王勇教授治疗创伤性深静脉血栓的学术经验*

2017-01-15简功辉李冬春黄永松陈俊龙指导

中国中医急症 2017年5期

简功辉李冬春黄永松陈俊龙指导王勇

（1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南长沙410005）

中图分类号：R249.8 文献标志码：A 文章编号：1004-745X（2017）05-0809-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.017

【摘要】总结王勇教授治疗创伤性深静脉血栓的学术思想及临证经验。王勇教授认为急性创伤性深静脉血栓形成基本病机为气虚血瘀，故治疗重在益气活血化瘀，除痹通络，兼以利湿消肿，全程以“瘀”为中心，后期不忘顾护脾胃。消栓饮全方共奏益气活血，利湿消肿之功，临床疗效显著。

【关键词】深静脉血栓消栓饮临床经验王勇

·薪火传承·

王勇教授治疗创伤性深静脉血栓的学术经验*

简功辉1李冬春2△黄永松2陈俊龙1指导王勇2

（1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南长沙410005）

中图分类号：R249.8 文献标志码：A 文章编号：1004-745X（2017）05-0809-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.017

【关键词】深静脉血栓消栓饮临床经验王勇

王勇，主任医师，教授，硕士生导师，卫生部第3批名老中医继承人。主持及参与多项国家级、省级科研课题。致力于骨伤科疾病、人工关节置换及术后并发症的防治30余年，擅长运用中医药防治与调护各类骨伤科疾病及其并发症，尤其对于创伤性深静脉血栓（TDVT）的防治，认为气虚血瘀为TDVT的病机根本，并形成了以益气活血化瘀为治则的核心学术思想，在此基础上，根据益气活血化瘀法总结而成的经验方消栓饮不仅在临床实践中常能取得良好疗效，同时紧跟循证医学的脚步。大量科研实验证明消栓饮改善血液流变学、抗凝、促纤溶的作用与治疗TDVT紧密相连。笔者在跟师学习过程中，获益良多，现将王老师治疗TDVT的学术思想及临床经验做初步总结。

深静脉血栓形成（DVT）是多因素造成的血液回流障碍而导致的慢性深静脉功能不全疾病，在后天性致病因素中，以骨折、手术等创伤性因素为主［1］，因而称作TDVT，尤其多见于以老年髋、膝关节置换为代表的骨科大手术后。临床发生时常出现患肢肿胀、疼痛，甚至青紫，一旦出现肺栓塞，致死率高。虽然在规范性防治措施的指导下深静脉血栓的发生及肺栓塞致死率较以往稍有下降，但因其危害性大，病程迁延难愈，故其临床防治仍是一个亟待解决的问题。DVT已经成为骨科大手术术后严重影响患者生活质量甚至发生死亡的重要并发症之一。目前抗凝治疗仍是骨科术后防治深静脉血栓的首选方案，虽然抗凝药物更新换代，其疗效及安全性有了进一步提升，但其加大临床出血的风险性仍然不能忽视，因此防治深静脉血栓如何在收益与风险上达到最大的平衡，仍然需要尽早达到临床上共识。与此同时，中医药正以其防治深静脉血栓具有疗效确切、副作用小的优势逐渐受到关注［2］。

