散精化湿浊，防止水液潴留，痰浊凝聚等证的出现。

2 五脏病性要素与痰饮形成的关系

同样，证候学研究认为，五脏功能的性质特征和临床治疗中出现的加重缓解因素，常常决定了，其病性要素的特点[3]。就于其与痰饮形成的关系上，可见一斑。

2.1 脾与痰：痰邪内生正如《景岳全书》说：“脾家之痰，有虚有实，如湿滞太过者，脾之实也；土衰不制水者，脾之虚也。”所以形成“痰”的一个重要内因就是脾的功能失调。若外感湿邪，或思虑劳倦，或饮食失宜，或先天禀赋不足，以致脾气不足，脾阳万虚，运化水湿功能失常，水湿停滞，聚而成痰。运化水湿当时脾脏的一个重要的功能，当此功用失调，可表现为虚实两种情况，其结果均可造成水湿停聚，痰饮内生的状况。同时，内外双重因素，均可导致脾之运化功能受损。即，外感、情志和饮食的外因；以及脾气和脾阳的不足之内因。临证可见脾虚痰盛、痰浊中阻、痰热郁中等证。

其中脾虚湿盛当多出现四肢乏力、食欲减退、畏寒肢冷、口中乏味、纳呆便溏，脉缓滑或濡滑，舌质淡胖，边有齿痕等临证表现，经过临床上施以健脾温中化痰之法，如选用四君子汤、参苓白术散等，可使上述诸症状因素得到相应缓解，出现食欲增进、畏寒腹胀减轻、消化吸收功能改善，大便成形，免疫力和抵抗力上升，精力渐复，喜运动。那么其他两证，采用健脾燥湿化痰、清中降火化痰等治法的干预，均可见到相应症状由加重转为缓解的趋势。

2.2 肾与痰：肾阳为一身之元阳，肾阳亏虚，势必累及他脏之阳虚，致使气化失常，有碍津液的产生、输布和排泄，津停水聚而成痰。如果肾阴不足：一方面，阴损及阳，肾阳亏虚，生化乏源，也可使津液成痰。如陈修园云：“痰之本，水也，源于肾”。另一方面，阴虚则生内热，热灼津液也可成痰。肾阴肾阳同属于肾精，肾阴肾阳的不足势必导致肾精的衰惫。肾精的衰惫必然引起肾的一系列功能的失常而导致或加速痰的产生。

临证可见，由于痰浊流注于肾，多表现为腰酸腰痛、耳鸣耳聋、少气、尿频、遗精等症。因肾藏精，只宜固密，不宜耗泄，故其病证，多属虚痰。常见肾阳虚水泛为痰，肾阴虚煎津为痰等证。可治以温肾化痰的金匮肾气丸，从而缓解其临症所出现的腰酸腰痛伴畏寒肢冷，肢体倦怠、小便清长、少气遗精、痰浊清晰等证候；另与滋肾化痰之法所用之六味地黄丸，临床上多可缓解，腰膝酸软、五心烦热、潮热盗汗、口干口苦、咳痰黏腻或伴血色等证候的出现。切记不可妄用攻伐，以免损伤正气。

有关肾与痰饮形成的关系，当主要考虑肾精耗竭，痰饮积存在体内的概率就会加大。这不得不让我们想到，肾精是由肾阳和肾阴组成的。又根据“肾为先天之本”； “痰之本，水也，源于肾”的理论。那么，一方面，肾阳虚（或阴虚导致阳虚）可致其温煦和气化的作用减弱，影响津液的正常运化和疏导，化湿生痰；另一方面，肾阴虚所致阴虚火旺，焦灼津液，而致炼液成痰。

2.3 心与痰：心之阳气不足则温煦、推动功能失职而致水液停聚生痰，心阳衰惫进而可导致痰瘀痹阻。心阳为君火，如君火衰惫，不能“离照当空”，致肾阳、脾阳、肺阳等诸脏之阳虚，不能正常温煦、推动水液输布，从而生痰。心气衰弱不能推动血液在脉管中正常运行，则血运迟缓，瘀阻脉道，血行不通，最终可致血中津液停聚生痰，或津液外渗生痰。心藏神，主神志。这一功能的完成必须依靠阴血的濡养。如果阴血亏虚，心失濡养，一方面致使心神不宁而诱发惊悸，“君主之官”不能行其君主之职，则其主宰人体一切生理活动的功能失常，也必将不能正常代谢津液而生痰饮。可见，心之气血阴阳诸不足，皆可导致痰的产生。

临床诊疗应针对心气、血不足或心阳不振而致心血瘀阻，以及心阴虚或心火亢盛所致灼津炼液为痰之证，例如临床常见痰迷心窍、痰火扰心、痰阻心脉、心虚痰结等证。治以化浊涤痰开窍、清心豁痰、通阳化痰、养心导痰之法等。从而缓解了相应症候，如利用清心豁痰法，使得患者心胸呕恶、头目昏眩、神识不清、语言不利，甚而谵语妄言等症候得以缓解；通阳化痰法又可改善由于寒凝痰阻所致的胸痹证之胸痛彻背、背痛彻心伴有痰涎壅盛等症候表现。

