从气虚痰瘀论治老年性胸痹心痛经验总结

薛真真 安颂歌 魏 方

(安徽省宿州市第一人民医院，安徽 宿州 234000)

从气虚痰瘀论治老年性胸痹心痛经验总结

薛真真 安颂歌 魏 方

(安徽省宿州市第一人民医院，安徽 宿州 234000)

气虚痰瘀；胸痹心痛；经验；冠心病心绞痛

胸痹心痛相当于西医学的“冠心病心绞痛”，临床以膻中或左胸部发作性胸闷、疼痛为主要表现，是中老年人群的常见病及多发病，严重危害中老年患者的健康及生存质量。宿州市第一人民医院中医老年病科在长期的中医药临床实践中总结归纳了中老年胸痹心痛患者的发病特点、诊疗思路、用药特点，现总结如下。

病因病机

胸痹心痛，简称心痛，又称“卒心痛”“厥心痛”等，是指因胸阳不振，阴寒、痰浊留居胸廓，或心气不足，鼓动乏力，使气血痹阻，心失所养致病，是以发作性或持续性心胸闷痛为主要表现的内脏痹证类疾病[1]。病位在心，涉及肺、脾、肝、肾等脏。最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》，但其明确描述见于《黄帝内经》，《素问·标本病传论》有“心病先心痛”之谓，而《灵枢·厥论》把病情严重，并能迅速造成死亡者称之为“真心痛”，并指出本病因“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通”而致。汉代张仲景首先明确提出“胸痹”这个病名，并在《金匮要略》一书中以“胸痹心痛短气病脉论治”进行了专门的论述，此论述比《黄帝内经》具体明确，且把病因病机归纳为“阳微阴弦”。“阳微”是上焦阳气不足、胸阳不振之象，“阴弦”是阴寒太盛、水饮内停之征，“阳微”与“阴弦”同时并见，说明胸痹心痛的病机是上焦阳虚，阴邪上乘，邪正相搏而成[2]。

后世医家在此基础上，对胸痹心痛的病因病机多有发展。隋朝《诸病源候论》认为心痛有虚实两大类，多为“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹”，并指出胸痹心痛者可有“不得俯仰”的表现，观察颇为细致。宋元时期有关其病因病机论述更多，例如《圣济总录》指出本病的发病“从于外风，中脏既虚”，认为本病先有外风侵袭，中脏至虚所致。《太平圣惠方》根据治疗本证的众多方剂把病因归为脏腑虚弱，风邪冷热之气所客。杨士瀛则认为心痛也可由“气血痰水所犯”而起，而陈无择则重视情志因素在本病病因中的重要作用，认为“皆脏气不平，喜怒忧郁所致”。至明清时期，对心痛的辨证更为细致，在前人的因于寒、气、血、痰、水之论的基础上增加了“污血冲心”(即瘀血)、“火邪犯心”等病因，丰富了本病的病因学，并且首次把心痛与胃脘痛区分。至近代医家，多认为胸痹心痛为虚实夹杂之证，脏腑气血阴阳为本病致病之本，水饮、痰浊等邪气壅滞则为发病之标[3]。

本科室在诊治老年性胸痹心痛的过程中，根据《素问·阴阳应象大论》“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”的理论，发现老年人正气渐衰，心气不足，无力鼓动血行，血运迟滞而成瘀，瘀血阻滞心脉，心失所养，络脉绌急，则产生胸痹心痛。此外胸痹一证多迁延日久，久病则正气必虚。因此其主要病机在于气虚血瘀。随着生活水平及方式的改变，多数胸痹心痛老年患者因嗜食肥甘厚腻，伤及脾胃，而使脾胃运化无力，湿邪内停积聚；肺失宣降则输布津液障碍；日久肾阳衰微，不能主水液气化调节津液代谢；膀胱及三焦化气不利，水湿不化，生成水饮痰浊，痹阻于心脉，故使心阳不展，气机不畅，遂发为本病。正如《景岳全书·胁痛》中指出“凡人之气血，犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”因此气虚是老年性胸痹心痛的根本病机，血瘀、痰浊是附带的病理产物，益气活血祛痰是治疗本病的基本法则。