1 病因病机

下肢深静脉血栓属于中医学的“脉痹”“肿胀”“血瘀证”“瘀血流注”等范畴。国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》将该病明确命名为“股肿”，认为其病机特点以血瘀为主，正如《素问·阴阳应象大论篇》“血实宜决之”、《血证论》“凡血证，总以祛瘀为要”、《黄帝内经》“疏其血气，令其条达”、孙思邀的《备急千金药方》有“气血疲滞则痛，脉道阻塞则肿”等等。总结历代医家对股肿认识，其发病原因不外乎3条：1）跌扑、外伤，导致骨断筋伤，血溢脉外，散而为瘀，痹阻脉络；2）妊娠、分娩、久行、久卧；血亏气弱，推动无力，血液滞留脉中，瘀阻脉络；3）饮食不节，体内蕴生湿热，与血气相博，瘀热痹阻。当代中医学者对深静脉血栓的病机分析总结为“虚”“瘀”“湿”“热”［3］。对其治疗仍以辨证论治为本，但目前尚无统一的辨证依据可循，不同的医家其辨证分型施治不同。陈光等将本病分为4个证型，即湿热下注证、寒湿瘀阻证、脾虚湿阻证及气虚血瘀证［4］。李建鹏等将本病分为3型，即湿热下注证、血瘀湿重证及脾肾阳虚证［5］。同时有学者根据DVT的发生、发展动态变化过程，分期辨证论治，如秦有［6］等总结出下肢DVT的中医证型及演变规律为：在治疗过程中，治疗早期多见为实证，以气滞血瘀型、脉络湿热型、脉络湿瘀型为主；治疗后期则多见为虚证，以气虚血瘀型、脾虚湿阻型为主，且各证型分布均匀。但总的来说，其离不开血瘀，大量的临床实践及部分动物实验研究也已经证明了活血法治疗深静脉血栓的主导性。

2 王勇教授对TDVT的认识

王勇教授认为历代医家对深静脉血栓病机认识虽各有差异，但其病机根本均离不开“瘀”，并认为瘀字贯穿病程始终，故万变不离“化瘀”之本，但“化瘀”必须追本溯源，“因虚致瘀”“因血致瘀”“因湿致瘀”等，其本不同，治法各异。目前的文献研究及临床报道中对TDVT形成的病机鲜有系统性总结，大体上治法仍一味追求活血化瘀之法，但王教授根据TDVT病因的独特性，提出外伤、手术后患者“多虚、多瘀”的特点，总结其发病机理必离不开“虚”“瘀”二字，故单纯化瘀难以取得满意疗效。王教授临床重视气血理论，诊病查体常先辨气血虚实。气为血之帅，元气盛，其统摄推动有力，血脉循行滑利。若气虚鼓动乏力，血液必艰涩滞留，停于脉中沉积化瘀，正所谓“审气血之荣枯，辨经络之通滞”，瘀血形成总归于气虚推动乏力。本病因外伤骨折、手术过程伤精耗气，正气亏虚，气血两伤，气虚血液推动乏力，瘀血聚于脉内，流注下肢，痹阻脉络，气血运行不畅，不通则痛；气虚不能摄血，营血不行脉内，散于脉外，复加暴力骨断筋伤，脉络受损，血溢脉外，发为肿胀。应王清任《医林改错》之言“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停而留瘀”，故“气虚”当属血瘀之本。此外，王教授认为瘀血日久必加重气虚之本，“气为血之帅，血为气之母”，气的化生以营血为物质基础，供给营养载气疏布，然创伤、手术血溢脉外，血亏气散，瘀血不去，新血不生，气无载体不能布达周身，滞留脉中阻碍气机，加重血脉瘀阻；瘀久不去，新血不足，气之化生乏源虚损更甚，正如唐宗海所言“血之运，气运之，即癖血之行，亦气之行”，瘀去则新生，气旺血自行。脾胃为后天之本，化生水谷以强元气之本；术前术后忧思，久虑伤脾，术后饮食不慎，纳食不香，加之久卧耗气，皆使脾气受损，水谷精微摄纳不足，气之化生乏源，更致元气亏耗，无力为之裹束，统摄失职，血失气束，溢于脉外，留而成瘀。“诸湿肿满，皆属于脾”，脾气受损，健运失司，津液代谢失调，积聚局部易发为肿胀。因而王勇教授认为TDVT形成病机上以“气虚血瘀”为发病根本，同时在发病过程中又易耗伤脾胃，衍生湿邪，既为病理产物，又为致病因素，疾病全程“因虚致瘀”，以虚为本，“瘀、湿”为标，虚实夹杂合而为病。