这里我们要从“心为君主之官”的重要生理地位，全面解析其与痰饮形成的关系。“心为五脏之大主”因此，心之阴、阳、气、血虚，均可导致痰饮的生成。首先，心阳虚可致诸阳虚，体内津液得不到温煦和推动，运行缓慢，易停滞为痰；心阴血亏虚不能濡养神明，出现的惊悸怔仲之证，多为痰作祟；心气虚当于心血虚协同为患，导致有血脉运行障碍、瘀阻，而出现的生痰停饮之候。

2.4 肝与痰：肝失条达，疏泄无度，气机不畅，升降失常，干及肺、脾、肾等脏腑功能，则可致津液代谢失常，因而凝结成痰。可见，肝的疏泄功能对于脏腑的气化及水液的吸收、输布、排泄等有重要意义。临床诊疗中常见肝的疏泄失常包括疏泄太过和疏泄不及。如果肝气太盛，或肝藏血功能失常，阴血不足，不能制约阳气，导致肝气疏泄太过，横逆犯于他脏，或由于肝的疏泄不及，气机不畅，气的升降出入活动障碍，都影响心、肺、脾、肾、三焦的水液代谢功能而内生痰邪。同时，情志抑郁是影响肝气的条达舒畅而郁结，使气血津液运行受阻郁而成痰的主要原因。

临床上常见肝风夹痰、肝经痰热、肝郁痰结、肝虚痰郁等证。可分别治以平肝熄风涤痰、清肝化痰、疏肝化痰、养肝化痰之法等，均在临床上受到恰当的疗效。如在平肝熄风涤痰法的作用下，所出现的头痛眩晕、面红目赤、口苦胁痛、性情急躁易怒、咳痰黄稠黏腻及大便黏滞不爽等证候，将出现不同程度的缓解。另外，临证利用白芍、甘草为君药缓肝阴以养肝，增强肝的疏泄调达作用，通调水道以利于临床化痰之用。

我们知道，肝的疏泄功能有可能出现太过和不及两种反常现象。均可导致气机紊乱，调达失常。当其疏泄太过而累及他脏时，可能会影响与津液代谢相关的肺脾肾三脏，对于水液的输布和运化，易造成痰饮。而当肝疏泄不及，又有可能引起气机升降出入不畅，与此同时与水液代谢相关的各脏腑，功能失司，痰饮随之而成。

2.5 肺与痰：邪气犯肺，肺失清肃，则阻滞气机，不能散水精、肃痰浊，使其壅积体内。如《医门法律》所言：“一身之气，禀命于肺，肺气清肃，则周身之气莫不服从而顺行，肺气壅浊则周身之气易致横逆而犯上”。肺的肃降功能还表现为调节三焦水道方面。肺主肃降，调畅气机，代谢多余的水液，通过三焦水道，下达膀胱。可见，水液的输布、排泄，有赖于肺之清肃与通调。如果肺失清肃之职，则气机郁闭，水液不得通调，聚于体内而成痰。正如陈修园所云：“痰之成，气也，贮于肺。另外，肺阴不足，阴虚火旺，灼津成痰”。 临证可分为：肺虚痰恋、燥痰结肺、痰浊阻肺、寒痰阻肺、痰热壅肺等证。可分别治以补肺化痰、润燥化痰、宣肺化痰、温化寒痰、清肺化痰等治法。如就润肺化痰法来说，患者可见咳痰难出、痰如抽丝、咽干口燥、伴衄血、咳血及午后潮热盗汗、大便干等症状，经过桑杏汤及加入沙参、梨皮、百合等润燥药的治疗和调理，可见上述因素的缓解和改善。选用三拗散和止嗽散等方剂，突出苏子、杏仁、桔梗等具有“提壶揭盖”之效的方药用以宣肺化痰，从而缓解咳嗽气喘、胸闷气短、二便不利等肺气不利之证。

由于肺的功能变化与失调可以导致痰饮形成。从其临床证候表现上，我们可以看出其因素多与其宣发肃降功能密不可分。肺失清肃可导致气机不畅，从而使机体内的水液失于运化而壅滞体内。同时，其通调水道的功能，通过疏导三焦，打通水液可行之处。在此，我们可以看到，肺之清肃与通调，是彼此联系相辅相成的。清肃失调必然影响到通调障碍，从而形成痰饮。并且，肺阴虚又是造成机体炼液成痰的重要因素[4]。

就以上研究结论，我们可以看到，结合五脏的病位要素和病性要素，以及由此关联的五脏部位特征和功能特征，及其功能性质特征和临证加重缓解因素等。在痰饮病症形成的过程中，无不扮演者重要的角色。并且，充分解读了其功能属性导致痰饮形成的重要作用。从一个新的视角对于痰饮病的形成因素，做了一次新的探索和尝试。

[1] 于东林,张磊,王义国,等.证候要素的诊断依据是症状的临床特征[J]中国中医基础医学杂志,2014,20(12):1624-1625.

[2] 徐嫚丽.浅析痰与五脏的关系[J]江西中医药,2008,39(10):5-6.

[3] 李晓琴,周新颖,廖明星.生痰之源非独脾也[J]河南中医,2006,26 (6):13-14.

[4] 杨敏.脏腑生痰与五脏痰证辨治特点[J]江西中医学院学报,2007, 19(3):23-24.

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1671-8194（2017）11-0216-02