用药特点

本科室在治疗老年性胸痹心痛的过程中发现气虚痰盛血瘀为本病的基本特点，因此在治疗上多以经典方瓜蒌薤白半夏汤为基本方加减应用。本方首见于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》。文中言：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”阐明本方有宽胸理气、荡涤痰浊之效。方中瓜蒌可清肺胃之热而化痰，理气散结以宽胸。清代王璞庄曰：“瓜蒌最清胸中之热，平人服之，能使心气内洞。”足可见瓜蒌开胸动心之神效。薤白味辛苦，辛能行滞，苦可泄浊，能散阴寒而通阳，另薤白质厚味雄，不可大量使用，少少既可见效。现代药理研究亦证明，瓜蒌与薤白同用可明显扩张冠脉，抗心肌缺氧，抑制血小板凝集，降低血液黏稠度，从而改善心肌供血[4]。半夏辛散消痞，化痰散结，为燥湿化痰、温化寒痰之要药。《玉机微义·心痛》：“然亦有病久气血虚损及素作劳羸弱之人患心痛者，皆虚痛者。”遂加重黄芪以“补胸中之大气”，助心气充裕。黄芪味甘，归脾经，张锡纯谓其“补气之功最优”“小便不利而肿胀者，可用之以利小便”，因此本品有益气之功而无壅闭之忧，健脾且有利水湿的作用，为治疗气虚胸痹首选药物。丹参味苦，性微寒，归肝经，可活血化瘀，养心安神，有“一味丹参饮，功同四物汤”之称，补血而不壅塞，活血而不伤正。现代药理研究发现，丹参具有抗血栓、改善微循环等作用。二药合用，大补中焦之气，气为血之帅，气足则血运通畅。《薛氏医案》认为肝气通于心气，肝气滞则心气乏，因此方中加少量柴胡、郁金疏肝解郁。桂枝入心经走营血而温经通阳。以上为本科室治疗老年性胸痹心痛的主要用药，但在临床实践中应辨证论治，随症加减。痰浊气滞较重者，可加天竺黄、竹茹、枳壳清泄痰热；痰火为患者，可加海浮石、海蛤壳化痰火之胶结；心烦不寐者，可加柏子仁、龙骨等安神；血瘀疼痛较重者，可加九香虫、水蛭等破血行气止痛；胸前不适、食欲欠佳者，可加甘松少量“醒脾如神”；大便秘结者，可加少量大黄通便泄热。

典型病例

患者，男，54岁，2014年1月5日就诊。主诉：间断心前区疼痛4年，加重伴心慌2 d。就诊时症见：心前区疼痛，痛有定处，心慌，头晕，气短，倦怠乏力，纳呆，眠差，小便尚可，大便黏腻，每日1次。查体：形体肥胖，血压：135/80 mmHg，脉搏74次/min，舌体胖大，舌质暗红有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑，心肺听诊未见异常。辅助检查：心电图(ECG)示ST-T改变；动态心电图示偶发室性期前收缩；心肌酶学、心肌标志物无异常。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。中医诊断：胸痹(痰瘀交阻)。治则：祛痰通络，益气活血。处方：瓜蒌薤白半夏汤(《金匮要略》)加减。组成：瓜蒌30 g，薤白9 g，半夏9 g，枳实9 g，丹参20 g，黄芪30 g，柴胡15 g，赤芍10 g，当归10 g，川芎10 g，九香虫6 g，甘松6 g，甘草3 g。上方7剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，早晚分服，嘱患者避免过劳，低盐低脂饮食。2014年1月15日复诊，患者自诉心前区疼痛明显减轻，仍有乏力，睡眠差，大便调，每日1次。方中去九香虫，加黄连10 g，桂枝6 g，柏子仁20 g，龙骨30 g，共7剂，煎服法同上。2014年1月25日三诊，诸症悉除，效不更方，继服7剂。后随访，至今未发。

按语：《证因脉治》谓“心痹之因……痰凝血滞”。方中瓜蒌涤痰导滞，宽中下气，开胸散结；薤白辛散苦降，温通滑利，散阴浊，通胸阳；半夏燥湿化痰，和胃消痞降逆；枳实有破气行痰、散结消痞之功，为治胸痹之要药；川芎为血中气药，可助心行血；赤芍入血分，活血化瘀；柴胡疏肝解郁，升达清阳；胸痹心痛为本虚标实之证，故用黄芪补心气，气旺则血行，血行则痰瘀自消，实为补气化瘀的代表药物；甘草调和诸药，温补心阳，温通血脉；九香虫破血通瘀，止心痛。二诊患者心痛已止，故去九香虫以防破血不养之虞；加少量桂枝温通心阳，与黄连合用交通心肾，去心中浮火；柏子仁养心安神，龙骨重镇安神。诸药合用，可使血流瘀散，气行郁解，经脉调达，共奏活血化瘀、通络止痛、通阳行气、豁痰开结之功，使痰浊可祛，瘀血可散，气机舒畅，则胸痹心痛诸症可愈。

结语

本科室在长期中医药临床实践中，认为气虚是老年性胸痹心痛的根本病因，而痰浊、血瘀为其主要病理产物，并常相兼出现。痰瘀同源，痰可致瘀，瘀亦可致痰，痰瘀互相影响，交结难化，故痰瘀必须同治，即治痰必治瘀，瘀去则痰易化，治瘀必治痰，痰化则瘀易除，痰瘀同治则二者均易清除，有利于疾病康复。与此同时，兼顾气虚之根本，往往可取得事半功倍的功效。老年性胸痹心痛病程较长，本虚往往贯穿整个病程，在用药的过程中切忌重剂活血化瘀，以防伤正，应中病即止。心脉位于上焦，为阳中之阳之脏腑，而药“非轻不举”，因此在药量上宜轻量取效为要。

[1]王永炎,严世芸.实用中医内科学[M].2版.上海:上海科学技术出版社,2009:227.

[2]马晓妍,张明雪.浅探《金匮要略》之胸痹[J].河南中医,2009,29(12):1145-1147.

[3]温嘉玮,宫丽鸿.胸痹心痛病因病机[J].实用中医内科杂志,2013,27(1):61-62,64.

[4]张建堂，李国秀.瓜蒌薤白白酒汤的方药药理及临床治验[J].中国医药指南,2007(s1):42-44.

2016-10-08)