3 论治特色

王教授认为目前临床治疗TDVT大都单纯采用活血法，其效甚微。患者其本已虚，虽血瘀在表，必兼顾益气补虚之法，单用消法势必加重机体损耗，元气亏损，推动乏力，气机不畅，血络瘀阻更甚。张景岳治疗血虚瘀滞者提出“血有虚而滞者，宜补之活之”。针对TDVT“气虚血瘀”的特殊病机，王教授通过其临床总结形成了以“益气活血化瘀”为治则核心的学术思想，消补兼施，扶正补虚，使元气旺盛，营血充盈，血行瘀自祛，并能鼓舞活血药力，化瘀不伤正；瘀血存内，必循活血化瘀之宗，使瘀血祛，新血生，正气复，达补而不滞，消而不散之功；同时全程不忘健运脾胃，利湿消肿，后期固本培元，脾气旺盛，正气得复，运化有调，津液布散有道，血液循行通畅，消散瘀血，正所谓“周身之气，通而不滞，活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”。

3.1 消栓饮组方意义及药理研究消栓饮是导师王勇教授通过多年来的临床总结得出防治TDVT的经验方，取其名具有益气活血、消栓通脉之效，临床效果显著。消栓饮全方共13味药，组方为黄芪50 g，白芍30 g，桂枝6 g，归尾10 g，川牛膝15 g，丹参30 g，大腹皮15 g，陈皮10 g，枳壳10 g，泽泻10 g，茯苓10 g，猪苓10 g，甘草6 g。消栓饮中重用黄芪为君药，甘温益气，以通血脉，健脾固表生肌，气盛血自行，祛瘀不伤正；桂枝温经通脉，除血痹，与黄芪配伍，益气温阳，营卫气血和利，脉络充盛，自无瘀阻也。白芍入营理血通顺血脉，与桂枝合用，增强和营通脉之功，两药为臣；辅以丹参活血散瘀，入血分，祛瘀生新，调经顺脉。归尾为补血活血之品，有祛瘀不伤血之妙；牛膝微苦性平，宣散降逆，下血通脉，并引诸药下行；大腹皮味辛行散，能宽中除满，行气导滞，下气利水；陈皮理气和胃，醒脾化湿；枳壳行气除胀，茯苓健脾利湿，与桂枝同用，又有温阳化气散水气之功，猪苓、泽泻利水渗湿，增强消肿作用；甘草调和诸药。全方合用使补而不滞，行而不伤，共奏益气活血，化瘀通络，利湿消肿之功。

现代药理研究表明，黄芪具有改善血液高凝状态、抗血栓、促进血管内膜修复的作用外，还可以增强组织对于缺血缺氧状态的耐受能力［7］。白芍所含芍药苷有较好的解痉作用，能扩张血管，并有增加营养性血流量的作用［8］。桂枝含挥发油，能舒张平滑肌［9］。丹参含有丹参酮，能扩张外周血管，改善微循环；并有抗凝，促进纤溶，抑制血小板聚集，抑制血栓形成的作用［10］。当归尾含有挥发油及水溶性成分阿魏酸等，有抗血小板聚集和抗血栓作用，改善外周循环［11］。枳壳能增加血流量，有抑制血栓形成的作用。大腹皮含槟榔碱，能促进纤维蛋白溶解［12］。猪苓、泽泻有很强的利尿作用，能促进组织代谢物的排泄［13-14］。除此之外，前期的大量动物及临床试验［15-17］中，消栓饮已被证明具有改善血液流变学、抗凝、促纤溶及改善血液高凝等作用，与深静脉血栓形成的现代医学病机及治疗理念关系密切。

3.2 随症加减若创伤、手术后深静脉血栓形成急性期，患者肢体局部脉络瘀阻引起肿胀、剧痛难以忍受，伴有舌暗有点刺，脉弦涩，考虑血瘀痹阻较重，可考虑适当加强活血散瘀之功，比如延胡索、三棱、莪术，亦或虫类药物，但需顾护胃气，以免活血之力太过引起胃肠道不适。部分患者可伴有夜间低热，血为阴分，瘀久化热，故夜间低热，治疗上可加用玄参、生地黄、秦艽、地骨皮等清热之品。当患肢疼痛缓解，肿胀渐消，伴舌淡或淡胖，苔薄白，脉沉细，当在气虚血瘀基础上考虑伴有脾虚湿困之证，可考虑在消栓饮基础上适当减去活血之品，加大健脾祛湿之力，例如党参、白术、薏苡仁、木瓜、丝瓜络等，如病程长，迁延难愈，当警惕水湿聚而为痰，可取昆布、海藻化痰软坚散结之功。

4 典型病例

患某，女性，64岁，2016年5月27日初诊。5 d前因股骨颈骨折行左侧人工全髋关节置换术，术后常规抗凝治疗并卧床休息。1 d前突发左下肢广泛性肿胀，疼痛，进行性加重，皮色光亮，倦怠乏力，少气懒言，无畏寒发热，精神欠佳，术后一直饮食较差，寐欠安，二便调，余一般情况可。舌淡暗红，有瘀斑，苔稍黄腻，脉沉细涩。专科检查：左下肢广泛性肿胀，皮色光亮，皮温稍高，浅静脉扩张，左大腿广泛压痛，腓肠肌无压痛，胫前轻度凹陷性水肿，Homans sign（-），左大腿较右侧肿胀约3 cm，左侧足背动脉及胫后动脉搏动与右侧相同，肢端血运感觉正常。辅助检查：双下肢血管彩超提示左侧股静脉血栓形成。D-二聚体：12.28 μg/L。中医诊断：股肿，气虚血瘀证。西医诊断：急性左下肢深静脉血栓形成。治法：益气活血，化瘀止痛，佐以利水消肿，方选消栓饮加减：黄芪50 g，白芍30 g，桂枝10 g，归尾12 g，川牛膝15 g，丹参30 g，大腹皮15 g，陈皮10 g，枳壳10 g，泽泻10 g，茯苓10 g，猪苓10 g，延胡索15 g，三棱10 g，莪术10 g，玄参10 g，甘草6 g。14剂，煎服，每日1剂，早晚分服，酌情配合低分子肝素钠抗凝治疗。半月后，患肢肿痛减轻，皮色稍亮，皮温正常，舌淡暗，苔薄白，脉沉细，予消栓饮加减：黄芪50 g，白芍30 g，桂枝6 g，归尾10 g，川牛膝15 g，丹参30 g，大腹皮15 g，陈皮10 g，枳壳10 g，泽泻10 g，茯苓10 g，猪苓10 g，党参12 g，白术12 g，木瓜10 g，甘草6 g。服10剂后，患肢肿胀基本消退，疼痛不显，患肢较健侧肿胀小于0.5 cm，下肢血管彩超提示：左侧股静脉血栓再通（80%），血流充盈信号尚可，充盈速度稍弱。出院后按原方继服7剂巩固疗效，定期复诊。

按语：患者因手术致气血双损，精亏神疲，复因术后纳食欠佳，水谷精微乏源无以化生成气，久卧伤气，综合出现术后气虚较甚，正气亏损，气虚推动乏力，血液痹阻脉络，气滞血瘀，气滞发为痛，血瘀发为肿；气行则水行，气弱则津液运行失常，流注下肢，聚而为肿，故病机特点为气虚血瘀，脉络痹阻，故治疗运用消栓饮益气活血化瘀，祛湿消肿，除痹通脉，又因患者脉络痹阻较重，疼痛难忍，故加用三棱、莪术破血逐淤，以增活血止痛之功。服药14剂，患者症状减轻，因久病伤及脾气，血瘀随缓，但脾气亏虚失于健运，津液输散失职，故在原方基础上删去三棱、莪术破血药，加用党参、白术补益脾气，木瓜祛湿除痹通络，正所谓正气存内，邪不可干，正气充盈，祛邪外出。全方诸药合用，扶正祛邪，标本兼顾，共奏益气活血、利湿消肿、消栓通脉之功，正所谓“气盛血自行，瘀散肿自消”。

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